8帕金森病的診斷和治療16

1、帕金森病的診斷和治療神經(jīng)內(nèi)科1 他們除了偉大或杰出之外的最大共同處便是曾經(jīng)或此刻正在面對(duì)著共同的疾病。 鄧小平巴 金陳景潤(rùn)阿里保羅二世 佚名23患病率隨著人口老齡化，老年人越來(lái)越多，患病率將顯著增高一般人群中患病率約為150350/10萬(wàn)人帕金森病65歲以上患病率1%4帕金森病的神經(jīng)病理Parkinsons diseaseControl 黑質(zhì)細(xì)胞的丟失路易小體的形成A95運(yùn)動(dòng)癥狀(TRAP)靜止性震顫僵直運(yùn)動(dòng)減少或無(wú)(A)、慢(B)、幅度小姿勢(shì)反射的障礙臨 床 表 現(xiàn)6常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀：神經(jīng)精神癥狀（如認(rèn)知功能減退、抑郁、焦慮、情感淡漠）自主神經(jīng)功能障礙（如便秘、體位性低血壓、尿急、多汗等）睡

2、眠障礙（如日間睡眠過(guò)多、REM睡眠行為異常）感覺(jué)異常（如嗅覺(jué)功能減退、疼痛）胃腸道功能異常（如唾液分泌增多、惡心嘔吐）其他（如疲勞、復(fù)視）7帕金森病的診斷臨床癥狀診斷排除診斷缺少特異性Marker 8帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病9帕金森病綜合征：由于多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少所致的以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。10帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)病因明確藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（

3、腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動(dòng)脈硬化） 11帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征進(jìn)行性核上性麻痹多系統(tǒng)萎縮紋狀體黑質(zhì)變性Shy-Drager綜合征橄欖橋腦小腦萎縮皮層基底節(jié)變性彌散型路易小體病12帕金森病綜合征分類（3）遺傳變性病 (Hereditary degenerative diseases)常顯小腦性共濟(jì)失調(diào)（如Machado-Joseph ?。┘y狀體紅核變性（Hallervorden-Spatz disease)肝豆?fàn)詈俗冃酝ね㈩D病（Huntingtons disease)線粒體病 家族性帕金森?。‵amilial Parkins

4、ons disease)常顯家族性-Synuclein帕金森病常隱家族性Parkin帕金森病其它13減少誤診的措施診斷標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理影像學(xué)核醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)14可應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CAPIT）Calne診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Gelb診斷標(biāo)準(zhǔn)15CAPIT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人必須存在至少2個(gè)主征：靜止性震顫，運(yùn)動(dòng)遲緩，肌強(qiáng)直，姿勢(shì)障礙，但至少要包括前兩項(xiàng)中的一項(xiàng)。除外繼發(fā)性的原因病人必須沒(méi)有以下體征：明顯的核上性共視障礙，小腦征，核性構(gòu)音障礙，體位性低血壓，錐體系損害以及肌萎縮等左旋多巴試用有效 如果病人的癥狀和體征在初發(fā)

5、時(shí)或病程中有不對(duì)稱表現(xiàn)，那么帕金森病的診斷特異性可以提高到90%左右。16帕金森病的診斷分類可能是帕金森病基本是帕金森病肯定是帕金森病17臨床可能:TRA三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近(3 Yrs內(nèi))發(fā)生、靜止性或姿勢(shì)性臨床很可能: (2 or As)以上四癥狀和體征中的任何兩種,或TRA三癥狀中任何一種并且呈不對(duì)稱臨床肯定:(3 or 2+As)以上四癥狀和體征中的任何三種, 或以上任何兩種,并且任何一種呈不對(duì)稱帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) Calne et al 18早期僅有不對(duì)稱步態(tài)或一手笨拙,有助診斷臨床可能的PD:伴隨減少, 手指阻抗強(qiáng)直的肢體,無(wú)錐體束征,無(wú)力握反射很可能排除PD:

