冠脈循環(huán)與心血管內(nèi)分泌

1、關(guān)于冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、冠脈循環(huán) 冠脈循環(huán)是營養(yǎng)心臟本身的血液循環(huán),其血流通暢與否，冠脈血流量的多少,直接影響著心臟的功能,進而影響人體整體的功能。 心臟的大小如拳頭，上為心底，下為心尖，它的1/3在胸正中線右側(cè)，2/3在左側(cè)，相當于第二至第五肋間。 冠狀動脈從主動脈根部發(fā)出，分左、右冠狀動脈，其主干及大的分支直接行于心臟表面，小的分支穿行于心肌深部，營養(yǎng)不同的心肌部分。第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1心肌的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動脈，左冠狀動脈主要供應(yīng)左心室的前部左側(cè)部，右冠狀動脈主要供應(yīng)左心室的后部和右心室。 （一）冠脈循

2、環(huán)的解剖特點第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 左冠狀動脈 右冠狀動脈供血區(qū)域 左心室前部 左心室后部 和左側(cè)部 和右心室回流途徑 冠狀竇 心前靜脈 右心房 右心房第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 冠狀動脈的主干行走于心臟的表面，其小分支常以垂直于心臟表面的方向穿入心肌，并在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)，使冠脈血管在心肌收縮時易受到壓迫。第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 心肌的毛細血管網(wǎng)分布極為豐富，毛細血管數(shù)和心肌纖維數(shù)的比例為1:1。當心肌發(fā)生病理性肥厚時，肌纖維直徑增加，但毛細血管數(shù)量并無相應(yīng)增加，所以肥厚的心肌容易發(fā)生供血足。 末梢分支吻合雖多但較

3、細（有效功能吻合支少）異常時代償能力差，側(cè)支循環(huán)往往需要相當長的時間才能建立（一般在8-12小時），突然梗阻時不易建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致心肌梗死。如果阻塞是緩慢形成的，則側(cè)支可逐漸擴張，形成有效的側(cè)支循環(huán)，從而起到代償作用。 第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.血流量大：安靜時，冠脈流量225ml/min，占心輸出量的45。（心臟只占體重的0.5左右），6080ml/100g/min，心肌活動加強時可增加至300400ml/100g/min。 （二）冠脈循環(huán)的生理特點 第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 血壓較高，途徑短，血流速度快： 主動脈根部冠狀血管右心房。幾秒完

4、成。第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.平靜時動靜脈血氧含量差很大 基礎(chǔ)狀態(tài)下,心肌耗氧量大,為810ml/min/100g。在人體全身組織中，以心臟的A-V血氧含量差最大，為815ml，而一般組織的A-V血氧含量差為26ml。應(yīng)急時靠增加血流量彌補氧供，該特點決定了心肌對低氧與缺血非常敏感。 心臟是一個完全需氧器官，心肌收縮所需要的能量來源幾乎全部靠有氧氧化代謝，因而心臟須不斷從血液中獲取氧，以實現(xiàn)其功能的需求。第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4.血流量隨心動周期波動 冠狀動脈的大部分分支埋于心肌內(nèi),常以垂直方向穿入心肌，使冠脈血管在心肌收縮時易受到擠壓，從而影響

5、冠脈血流。在一個心動周期中，冠脈血流隨心臟舒縮活動的變化而呈周期性波動。第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 大部分分支深埋于心肌內(nèi)，心肌收縮時壓迫冠脈，使血流減少。右心室肌肉比較薄弱，收縮時對血流的影響不如左心室明顯。第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月左心室收縮期：等容收縮期：左冠脈血流急劇， 甚至倒流。快速射血期：左冠脈血流緩慢射血期：左冠脈血左心室舒張期：等容舒張期，左冠脈血流突然，在心室舒張早期達到最高峰，然后逐漸回降。第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一般來說，左心室在收縮期血流量大約只有舒張的2030，心肌收縮加強時，心縮期血流量所占的比例更

