肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血46例護(hù)理體會

1、肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血46例護(hù)理體會【摘要】 目的：探討如何提高肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理質(zhì)量，降低死亡率，提高搶救成功率。方法：在急救護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)等方面進(jìn)行科學(xué)護(hù)理。結(jié)果：促進(jìn)了疾病好轉(zhuǎn)、防止再次出血。結(jié)論：急救護(hù)理是關(guān)鍵，飲食護(hù)理不容忽視。 【關(guān)鍵詞】 肝硬化；食道胃底靜脈曲張破裂出血；護(hù)理肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病1。食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥和重要死亡原因，做好急救和護(hù)理，是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、防止再次出血的重要措施，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1 臨床資料 2004年1月至2008年6月我院共

2、收治肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血患者46例，男31例，女15例；年齡2586歲，平均年齡51歲。病程均有不同程度的嘔血、便血和休克癥狀，均經(jīng)胃鏡檢查或CT確診。46例患者經(jīng)給予靜脈輸注奧曲肽注射液、立止血、止血敏、止血芳酸、維生素K1、輸血或人血白蛋白及三腔二囊管止血等治療，31例出血停止，9例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，5例死亡，1例自動出院失訪。2 護(hù)理2.1 急救護(hù)理2.1.1 多功能心電監(jiān)護(hù)測BP、P、R、T并報告當(dāng)班醫(yī)生，休克患者給氧氣吸入，絕對臥床休息、保暖，禁用熱水擦浴，同時嚴(yán)格按重病護(hù)理，床上大小便。此類患者一般較緊張，休克前驅(qū)期患者伴煩躁，應(yīng)囑患者家屬陪伴。2.1.2 迅速補充有效血容

3、量迅速建立輸液通道，急性出血患者需建立2條以上靜脈通道，使用靜脈留置針穿刺置管輸液，按醫(yī)囑正確及時補充液體量及輸血，盡早輸入葡萄糖鹽水、右旋糖酐、林格氏液，同時補充血液，輸入濃縮紅細(xì)胞或全血以重建血液的運氧能力，維持有效的血容量，但應(yīng)防止輸液過快導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。按醫(yī)囑迅速給予垂體后葉素注射液2040單位加入500 mL葡萄糖或生理鹽水注射液靜滴815 滴/分，或予奧曲肽注射液0.30.4 mg加入生理鹽水注射液50 mL微泵靜脈注入6.5 mL/h，垂體后葉素為處理食道胃底靜脈曲張破裂出血的首選藥物，滴注期間應(yīng)監(jiān)測血壓，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?。在靜脈用藥同時按醫(yī)

4、囑給予去甲腎上腺素注射液8 mg加入冰凍生理鹽水100 mL分次口服，觀察止血效果，如有無繼續(xù)嘔血或黑便及血壓持續(xù)性下降，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。一般經(jīng)上述處理多能暫時控制出血，本組有9例患者經(jīng)內(nèi)科藥物止血治療癥狀無明顯改善轉(zhuǎn)外科治療。2.1.3 三腔二囊管的護(hù)理2食道胃底靜脈曲張破裂出血其特點為出血量較大，來勢迅猛，病情兇險，病死率高達(dá)40 %70 % 1。對于大出血不止的患者采用三腔二囊管進(jìn)行食道、胃底氣囊壓迫術(shù)，以壓迫破裂的曲張的靜脈控制出血。插入三腔二囊管后應(yīng)經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，如有出血及時處理，給予生理鹽水100 mL加入去甲腎上腺素注射液8 mg每次10 mL從胃管內(nèi)注入，每4 h

5、一次，至出血停止。2.1.4 病情觀察監(jiān)測生命體征變化，給予心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧3 L/min，觀察患者神志、面色的變化，及時記錄血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度、尿量的變化，記錄24 h出入量。同時觀察患者嘔血量、顏色、性狀，保持呼吸道的通暢；注意患者大便的次數(shù)、量、性狀，如果次數(shù)多、每次量多、色鮮紅，提示繼續(xù)出血。本組有9例患者血壓呈持續(xù)性下降，經(jīng)外科會診轉(zhuǎn)外科治療；有5例患者因失血量過多，合并多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡；有1例患者出血停止后，因經(jīng)濟(jì)困難自動出院。2.2 心理護(hù)理肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)病急病情危重，大部分病人可反復(fù)發(fā)作，患者較恐懼和緊張，甚至對治療喪失

6、信心。因此在護(hù)理上多與病人交談，觀察患者言行舉止及面部表情，了解其心理活動，關(guān)心體貼患者，取得信任和配合。尤其在大嘔血時，護(hù)士不能驚慌，要沉著冷靜，動作敏捷地給予相應(yīng)搶救。向患者解釋病情如何配合治療戰(zhàn)勝疾病，教會患者解除心理壓力的方法，坦然面對疾病，用積極的心態(tài)配合治療；并將出血的情況、所需治療、藥物的作用及不良反應(yīng)告知患者，告知患者用三腔二囊管的作用，提高患者對疾病的認(rèn)識程度，使患者順利渡過危險期，并在日后的飲食工作及休息等方面努力配合，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。2.3 飲食護(hù)理急性出血期的患者給予禁食、禁飲，出血停止后12 d給流質(zhì)飲食，禁忌刺激性食物，限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入，防止加重腹水和誘發(fā)肝昏迷