6、早期出現(xiàn)癡呆和植物神經(jīng)功能紊亂病程早期姿勢(shì)不穩(wěn),出現(xiàn)摔倒共濟(jì)失調(diào)和錐體束征一側(cè)扭轉(zhuǎn)痙攣,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征動(dòng)眼危象、核上性上下視和側(cè)視麻痹突然發(fā)病,病程有緩解, 階梯性進(jìn)展發(fā)病前抗精神病藥治療或暴露于藥物或毒物,腦炎史帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) Calne et al 19其他: 進(jìn)行性的病程對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好無(wú)多系統(tǒng)萎縮的表現(xiàn)無(wú)繼發(fā)性帕金森綜合征臨床診斷PD病理符合76%, 24%為其他原因parkinsonism不能確診時(shí):每隔數(shù)月后再查體直至確診帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) Calne et al 20左旋多巴試驗(yàn)對(duì)于臨床可能、很可能的患者可進(jìn)行左旋多巴治療試驗(yàn)急性左旋多巴試驗(yàn)：試驗(yàn)日晨起評(píng)定UPDRS評(píng)分，口服

7、美多巴250 mg,服藥后20分鐘開(kāi)始每20分鐘評(píng)分一次，連續(xù)評(píng)分到服藥后4小時(shí),評(píng)分改善（用藥前評(píng)分用藥后評(píng)分/用藥前評(píng)分）30為陽(yáng)性,70%為改善顯著慢性左旋多巴試驗(yàn)：從小劑量美多巴開(kāi)始，美多巴250 mg從1/4片 bid開(kāi)始服用，逐漸加量，每周1/4片逐漸增量。應(yīng)用UPDRS評(píng)分，評(píng)分改善（用藥前評(píng)分用藥后評(píng)分/用藥前評(píng)分）30為陽(yáng)性,70%為改善顯著21帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能神經(jīng)元減少 (50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在這些區(qū)域的3-4張病理切片，不重疊 沒(méi)有能產(chǎn)生其他帕金森病的病理證據(jù)22新技術(shù)在診斷中的應(yīng)用SPECT和PETDA受體顯像：不

8、能確定診斷，對(duì)于判斷病情和治療療效有一定價(jià)值DAT顯像其水平與少動(dòng)、肌強(qiáng)直、軀干癥狀相一致，但是與震顫無(wú)關(guān)有助于早期診斷代謝功能顯像18F-多巴攝取量反映紋狀體DA神經(jīng)末梢的濃度 有助于早期診斷23帕金森病的鑒別診斷24原發(fā)性震顫特征 家庭史 飲酒 求醫(yī)發(fā)病年齡震顫類型分布病程常陰性可疑早期中年靜止手、雙下肢進(jìn)行性陽(yáng)性占50%震顫明顯減輕晚期童年、中年、老年姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)引起的手、頭、聲音緩慢進(jìn)行性; 靜止相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期, 治療 Levodopa Propranolol 有效可減輕震顫無(wú)效有效帕金森病 原發(fā)性震顫 Goetz CG, et al.1995;1(4):4725繼發(fā)性帕金森病26血管病所致

9、的帕金森綜合征符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的血管病臨床證據(jù):高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確切的中風(fēng)史，廣泛的錐體系受累體征。突然發(fā)病、癥狀非進(jìn)行性或呈階梯性進(jìn)展,CT或 MRI發(fā)現(xiàn)梗塞灶于基底節(jié)區(qū)。步基寬，表情、語(yǔ)音正常，無(wú)伴隨減少27藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀出現(xiàn)前6個(gè)月內(nèi)有服用抗精神病藥（如吩噻嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪）的歷史第一次使用這些藥物前無(wú)帕金森綜合征的病史和體征28藥物抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯 硫蒽 苯甲酰胺酶 利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺， 暈海寧（茶苯海明）， 減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

10、 -甲基多巴 鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪、鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑 Ca離子拮抗劑胺碘酮 29癥狀的發(fā)生病程震顫類型抗膽堿能藥的反應(yīng)仃服可疑的藥物雙側(cè)、對(duì)稱急性、亞急性雙側(cè)、對(duì)稱姿勢(shì)或靜止性可能明顯數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解單側(cè)、不對(duì)稱隱襲、慢性單側(cè)、不對(duì)稱靜止性常輕至中度癥狀和體征緩慢進(jìn)展藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征 帕金森病30帕金森病疊加綜合征31PSP發(fā)病至死亡平均5.3年早期癥狀步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙（軀干強(qiáng)直、少動(dòng)）多在1年內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知和行為改變 假性球麻痹癥狀明顯構(gòu)音障礙、吞咽困難、情緒不穩(wěn)定核上性眼肌麻痹：下視麻痹少見(jiàn)四肢肌張力障礙L-dopa治療無(wú)療效或反應(yīng)差無(wú)直

