礦總院 牙周病診療要點

1、礦總院 牙周病診療要點（一）牙周病史詳細詢問牙周疾病的主要癥狀及發(fā)生時間，可能的誘因、發(fā)展過程，以往治療經(jīng)過及療效?？谇恍l(wèi)生習慣，如刷牙方法及其它口腔衛(wèi)生措施。一、采集病史1主訴記錄主要癥狀、發(fā)生的部位及持續(xù)的時間。牙周病患者常見主訴有刷牙或進食時出血、口臭、牙齦退縮、牙齦腫痛、牙齒松動、牙齒移位、咀嚼無力及疼痛等。2現(xiàn)病史現(xiàn)病史應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)起病情況：發(fā)病的時間、可能的誘因、發(fā)病的急緩等。(2)主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位，程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性的、持續(xù)的時間及緩解的方法，病情的進展速度。(3)伴發(fā)癥狀：中晚期牙周炎患者常常有伴發(fā)病變，如牙周膿腫、牙體牙髓疾患等，此時需要進行

2、鑒別診斷。(4)治療經(jīng)過及反應(yīng)：詢問是否曾進行過確診及牙周治療，如何治療的，用過何種藥物，效果如何等。3家族史家族中父母及兄弟姐妹的牙周病史情況。尤其對發(fā)生于青春期前后的牙周炎、侵襲性牙周炎、牙齦纖維瘤病、DOWN綜合征等患者要著重詢問家族史。4衛(wèi)生習慣每天刷牙的次數(shù)，刷牙方法，是否用牙線，牙簽、間隙刷、含漱液，藥物沖洗等方法，是否定期潔治及進行全面的口腔檢查等。 （二）口腔病史 應(yīng)了解除牙周組織以外的口腔其它疾病的歷史，如口腔粘膜病，牙體牙髓病等，是否做過治療，治療的時間及原因。拔牙史及對局部麻醉藥的反應(yīng)、拔牙的原因(如齲齒、松動、外傷等)；有無開口疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)彈響、開口困難等問題；食物

3、嵌塞的部位；有無偏側(cè)咀嚼、夜磨牙、緊咬牙、吐舌，口呼吸等不良習慣；正畸治療史及修復(fù)治療史。（三） 全身病史牙周病常常和全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系密切，應(yīng)詳細詢問全身病史。特別應(yīng)注意詢問以下與牙周疾病有關(guān)的全身疾?。?出血性疾?。菏侵敢宰园l(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病。（1）是否有拔牙、切割傷或碰傷后出血不止史，多長時間。（2）是否曾確診為某種血液病，如血小板減少性紫癜、血友病、急性白血病、再生障礙性貧血。（3）是否長期服用抗凝血藥，如阿斯匹林（4）是否患有凝血機能障礙有關(guān)的疾病，如肝硬化、脾功能亢進等。對可疑有血液疾病的患者，應(yīng)做血細胞分析，血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血塊收縮時間等相

4、關(guān)檢查。2內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?）是否有糖尿病及相關(guān)的癥狀（有不少患者的糖尿病未被診斷），何時確診，怎樣治療的，是否用胰島素等。（2）婦女應(yīng)詢問月經(jīng)史，是否為孕期，是否長期服用避孕藥。 懷疑有糖尿?。ǘ嗄颉⒍囡?、多食） 咨詢內(nèi)科醫(yī)生檢查血糖 確定的糖尿病病人 糖化血紅蛋白水平8 常規(guī)治療 糖化血紅蛋白水平8 先控制血糖 3心腦血管疾病（1）是否已確診為心血管疾病，如心絞痛、心梗、充盈性心衰、心臟起博器等。心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛只應(yīng)急處理穩(wěn)定性心絞痛不做復(fù)雜的治療壓力性心絞痛必須確保麻藥效果建議患者隨身攜帶硝酸甘油（注意有效期），急診藥品常備，治療前預(yù)防性吃一粒。治療椅上心絞痛發(fā)作：馬上吃硝酸甘油12

5、粒，患者平臥，解開衣扣若23分鐘緩解 若23分鐘不緩解 再吃一粒3粒后不緩解 送醫(yī)院心梗病人：6個月內(nèi)不能治療充盈性心衰：未接受過治療的 不治療，易猝死己治療過的咨詢內(nèi)科后 考慮是否治療如果治療牙椅位不能仰臥，必須吸氧，并加良好的局部麻醉。心臟起博器：單級的 不能超聲、電刀治療雙級的 不受影響腦血管意外腦血栓腦出血中風以后6個月內(nèi)禁止牙周治療中風以后6個月后良好的鎮(zhèn)痛下行牙周治療內(nèi)科治療高血壓：服用鈣通道阻滯劑降壓藥（如硝苯地平），可能促使牙齦增生。 140159 9099 160179 100109 180 110 一級二級三級問題不大,可以治療慎重!選擇性治療先行內(nèi)科治療高血壓患者選擇下午