7、。肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血的原因很多，本組46例肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血患者中，12例無明顯誘因，占總病例26.1 %；34例有明顯誘因，占總病例73.9 %。飲食不當(dāng)引起出血11例，勞累引起出血6例，用藥不當(dāng)引起出血5例，其它誘因12例。飲食不當(dāng)往往是因為患者不夠重視與缺乏飲食方面的知識造成的。本組2例患者因長期酗酒誘發(fā)肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂大出血，引起失血性休克合并急性腎功能衰竭死亡。另有1例患者即將出院因進(jìn)食剛煮熟的熱粥100 g，4 h后嘔血600 mL，經(jīng)禁食輸血處理后5天好轉(zhuǎn)出院。因此，對患者的飲食護(hù)理不容忽視，是減少再次出血的重要環(huán)節(jié)。尤其對有出血史的

8、患者要反復(fù)強調(diào)，可以舉些因飲食不當(dāng)而出血的病例，使其充分認(rèn)識到注意飲食的重要性，并向患者傳授與疾病相關(guān)的飲食常識，指導(dǎo)患者飲食的選擇原則上采用營養(yǎng)豐富，易消化無刺激性的食物。出血停止后24 h可給予溫涼流質(zhì)飲食，如：米糊、藕粉、蒸蛋、牛奶，以后逐漸過渡到半流、軟食；忌刺激性飲料，如咖啡、濃茶；避免質(zhì)硬不易咬碎的食物，如油炸面食，質(zhì)硬瓜果，雞骨、魚骨；忌過熱、辛辣的調(diào)味品，忌煙酒。胃鏡檢查后，若進(jìn)食過早，咽部麻醉藥作用使吞咽困難，易引起嗆咳，因此至少禁食2 h，2 h后待病情穩(wěn)定，出血停止且無嘔吐時可給溫涼流質(zhì)飲食，宜少量多餐，不宜過飽，禁食刺激性食品，若病情嚴(yán)重需禁食2472 h3，并養(yǎng)成良好

9、的生活習(xí)慣，保持大小便通暢，防止再次出血。2.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致胃腸道積血，積血被細(xì)菌分解產(chǎn)生大量氨，可誘發(fā)或加重肝昏迷。故要觀察患者的神志、性格、行為有無改變，有無撲翼樣震顫，如果出現(xiàn)精神行為異常、理解力和近期記憶力減退，提示肝性腦病，應(yīng)及時配合醫(yī)生做好處理，定期監(jiān)測血氨，做好消化道的護(hù)理，消除腸道內(nèi)的積血，維護(hù)腸道正常環(huán)境。按醫(yī)囑服用33 %硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉或用弱酸溶液(生理鹽水500 mL加食醋100 mL)清潔灌腸；保持大便通暢，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，預(yù)防感染。定期檢測血常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣分析等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理；做好皮膚護(hù)

10、理和口腔護(hù)理，禁食期間每日口腔護(hù)理2次，防止皮膚和口腔感染；觀察有無腹痛、腹脹情況，防止腹膜炎。2.5 健康宣教及出院指導(dǎo)向患者宣傳本病的知識，取得家屬的配合；并告訴患者飲食不當(dāng)是導(dǎo)致再次出血的重要原因，要合理的飲食，避免乘車震動、情緒過度緊張，加強營養(yǎng)，避免勞累；教會患者識別出血前的一些征象以及應(yīng)對的措施；定期復(fù)查肝功能、肝膽B(tài)超。預(yù)防感冒，防止咳嗽增加腹壓誘發(fā)出血，保持大便通暢，防止便秘時用力排便誘發(fā)出血。指導(dǎo)患者出院帶藥要遵醫(yī)囑服用，以鞏固療效。適當(dāng)參加身體鍛煉，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累，保持樂觀情緒，學(xué)會自我心理調(diào)整，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙忌酒。注意合理飲食，少食多餐，勿暴

11、飲暴食，飲食宜溫軟易消化無刺激性，忌酸辣、過硬、過熱，粗糙食物，避免使用對胃粘膜刺激的藥物，如抗風(fēng)濕類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和英太青及激素等。本組有1例患者因患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，使用抗風(fēng)濕類藥物，內(nèi)服英太青，注射野木瓜針劑誘發(fā)肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂大出血引起休克合并急性腎功能衰竭死亡。囑患者出現(xiàn)上腹不適，嘔血或黑便應(yīng)及時就診。出院后一周內(nèi)我們采用電話回訪與患者溝通，了解患者康復(fù)情況。3 討論 肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血是內(nèi)科常見急癥，臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便伴周圍循環(huán)衰竭，常見誘因為飲食不當(dāng)，用藥不當(dāng)及勞累過度。護(hù)理上迅速建立靜脈通道及時輸液、輸血，可有效地擴(kuò)充血容量，保證重要臟器的血流灌注

12、，維持各臟器的正常功能，防止休克及臟器功能衰竭3。肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血起病急驟，患者對疾病的突然發(fā)作缺乏思想準(zhǔn)備，心理上處于應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)興奮，常出現(xiàn)緊張不安、焦慮、恐懼心理，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，尤其是見到大量嘔血或便血時更會驚恐萬分，應(yīng)做好心理護(hù)理，盡快清除一切血跡，關(guān)心和安慰患者，告訴患者不良的心理反應(yīng)可以促使病情加重，不利于止血，做好解釋工作，幫助患者消除緊張、焦慮、恐懼心理，使其有安全感，配合治療和護(hù)理；進(jìn)食過熱、過硬及刺激性食物，可加重胃腸蠕動，引起或加重食道胃底靜脈曲張破裂出血；使用解熱鎮(zhèn)痛藥，激素類藥物損害胃黏膜，易引起應(yīng)激性出血，做好飲食護(hù)理及出院指導(dǎo)能有效地預(yù)防肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生。4 小結(jié) 通過對46例肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理，體會到急救護(hù)理，飲食護(hù)理和心理護(hù)理及出院指導(dǎo)的重要性，提高了對肝硬化并