11、立低血壓32CBD病理：皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性伴神經(jīng)元色素缺失臨床表現(xiàn)帕金森征運(yùn)動(dòng)異常：強(qiáng)直、少動(dòng)、姿勢(shì)反射障礙、肌張力障礙肢體失用/肢體忽略核上性眼肌麻痹晚期可見(jiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙PET示皮質(zhì)葡萄糖代謝率下降，以顳上回和頂葉下部為主33蒼白球-黑質(zhì)色素變性（HSS）常染色體隱性遺傳多于 20 歲前發(fā)病，在 30 歲左右死于并發(fā)癥臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現(xiàn)為精神智力衰退、肌強(qiáng)直、舞蹈 - 徐動(dòng)樣多動(dòng)等錐體外系功能障礙 MRI ：雙側(cè)蒼白球、殼核呈對(duì)稱性短 T 2 低信號(hào)，雙側(cè)蒼白球前內(nèi)側(cè)部 T 2 相對(duì)稱性低密度信號(hào)與高密度信號(hào)區(qū)共存，即“虎眼”征 全身和腦

12、脊液的鐵水平是正常的 34多系統(tǒng)變性紋狀體黑質(zhì)變性橄欖體腦橋小腦萎縮SDS共同的病理學(xué)特點(diǎn)少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵體35SND臨床表現(xiàn)與PD極其相似，易誤診進(jìn)展較快，平均病程3-8年主要癥狀強(qiáng)直、少動(dòng)和步態(tài)紊亂：多雙側(cè)起病震顫多輕或無(wú)明顯的小腦征較為常見(jiàn)自主神經(jīng)功能紊亂也可出現(xiàn)可合并錐體束征對(duì)多巴胺反應(yīng)差36SDS臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀多首先出現(xiàn)體位性低血壓：直立血壓20-40mmHg括約肌功能障礙性功能障礙 軀體神經(jīng)癥狀錐體外系癥狀錐體系癥狀抑郁、癡呆、呼吸困難37OPCA臨床表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)：多為首發(fā)癥狀，構(gòu)音障礙多常見(jiàn)，且見(jiàn)于疾病早期進(jìn)行性帕金森病綜合征：強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)減少多見(jiàn)，可見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)

13、，例如肌陣攣、痙攣性斜頸、舞蹈癥等癡呆、失語(yǔ)、失認(rèn)：多見(jiàn)于晚期核上性或核性眼肌麻痹SPECT：額葉、基底節(jié)及小腦流量降低38帕金森疊加綜合征震顫僵直運(yùn)動(dòng)慢而減少姿勢(shì)平衡障礙錐體束征小腦征植物N功能不良癡呆軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對(duì)L-Dopa反應(yīng)+00+00good+0+00PoorPD OPCA SDS PSP SND +0+ +00Absent+Poor+00Poor0=不發(fā)生, +=少見(jiàn), +=常見(jiàn), +=很常見(jiàn)Goetz CG, et al. 199539其他40路易體癡呆臨床表現(xiàn)：病程波動(dòng)視幻覺(jué)錐體外系癥狀：可以是某些患者的起始表現(xiàn)安定的 超敏性對(duì)左旋多巴也有效，故與 PD 很難

14、區(qū)分靜止性震顫和癥狀的左右不對(duì)稱性較少見(jiàn)若錐體外系癥狀發(fā)生后 1 年內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為 DLB 。 41多巴反應(yīng)性肌張力障礙多于嬰兒至 12 歲間起病，平均 6 歲首發(fā)癥狀多始自足部的肌張力障礙，少數(shù)首發(fā)震顫臨床表現(xiàn)肌張力障礙合并運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢(shì)性反射障礙、腱反射增高，嚴(yán)重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。明顯的癥狀波動(dòng)性，晨輕暮重，隨年齡增大變得不明顯發(fā)病后 20 年內(nèi)病情進(jìn)展明顯，之后相對(duì)穩(wěn)定震顫頻率多為 8-10 Hz 小劑量多巴類制劑對(duì)其有顯著療效 42疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 帕金森病聯(lián)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （UPDRS ） Hoehn-Yahr 疾病分期評(píng)分 43HoehnYahr分期 0期：