6、小。因此，動脈舒張壓的高低，心舒期長短是影響冠脈血流量的重要因素。第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）冠脈血流量的調(diào)節(jié) 正常時，冠脈循環(huán)有很大的儲備能力，冠脈血流量能隨機體生理狀態(tài)的不同而發(fā)生相應(yīng)變化，其改變主要通過擴張冠狀動脈來實現(xiàn)。 安靜時，冠脈流量225ml/min，6080ml/100g/min，心肌活動加強時，可通過冠脈血管的擴張，使冠脈血流量增加幾倍，冠脈循環(huán)量達300400ml/100g/min。 第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 心肌代謝水平對冠脈血流量的調(diào)節(jié) Metaboilic level of myocardium is an imp

7、ortant factor . 心肌收縮的能量來源幾乎唯一地依靠有氧代謝；A-V血氧差大（高耗氧量），心肌從單位血液中攝取氧的潛力較小，對氧的需求增加，則主要需依靠擴張冠脈來代償氧供。 第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 其作用是因為當心肌代謝增高時，局部心肌組織低氧,導(dǎo)致腺苷、H+、CO2、乳酸等局部代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多冠脈舒張。 低氧對冠脈的作用極為明顯，但冠脈擴張本身不是由低氧引起，而是代謝產(chǎn)物增加導(dǎo)致冠脈擴張，特別是腺苷的作用。其機制：低氧時ATP、AMP被核苷酸酶分解為腺苷很強的擴血管作用。 在冠脈硬化時，雖然存在有心跳加快，代謝產(chǎn)物的增加,亦難擴冠脈心肌缺血。 心肌對低

8、氧、缺血具有非常敏感的特性，冠脈血流與心臟的代謝水平呈正比，當心肌活動加強時，代謝水平增加，冠狀動脈擴張，冠脈血流增加。第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.神經(jīng)調(diào)節(jié) 整體安靜時，神經(jīng)因素對冠脈的舒縮影響不大冠脈平滑肌2受體冠脈舒張（作用弱）心肌細胞1受體心肌活動耗氧量代謝產(chǎn)物冠脈舒張注：交感N的直接收縮作用被繼發(fā)性舒張作用所掩蓋。交感神經(jīng)（+） NE 冠脈平滑肌受體 冠脈血管收縮（1）交感神經(jīng)第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（2） 迷走神經(jīng)心肌細胞M受體迷走神經(jīng)（+）ACh 冠脈平滑肌M受體 冠脈平滑肌舒張心肌活動耗氧量代謝產(chǎn)物冠脈收縮注：迷走N的直接舒張作用被

9、繼發(fā)性收縮作用所掩蓋。第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月去甲腎上腺素和腎上腺素 促心肌代謝代謝產(chǎn)物擴張冠脈冠脈血流量（腎上腺素的作用為強）。 甲狀腺素 促心肌代謝代謝產(chǎn)物擴張冠脈冠脈血流量。 血管升壓素和血管緊張素 冠脈收縮冠脈血流量。 緩激肽和前列腺素 擴張冠脈冠脈血流量。 3.激素調(diào)節(jié)第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病。（四）冠心病 Coronary heart disease CHD Coronary heart disease results from coronary ath

10、erosclerotic ,which leads to ischemic and anoxyaemia of cardiac muscle.It is also called ischemic heart disease.第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Pathogenesy 發(fā)病機制 動脈粥樣硬化斑塊可以引發(fā)局部血栓。血栓通常發(fā)生于斑塊已經(jīng)侵入內(nèi)皮處，血流的直接沖擊使血液中的血小板粘附到斑塊之上，血漿纖維蛋白發(fā)生降解，紅細胞疊連形成血栓。血栓可不斷增大直至堵塞血管，從而誘發(fā)心肌缺血缺氧的一系列病理性改變。第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月好發(fā)部位：前降支上