6、治療比較好，因為上午10點時血壓最高4傳染性疾病（1）是否曾患肝炎，目前的肝功能及乙肝和丙肝的抗體、抗原檢查情況。（2）是否曾患結(jié)核病，患病部位。（3）是否有HIV感染的易感因素。某些傳染性疾病有可能在牙周組織有表現(xiàn)。另外，為防止傳染性疾病的擴散，對此類患者進行操作和器械消毒有特殊要求。 5過敏史及嗜好（1）是否已查出對某種食物或藥物過敏，尤其是局部麻醉藥及抗生素類藥物。（2）吸煙史及吸煙量，飲酒量。6服用藥物史服藥的種類，劑量及服藥持續(xù)的時間。能以引起牙齦肥大的藥物主要有：降壓藥硝苯地平（心痛定），抗癲癇藥苯妥英納（大侖?。?。二、牙周檢查牙周檢查主要包括:（1）口腔衛(wèi)生狀況菌斑 牙石口臭程度

7、 （2）牙齦的色，形、質(zhì) （3）牙周探診 探診深度（PD） 附著水平（AL） 探診后出血（BOP）齦下牙石 根分叉病變的探查（4）其它臨床檢查 ：附著齦、齦緣位置、牙齒動度 、食物嵌塞、牙齒磨損、 X線檢查 。 診探方法和注意點（）用改良握筆式握持探針（）要有穩(wěn)定的支點，以口內(nèi)相鄰牙的牙合面或近切緣處的唇面作手指支點，也可采用口外支點（）探針力量要輕，約為20一25g（）探人時探針應(yīng)與牙體長軸平行，探針應(yīng)緊貼牙面，避免進人軟組織，避開牙石達袋底，直到在齦溝底感到輕微的阻力。（）以提插方式移動探針，探查每個牙的各個牙面的齦溝或牙周袋情況，以了解牙周袋的位置、范圍、深度及形狀。（）探查牙齒鄰面牙周

8、袋時、探針要緊貼牙鄰面接觸點探入，并將探針向齦谷方向稍傾斜，以探測鄰面牙周袋的最深處。（）探診應(yīng)有順序：如從頰側(cè)到腭側(cè)，首先從最后一個牙的頰側(cè)開始，如右上頜第二磨牙的遠中頰、頰面及近中頰位點，再到右上頜第一磨牙的遠中頰、依次移動直到左上頜第三磨牙的遠中頰點，再從此牙的遠中腭點到右上第二磨牙的遠中腭點，再以同樣過程測下頜牙。（）影響探診結(jié)果準確性的因素有：探診力量(應(yīng)控制在25g)、探入角度、探針的粗細及形狀、探針刻度的精確性、牙石的阻擋。術(shù)前交代診斷結(jié)果病因治療方法治療時間、復(fù)診次數(shù)治療費用治療效果治療中副反應(yīng)牙周炎的治療程序基礎(chǔ)治療:消除病因的治療 4-6 周進行治療后評價牙周手術(shù)治療：基礎(chǔ)

9、治療后1-3個月修復(fù)性治療：牙周手術(shù)后2-3個月維護期治療：復(fù)查復(fù)治注重長期療效而不只看短期療效基礎(chǔ)治療的內(nèi)容口腔衛(wèi)生宣教拔除無保留價值的患牙去除菌斑，牙石等病原刺激因素 齦上潔治 齦下潔治 根面平整抗菌治療咬合調(diào)整治療齲齒 牙髓病變及不良修復(fù)體等菌斑控制的方法刷牙鄰面清潔-牙線 -牙簽 -牙間隙刷藥物控制特殊人群控制菌斑控制的記錄和信息反饋被檢牙的總數(shù) 4牙面數(shù)有菌斑的牙面數(shù)牙面數(shù) 100菌斑百分率菌斑面積：20%,理想 菌斑面積：90：易損傷牙齦支點的選擇刮治動作： 短促、有力 腕-前臂-支點-手-刮治器：高效、持久 手指彎曲：用于線角、根分叉、窄根牙、 頰舌面，精確控制動作的長度和方向動