15、無(wú)癥狀1期：?jiǎn)蝹?cè)疾病1.5期：?jiǎn)蝹?cè)癥狀同時(shí)合并有軀干受累2期：雙側(cè)癥狀，但是沒(méi)有平衡障礙2.5期：輕度雙側(cè)癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3期：輕至中度雙側(cè)疾病，有某種姿勢(shì)不穩(wěn)，但能夠獨(dú)立生活4期：嚴(yán)重致殘，但仍然能夠獨(dú)立行走或站立5期：沒(méi)有幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床44PD的治療分層治療對(duì)癥治療藥物治療非藥物治療 神經(jīng)保護(hù)治療盡量延緩疾病進(jìn)程神經(jīng)修復(fù)治療修復(fù)壞死細(xì)胞神經(jīng)干細(xì)胞治療45PD早期的治療 非藥物治療 健康教育、功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)治療神經(jīng)保護(hù)治療初發(fā)癥狀的對(duì)癥治療46可能的神經(jīng)保護(hù)劑多巴胺受體激動(dòng)劑谷酰胺釋放抑制劑：利魯唑（riluzole）谷酰胺拮抗劑：立馬醋胺（remacemide）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因

16、子輔酶Q10抗氧化劑單胺氧化酶B型抑制劑兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑47神經(jīng)保護(hù)可能機(jī)制抗氧化應(yīng)激作用興奮性氨基酸抑制劑鈣通道阻斷劑線粒體生物能激動(dòng)劑營(yíng)養(yǎng)作用抗凋亡抗蛋白積聚制劑48PD的藥物治療個(gè)體化治療選擇藥物的依據(jù)年齡、疾病類型、是否存在并發(fā)癥、患者的其他合并疾病、經(jīng)濟(jì)情況、依從性長(zhǎng)期治療49藥物治療原則(1)最小劑量，最佳效果早期如不影響日常活動(dòng)，則暫延緩藥物治療。早期一般以一種抗帕金森病藥治療為宜，對(duì)于晚期或重癥病例也可以二種及多種藥物并用。但高齡患者可首選高效抗帕金森病藥物。50藥物治療原則(2)及時(shí)根據(jù)患者癥狀調(diào)整藥物：長(zhǎng)期服藥如果出現(xiàn)劑末現(xiàn)象或癥狀波動(dòng)現(xiàn)象，要及時(shí)調(diào)整口服藥的種類

17、、劑量、次數(shù)。逐漸加量、逐漸減量：長(zhǎng)期服藥，除發(fā)生心肌梗死或出現(xiàn)精神錯(cuò)亂等嚴(yán)重并發(fā)癥等必須立即停藥外，出現(xiàn)其他副作用時(shí)應(yīng)逐漸減量51常用藥物分類1.抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）2.多巴胺替代療法的藥物：（1）美多巴（Madopar,芐絲肼）是左旋多巴與芐絲肼混合的制型。（2）息寧片（Sinemet）是左旋多巴與卡比多巴的混合劑。（3）水溶型美多巴(彌散型)52常用藥物分類3.多巴胺受體激動(dòng)劑：（1）多巴胺D2受體激動(dòng)劑：溴隱亭（2）多巴胺D1、D2雙受體激動(dòng)劑：（Pergolide 培高利特）。（3）多巴胺D2.D3受體激動(dòng)劑：羅匹尼羅、吡貝地爾（Piribedil 泰舒達(dá)）。（4）多巴胺D2

18、、D3、D4受體激動(dòng)劑：普拉克索（Pramipexole）53常用藥物分類4.促進(jìn)多巴胺釋放劑：金剛烷胺、美金剛胺。5.抑制多巴胺分解代謝藥物：（1）單胺氧化酶（MAO）抑制劑：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegiline 司來(lái)吉蘭）（2）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：托卡朋（Tolcapone，Tasmar 答是美）和恩他卡朋(Entacapone)。54治療藥物作用機(jī)制L多巴多巴胺二羥苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT苯丙氨酸H55治療藥物作用機(jī)制1.抗膽堿能藥物：抑制紋狀體內(nèi)Ach系統(tǒng)的興奮功能，使多巴胺與Ach趨于相對(duì)平衡。對(duì)緩解震顫效果較好