11、、中1/3，右冠狀動脈中1/3。 本病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)、病變發(fā)展的速度有密切關(guān)系。 若管腔輕度狹窄（50%）時，對心肌血供無明顯影響，病人無癥狀。當管腔重度狹窄（50%）時，對心肌供血能力大減。若病程發(fā)展緩慢，通過側(cè)枝循環(huán)代償性血流量增加，改善心肌供血。但這只能滿足安靜狀態(tài)的需求，休息時可無癥狀；往往由于心臟負荷（勞力性或精神性）增加，心肌缺血缺氧加重，引發(fā)心絞痛（anging pectoris）發(fā)作；若發(fā)病急驟，冠脈血栓形成、或冠脈持續(xù)痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞，此時側(cè)枝循環(huán)來不及充分建立，導(dǎo)致心肌嚴重持久的缺血 ，產(chǎn)生心肌壞死，即急性心肌梗死（myocardi

12、al infarction）。第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心血管的內(nèi)分泌（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 腎素是由腎臟的近球細胞分泌的一種蛋白水解酶，能水解血漿中血管緊張素原(14 肽)。第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.血管緊張素的生成： 腎素使血漿中血管緊張素原(angiotensinogen,14 肽)在10、11位兩個氨基酸之間斷開，形成血管緊張素 I(angiotensin I ， AngI ,10 肽) ，AngI在肺和血漿的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，脫去9、10位兩個氨基酸，形成活性很強的血管緊張素II (angioten

13、sin II,AngII , 8肽)。 AngII又在氨基肽酶A的作用下，脫去1位天門冬氨酸，形成去天門冬1AngII，即血管緊張素III(angiotensin III，AngIII，7肽)。 AngIII也可由 AngI先經(jīng)氨基肽酶作用去掉1位天門冬氨酸，形成 去天門冬1AngI ，再經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作用去掉羧基末端9 、10位兩個氨基酸形成AngIII 。Ang II 和 Ang III 均可在羧肽酶（又叫血管緊張素酶 C 或脯氨酸羧肽酶）作用下，去掉苯丙氨酸而失活。 第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ang的作用： (收縮微A外周阻力)+(收縮V回心血量)Bp； 作用于腦內(nèi)一些

14、N元(腦室的后緣區(qū))交感縮血管活動 外周阻力Bp，以及引起渴覺； 刺激ADH、ACTH釋放； 抑制壓力感受性反射心率； 作用于交感縮血管N末梢接頭前的受體使其釋放NE； 刺激腎上腺髓質(zhì)的分泌釋放； 強烈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成與釋放醛固酮； 刺激近曲小管重吸收NaCl。2.血管緊張素的作用： Ang是一種活性很高的物質(zhì)，通過血管平滑肌、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞、心、腦、腎等器官的細胞上血管緊張素受體產(chǎn)生生理作用。 第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ang的作用： Ang 也有縮血管作用，但僅為 AngII 的 1020 ，但它對刺激腎上腺皮質(zhì)合成和釋放醛固酮作用較強。 Ang的作用

15、： Ang能刺激腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素,使心率加快,心肌收縮力加強,心輸出量增多,外周阻力升高,血壓上升。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌的調(diào)節(jié): 循環(huán)血容量 腎動脈壓入球小動脈 牽張感受器致密斑感受器腎動脈壓 腎血流量 腎 臟 近 球 細 胞 腎交感N興奮GFR遠曲小管 Na+、Cl-負荷NE和E PGE2循環(huán)血容量心房容量感受器 動脈壓力感受器腎 素反射性 +NE第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II血管緊張素 III腎素BP血量 球旁細胞(1)牽張 感受器(+)腎血流