10、作方向：垂直、斜向、水平第二階段 牙周手術(shù)治療目的：消除病因、停止炎癥過程矯正牙周病造成的組織破壞或病損保持長期療效、防止復(fù)發(fā)促進牙周組織新附著手術(shù)治療時機基礎(chǔ)治療后1-3個月 牙石和菌斑已除盡 軟組織堅韌，出血減少 口腔衛(wèi)生狀況良好 牙周袋仍5mm，探診出血或溢膿 牙槽骨外形不規(guī)則，需手術(shù)修整骨外形或植骨 根分叉病變需行根向復(fù)位術(shù)、截根術(shù)、半切除 術(shù)、分根術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等常用牙周手術(shù)牙齦切除術(shù) 切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)。適應(yīng)癥： 牙齦組織因炎癥增生肥大，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消除, 智齒冠周炎盲袋形成，齦片影響牙齒萌出。牙齦切除術(shù)非適應(yīng)癥： 牙齦炎癥未消除 前牙術(shù)后牙根外

11、露過多 附著齦過窄 牙周袋超過MGJ或骨下袋手術(shù)方法要點： 標記牙周袋底（牙周探針測量或牙 周袋記號鑷） 切口位置在標記線根方2mm 術(shù)后牙齦外形應(yīng)接近生理外形 術(shù)后愈合 記號鑷標記 斧形刀切除 電刀雕形牙周組織引導(dǎo)再生術(shù)原理利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮和結(jié)締組織在根面生長，并在膜與根面之間保持一定的間隙，引導(dǎo)牙周膜細胞的生長分化，在根面建立新附著。 適應(yīng)癥骨下袋 根分叉病變 增寬牙槽骨嵴 種植體周圍骨缺損 骨裂膜性材料 不可吸收膜：聚四氟乙烯（e-PTFE）、醋酸纖維素膜 可吸收膜：膠原膜、Bio-Gide（豬的膠元加工合成）聚乳酸膜、乳酸-乙酸共聚膜 GTR膜應(yīng)具有的特征 生物相容性

12、，細胞親和性，組織結(jié)合性 膜能與根面保持一定間隙 具有臨床可操作性，韌性好 適當?shù)奈罩芷谛g(shù)前X光片：7mm的骨下袋缺損臨床顯示骨下袋將BIO-OSS移植入骨下袋并用BIO-GIDE覆蓋術(shù)后7個月，健康的軟組織。探診2-3mm。術(shù)后7個月，骨下缺損得以修復(fù)影響手術(shù)成功的因素 全身健康情況 吸煙 依從性 口腔衛(wèi)生習慣 骨缺損大小，骨缺損越窄，效果越好 膜的選擇及放置 術(shù)后護理牙周病的藥物治療基礎(chǔ)治療的輔助1.合理用藥2.用藥前或同時盡量清除菌斑，牙石 必要時聯(lián)合用藥3.盡量作細菌學檢查及藥效試驗4.盡量采用局部用藥抗菌藥物的全身應(yīng)用優(yōu)點：可作用于器械達不到的部位 可作用于牙周袋壁 可作用于其它部

13、位缺點：藥物濃度相對較低 易產(chǎn)生耐藥性 副作用：胃腸、全身過敏 菌群失調(diào)、真菌感染甲硝唑：咪唑類衍生物作用：殺滅專性厭氧菌牙齦卟啉菌中間普氏菌具核酸桿 菌螺旋桿菌消化鏈球菌對兼性厭氧菌無效 適應(yīng)癥:厭氧菌引起的牙周炎壞死性潰瘍牙齦炎HIV 相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制優(yōu)點：不易引起菌群失調(diào) 不易產(chǎn)生耐藥菌株 與大多數(shù)抗生素無配任禁忌 可與其它藥物如羥氨芐青霉素、螺旋霉素合用對由放線桿菌（微需氧）感染所致的侵襲性牙周病，常規(guī)治療反應(yīng)不佳病例有效注意事項：a 部分出現(xiàn)惡心、胃腸不適癥狀，偶有腹瀉、皮疹、口內(nèi)金屬異味等不良反應(yīng)b 長期應(yīng)用可出現(xiàn)一過性白細胞減少、周圍N病變c大劑量有致癌、致畸傾向d