19、2.提高腦內(nèi)DA功能的藥物：（1）DA替代藥物：（2）促進(jìn)突觸體中的DA釋放（3）DA受體激動(dòng)劑。 (4)腦內(nèi)DA主要代謝酶為單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）。56抗膽堿能藥物早期PD，以震顫為主、年齡在65歲以下。對(duì)震顫效果較好。注意事項(xiàng)：前列腺肥大及青光眼者禁用。70歲以上老年人最好不用。主要副作用為口干、視物模糊、便秘、排尿困難。常用藥物: 安坦(苯海索)57金剛烷胺增加突觸前DA合成和釋放，減少DA的再攝取，還有抗膽堿作用和拮抗NMDA受體作用。常用量為0.050.1g，3/d。注意事項(xiàng):有癲癇病史、心力衰竭、腎功能不全者禁用，高齡患者應(yīng)適當(dāng)減少劑量。副作用為頭

20、暈、失眠、抑郁、小腿及踝部浮腫、下肢網(wǎng)狀青斑。療效一般僅可維持612個(gè)月。58美金剛胺(Memantine)為金剛烷胺的衍生物,具有促進(jìn)DA釋放、直接和間接地興奮DA受體，非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗作用?？诜蚰c道外給藥，第一周，10mg/d,以后每周增加10mg/d。維持量:10mg 3/d。59左旋多巴類制劑下列情況首選左旋多巴：1、年齡大于70歲2、如有認(rèn)知障礙者3、有高血壓等并發(fā)癥不宜用受體激動(dòng)劑4、病情嚴(yán)重時(shí)60左旋多巴類制劑1.左旋多巴對(duì)運(yùn)動(dòng)減少和強(qiáng)直的療效最佳，但對(duì)震顫效果不肯定。2. 復(fù)方左旋多巴制劑:美多巴250：左旋多巴200mg+芐絲肼50mg美多巴控釋片(HBS)彌散型美

21、多巴(MD):左旋多巴100mg+芐絲肼25mg61左旋多巴類制劑初次口服美多巴250 1/4-1/2片，3/日。以后每周或每5天增加1/4-1/2片，直至最適劑量。平均維持量以左旋多巴300800mg/d，最大劑量2000mg。62左旋多巴類制劑美多巴(快)治療的適應(yīng)證:1.有吞咽困難者2.清晨運(yùn)動(dòng)不能3.“開(kāi)”的延遲4.劑末型肌張力障礙5.左旋多巴試驗(yàn)63左旋多巴類制劑三種美多巴制劑起效時(shí)間的比較:美多巴HBS 100120分鐘美多巴標(biāo)準(zhǔn)型 30 60分鐘美多巴彌散型 20 25分鐘64左旋多巴類制劑息寧片(Sinemet):左旋多巴與卡別多巴(10:1或4:1)的混合劑。帕金寧控釋片(S

22、inemet CR):左旋多巴200mg+卡別多巴50mg65左旋多巴類制劑缺點(diǎn)不能直接作用于DA受體半衰期短，濃度難以保持穩(wěn)定，對(duì)DA受體產(chǎn)生不規(guī)則的刺激作用。長(zhǎng)期使用使DA受體的敏感性改變對(duì)受體亞型的刺激作用缺乏選擇性受飲食的影響可能加重黑質(zhì)細(xì)胞損害66左旋多巴類制劑左旋多巴治療中應(yīng)注意的問(wèn)題左旋多巴制劑治療的禁忌證：嚴(yán)重失代償?shù)膬?nèi)分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、體位性低血壓、癲癇、心律失常、血液病、己知對(duì)本藥過(guò)敏者、孕婦等忌用此類藥物。 周圍性副作用：主要為近期的，即胃腸道癥狀，心血管癥狀、體位性低血壓、短暫性轉(zhuǎn)氨酶升高等。67左旋多巴類制劑中樞性副作用：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)