16、量(3) 致密斑感受器(+) 腎交感神經(jīng) (+) 醛固酮 第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要生理功能是對體液平衡、攝鹽和血壓調(diào)節(jié)；特別是在失血、腹瀉等原因造成體內(nèi)細胞外液量減少和血壓降低時，保證重要器官血供、機體酸堿平衡具有重要意義。 第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)血管升壓素（VP）=(抗利尿素 ADH) 血管升壓素在視上核和室旁核內(nèi)大細胞神經(jīng)元合成，經(jīng)軸突到垂體后葉釋放，作為循環(huán)激素使腎臟集合管上皮細胞對水通透性增加，調(diào)節(jié)細胞外液容量，從而參與血壓調(diào)節(jié) 。1.VP的分泌： 第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022

17、年6月下丘腦：視上核、室旁核 血漿晶滲壓血容量Bp滲透壓感受器+容量感受器-壓力感受器-（+）血管升壓素(VP)下丘腦-垂體束垂體后葉血管收縮、抗利尿效應(yīng)（+）（+）2.VP分泌的調(diào)節(jié):第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常時（少量VP）抗利尿效應(yīng)，只有血漿濃度明顯高于正常時（即交感、RAA系統(tǒng)活動發(fā)生異常時），才引起升壓效應(yīng)； 大量VP,提高壓力感受性反射敏感性，緩沖升壓效應(yīng)； 是縮血管（除腦血管外）最強烈的一種體液因素。 抑制腎交感神經(jīng)使腎素釋放量減少 促進腺垂體釋放 ACTH。 3.VP生理學(xué)作用：第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月使管腔膜上的Na+通道

18、關(guān)閉，抑制集合管對 NaCl的重吸收，增加NaCl的排出；使腎臟小動脈，尤其是入球小動脈舒張，增加 腎血漿流量和腎小球濾過率；抑制腎素的分泌；抑制醛固酮的分泌；抑制血管升壓素的分泌。 有明顯的促進NaCl和水的排出作用，調(diào)節(jié)水鹽代謝、維持血容量穩(wěn)定、保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。 （三）心房鈉尿肽 1.分泌部位：心房肌合成、分泌 3.作用機制：2.生理作用：第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 1.舒血管物質(zhì) 前列環(huán)素（PGI2）：內(nèi)皮細胞內(nèi)的PGI2合成酶可合成PGI2；血管內(nèi)的搏動性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力可使內(nèi)皮細胞釋放PGI2 血管舒張。 內(nèi)皮細胞舒血

19、管因子(EDRF) NO：NO 在體內(nèi)經(jīng)一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)的催化下生成。NOS 是 NO 生成的最主要的限速因子，由 1025 個氨基酸殘基組成，廣泛分布于機體。NOS 可分為三種類型，即神經(jīng)型 NOS(nNOS)、內(nèi)皮型 NOS(eNOS)和誘導(dǎo)型NOS(iNOS)。nNOS主要存在于視網(wǎng)膜、植物神經(jīng)纖維、大腦皮層、海馬、垂體后葉、丘腦、嗅球區(qū)粒細胞層、骨骼肌細胞和平滑肌細胞。eNOS主要存在于血管內(nèi)皮細胞、支氣管內(nèi)皮細胞和海馬錐體細胞層。iNOS則主要存在于肝細胞、單核巨噬細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞。 第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于20

20、22年6月刺激： 低氧、縮血管物質(zhì)（NE、VP、A等） 血管內(nèi)的搏動性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力 能激活內(nèi)皮細胞膜受體的物質(zhì)(Ach、P物質(zhì)、5-HT、ATP等) 一氧化氮（NO）釋放血管內(nèi)皮細胞來源：NO的生成過程第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月NO的作用機制 NO 發(fā)揮作用的可能機制是通過提高細胞中 GC 的活性，使細胞內(nèi) cGMP 水平增高，繼之胞漿 Ca2+減少，肌球蛋白輕鏈去磷酸化而導(dǎo)致血管舒張。 第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月NO的心血管作用 NO 是血壓調(diào)節(jié)的主要因子。在生理狀態(tài)下，當血管受到血流沖擊、灌注壓突然升高時， NO 作為平衡使者維持其