14、血液病或腎功能不全者慎用e 抑制乙醇代謝用法：次 口服 3-4次/日 5-7天一個療程替硝唑：換代產(chǎn)品特點：療效高、療程短、副作用大用法：首日服2g，以后每次，2次/日，3天一個療程或首日每次1g，2次/日，以后每次，2次/日，副作用小奧硝唑:第三代,500 mg/次,2 次/ d,副作用小作用于細菌的DNA ,使其螺旋結(jié)構(gòu)斷裂或阻斷其轉(zhuǎn)錄復(fù)制而致其死亡, 達到抗菌目的四環(huán)素族藥物廣譜抗生素，對G+ 、 G- 、螺旋體均抑制常用：四環(huán)素 強力霉素（多西環(huán)素） 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）適應(yīng)癥：侵襲性牙周炎Aa 小劑量，長療程的強力霉素（抗膠原酶活性最強）治療牙周炎 強力霉素與潔治術(shù)，根面平整聯(lián)合

15、治療合并糖尿病的牙周炎注意事項:胃腸反應(yīng)、肝、腎功能損害 孕婦及6-7歲以前的兒童禁用用法: 四環(huán)素：250mg/次，4次/日，2周一療程 強力霉素：首日100mg2次，以后50mg/次，2次/ 日，一周 小劑量抗膠原使用：20mg/次 2次/日或1次/日，3 個月一療程 米諾環(huán)素：100mg /次 2次/日 連服1周局部藥物治療藥物治療的重要方面療效取決于藥物能否到達病變區(qū)域 濃度是否足夠高 作用時間是否足夠長含漱藥物:減少口腔內(nèi)細菌數(shù)量抑制齦上菌斑的堆積但停留時間短進入齦下1mm對牙周袋內(nèi)菌群無影響 1. 0. 12%-0.2%氯已定液（洗必泰） 2. 1H2O2 氧化劑 3. 西比氯烷（

16、銨） 4.三氯羥苯醚涂布藥物1. 碘伏：用于膿腫引流后牙周袋內(nèi)2. 碘甘油：潔治術(shù)后置于牙周袋內(nèi)3. 碘酚：腐蝕性強，現(xiàn)已少用沖洗用藥物具有一定機械清洗作用，療效短暫常用沖洗藥物 1. 3H2O2 清創(chuàng)、止血、滅菌、除臭 抑制牙周袋內(nèi)厭氧菌的生長 應(yīng)用：治療急性壞死潰瘍性齦炎 潔治術(shù)及根面平整術(shù)后 洗必泰: G+ G-菌,真菌殺 菌作用強 袋內(nèi)有膿血會 影響作用3. 聚維酮碘：碘與表面活性劑的結(jié)合物 G+ G-菌、病毒、真菌、 螺旋體均有殺 滅作用緩釋抗菌藥物活性藥物能緩慢，有控制地從制劑中釋放出來，直接作用于病變組織，使局部能較長時間維持有效藥物濃度。優(yōu)點： 牙周袋內(nèi)濃度高 作用時間延長 顯

17、著減少用藥劑量，避免或減少毒副作用 減少給藥頻率，復(fù)診次數(shù) 醫(yī)師給藥，依從性好缺點： 對侵入牙周袋內(nèi)壁中菌無效 舌背、頰、扁 多個患牙逐一放置，費時 可誘尋袋內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生適應(yīng)證： 齦下刮治后，仍有較深的牙周袋，并探診后出 血患牙 頑固性或復(fù)發(fā)性牙周炎急性牙周膿腫引流后 牙周瘺道 急性冠周炎不宜全身用藥的牙周炎患者常用制劑1. 2米諾環(huán)素: 派麗奧2.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠和甲硝唑藥棒-牙康3.黃甲棒緩釋劑：以黃連、薄荷、硼砂等 數(shù)味中藥與甲基纖維素制成對牙周病優(yōu)勢菌有明顯抑制效果并對動物的炎性水腫、炎性肉芽腫等都有顯著抑制作用4.其它: 四環(huán)素藥線、四環(huán)素纖維、氯已定薄片 強力霉素凝膠-國外常用四、牙周支持治療科學研究證明：對于大多數(shù)患者，牙周治療是能夠成功的。其中重要的成功因素之一就是有效的牙周維持治療過程。事實上，大多數(shù)臨床醫(yī)生認為無論牙周治療過程是什么，如果沒有牙周維持治療，牙周治療最終要失敗。急性進展性牙周炎初步治療后5年后，沒有隨診 由此可見牙周支持治療的重要性牙周支持治療的內(nèi)容牙周炎患者即使接受治療，仍然是牙周病的高危人群。 治療三個方面:病情評估 實行必要的治療 確定復(fù)查間隔期病情的評估全身健康狀況 糖尿病控制 用藥情況 戒煙與否牙周評估 菌斑指數(shù) 探診深度 附著水平 牙齦退縮程度 炎癥情況 與上次復(fù)查相比較菌斑顯示菌斑面積：20