23、功能波動(dòng)（劑未惡化、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、劑量高峰多動(dòng)、晨僵等），睡眠障礙、精神癥狀等需要進(jìn)行全身麻醉的手術(shù)病人（除急診外），應(yīng)手術(shù)前23天停服此類藥。在緊急手術(shù)中，應(yīng)避免使用環(huán)丙烷或氟烷麻醉。 禁與非選擇性單胺氧化酶抑制劑合用，禁與氯丙嗪、氟哌啶醇、泰爾登等合用。 服藥時(shí)間：餐前0.5h或餐后1.5h服用。68常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理劑末現(xiàn)象：每次服藥后有效時(shí)間縮短，在下一次服藥前12h癥狀惡化，再服藥則惡化癥狀消失，常因清晨癥狀加重而被患者首先注意。開(kāi)關(guān)現(xiàn)象：是一種癥狀波動(dòng)現(xiàn)象持續(xù)多巴胺治療（CDS）可以調(diào)整用藥劑量和次數(shù)，或者改用或加用DA受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑等。69癥狀波動(dòng)及其處理穩(wěn)定L-DA血

24、漿濃度：可將每日左旋多巴的劑量分成多次小劑量服用。可選用美巴多緩釋劑和息寧控釋劑，可減低血漿左旋多巴峰值濃度，并延長(zhǎng)在治療窗內(nèi)的血漿左旋多巴濃度時(shí)間，減少用藥次數(shù)，消除運(yùn)動(dòng)功能波動(dòng)。70癥狀波動(dòng)及其處理改善L-DP吸收:減少蛋白攝入、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、L-DP灌腸(試驗(yàn)性治療)。 增加腦內(nèi)DA濃度: MAO-B抑制劑,COMT抑制劑。加用DA受體激動(dòng)劑: 溴隱亭或培高利特,間歇皮下注射或持續(xù)皮下灌注阿樸嗎啡(試驗(yàn)性治療)。71癥狀波動(dòng)及其處理注意事項(xiàng):緩釋劑或控釋劑的平均生物利用度比普通片低約25，故其用量需比普通片增加約30。緩釋劑或控釋劑起效較慢，標(biāo)準(zhǔn)片1530分鐘起效，而控釋片為1個(gè)半小時(shí)左

25、右起效，故首劑仍可用普通片。當(dāng)患者從普通片轉(zhuǎn)為控釋片時(shí)應(yīng)逐漸過(guò)渡72運(yùn)動(dòng)障礙及其處理(1)劑峰型：表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣動(dòng)作。常出現(xiàn)在用藥23h后，可能與用藥過(guò)量或受體超敏有關(guān)。減量或停藥可改善或消失，加用DA受體激動(dòng)劑，也有加用泰必利治療。(2)晨僵：以腿、足痙攣多見(jiàn)。與左旋多巴濃度有關(guān)。睡前加用L-dopa控釋片或DA受體激動(dòng)劑。73運(yùn)動(dòng)障礙及其處理(3)雙相多動(dòng)：表現(xiàn)為較突出的肌張力障礙成分加上肢體抽動(dòng)、投擲樣動(dòng)作混合在一起。主要見(jiàn)于起病年齡較輕的病人，較劑峰多動(dòng)少見(jiàn)，但比劑峰多動(dòng)嚴(yán)重，處理起來(lái)極為棘手。 處理原則是減少癥狀波動(dòng)，但控釋片可能并無(wú)幫助應(yīng)避免使用。可增加每次L-DP

26、劑量，或單用DA受體激動(dòng)劑74精神癥狀的處理糾正誘發(fā)因素減少PD治療藥物：減少/停用抗膽堿藥物或金剛烷；減少/停用DA受體激動(dòng)劑；將L-dopa減至最低有效劑量。給予抗精神病藥物：氯氮平等。75多巴胺受體激動(dòng)劑DA受體激動(dòng)劑的優(yōu)點(diǎn)：可以繞過(guò)變性的神經(jīng)元而直接激動(dòng)DA受體。不依賴內(nèi)源性DA及其合成酶的存在，可延長(zhǎng)左旋多巴效果。半衰期長(zhǎng)，有利于克服癥狀的波動(dòng)。對(duì)神經(jīng)元可能有保護(hù)作用。吸收時(shí)不存在與蛋白質(zhì)或aa競(jìng)爭(zhēng)。76多巴胺受體激動(dòng)劑DA受體激動(dòng)劑的缺點(diǎn)：1、單獨(dú)應(yīng)用療效不如左旋多巴。2、也有一定的副作用如：消化道癥狀、直立性低血壓、精神癥狀、紅斑肢痛、血管收縮作用、肺及腹膜后纖維化及心包炎等。3

27、、連續(xù)大量應(yīng)用可產(chǎn)生很多受體脫敏而導(dǎo)致受體下調(diào)現(xiàn)象。35年后也會(huì)出現(xiàn)療效減退。4、費(fèi)用較高。77多巴胺受體激動(dòng)劑適應(yīng)證:左旋多巴禁忌者。早期單用于未經(jīng)左旋多巴治療的PD，以延遲左旋多巴的使用。晚期PD患者長(zhǎng)期使用左旋多巴出現(xiàn)療效減退，并發(fā)異常不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)的輔助治療，可減輕并發(fā)癥的程度和減少每日左旋多巴用量。78溴隱停 開(kāi)始0.625mg 1/日，逐漸加量,直到1020mg/日的最合適劑量。不良反應(yīng)：1.消化系統(tǒng)癥狀、幻覺(jué)、心律失常、肢端紅痛癥等。2.皮膚網(wǎng)狀紅斑3.體位性低血壓。有精神病史、心肌梗塞病史禁用，消化性潰瘍、未梢血管病者慎用。79吡貝地爾（泰舒達(dá)）直接作用于D1和D2受體激動(dòng),也刺

28、激中腦-皮層和邊緣葉通路的D3受體,此外還有降低谷氨酰和自由基含量的作用,故認(rèn)為有神經(jīng)保護(hù)作用。對(duì)震顫、強(qiáng)直和少動(dòng)均有作用，而對(duì)震顫的作用更明顯。泰舒達(dá)緩釋片(Trastal SR)80吡貝地爾（泰舒達(dá)）開(kāi)始50mg（一片）每日一次，每周增加50mg ，維持量為每日150250mg，與左旋多巴類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每日維持量為50150mg。不良反應(yīng)有輕度胃腸道不適惡心、嘔吐和腹脹等，可用嗎叮啉來(lái)緩介，其他還有嗜睡、體位性低血壓等。妊娠婦女慎用，有循環(huán)功能衰竭、急性心肌梗塞或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者禁用。81卡麥角林(cabergoline)D2受體激動(dòng)劑,T1/2為72小時(shí),故作用時(shí)間比溴 隱亭、培高利特、

29、麥角乙脲等長(zhǎng)得多。適用于PD 后期產(chǎn)生的開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、劑末運(yùn)動(dòng)不能、運(yùn)動(dòng)障礙等病人。每日只需服次，一般用量為10mg/日,平均用量4mg。82受體激動(dòng)劑羅匹尼羅(ropinirole) 非麥角類選擇性D2受體激動(dòng)劑,作用較溴隱亭強(qiáng),每日口服8mg/日,最大不超過(guò)24mg/日。普拉克索(pramipexole) 非麥角類選擇性D2受體激動(dòng)劑 ,可顯著地改善后期的關(guān)期狀態(tài)。平均1.5-4.5mg/d,最大劑量為5mg/d。用藥周左右起效。83阿樸嗎啡是高效、直接作用的DA受體激動(dòng)劑，皮下注射治療頑固性不自主運(yùn)動(dòng),可間歇性皮下注射或微泵持續(xù)皮下輸注，對(duì)于迅速緩解病人的開(kāi)關(guān)現(xiàn)象和肌張力障礙等有特效。用藥劑量為210mg/日。510分鐘起效，持續(xù)40分鐘,每日可多次應(yīng)用。84阿樸嗎啡最適用于：1、解除嚴(yán)重的關(guān)期，以使患者迅速轉(zhuǎn)為開(kāi)期。2、運(yùn)動(dòng)不能性危象3、手術(shù)前后的治療。副作用：惡心、嘔吐、打哈欠、張大口或直立性低血壓。在用