21、器官血流量相對穩(wěn)定，控制全身各種血管床的靜息張力，其舒張血管的作用可增加局部血流，故能降低全身平均動脈血壓。 NO 還是維持冠脈舒張反應(yīng)的重要物質(zhì)，冠脈內(nèi)一定量的 NO 的自發(fā)釋放，既能拮抗 - 腎上腺素能神經(jīng)的縮血管反應(yīng)，又參與 2- 腎上腺素能神經(jīng)的擴血管作用，以維持較低的冠脈張力。 第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月作用： 舒張血管：NO激活血管平滑肌腺苷酸環(huán)化酶 cGMP游離Ca2+血管舒張 即刻調(diào)節(jié)血壓：BP突然血流對內(nèi)皮的切應(yīng)力內(nèi)皮細胞釋放NO血管舒張 外周阻力 BP 調(diào)節(jié)心血管活動： NO 延髓N元交感縮血管緊張 NO 抑制交感N末梢釋放NE NE NO 介導(dǎo)某些

22、舒血管效應(yīng)： ACh 內(nèi)皮細胞釋放NO血管舒張 緩激肽內(nèi)皮細胞釋放NO血管舒張第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)皮縮血管因子（EDCF）：有多種，其中內(nèi)皮素是最強烈的縮血管物質(zhì)之一。 內(nèi)皮素（ endothelin ，ET ）是一類含 21 個氨基酸的多肽，最初由 Yanagisawa 于 1988 年從豬主動脈內(nèi)皮細胞中分離提純，是一種內(nèi)皮收縮因子和最強的長效血管收縮劑。在許多心、腦、腎和血管疾病中起重要作用。 2.縮血管物質(zhì) 內(nèi)皮素廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)，在循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，是重要的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽，對心血管也有重要作用。 第三十九張，PPT共四

23、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細胞生成和釋放的，至今已知內(nèi)皮素家族至少有三個成員，即內(nèi)皮素 1 （ ET-1 ）、內(nèi)皮素 2 （ ET-2 ）和內(nèi)皮素 3 （ ET-3 ），均為含 21 個氨基酸的多肽，由不同的基因編碼組成，其中以 ET-1 活性最為強大。 目前已分離出 ETA 、 ETB 、 ETC 三種受體，它們屬于 G 蛋白耦聯(lián)的視紫紅質(zhì)受體超家族成員，具有相似的結(jié)構(gòu)：胞外是氨基酸末端，中間是 7 個跨膜段，胞內(nèi)是羧基末端區(qū)。與 ET-3 相比， ET-1 和 ET-2 與 ETA 受體具有高親和力。 ETB 受體對 ET-1 、 ET-2 、 ET-3 的親和力相近

24、。與 ETC 的親和力， ET-3 大于 ET-1 。 第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 ET-1 對離體心肌有持久增加收縮力的作用，ET-1 作用于完整動物的心臟，可使冠脈血管收縮、心室后負荷增加、心率減慢，從而引起心輸出量減少，但ET-1 加強心縮力和靜脈容量血管收縮可抵消上述作用。 可能與內(nèi)皮素也可引起內(nèi)皮舒張因子的釋放、交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放減少或促進心房鈉尿肽釋放以及前列腺素的合成有關(guān)。BP 先，后持續(xù) BP外周阻力血管收縮內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素血流對內(nèi)皮的切應(yīng)力 在生理情況下,不同器官、組織對ET-1 敏感性是不同的,腸系膜和腎臟的血管對ET-1 最敏感。靜脈的血管平滑肌

25、比動脈平滑肌敏感。小劑量大劑量第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 來源：AAP在血液和其他組織中均有分布，以心臟含量最多，其他組織如腎臟也有分泌。 作用：抗心律失常作用：AAP是一種具有高效抗心律失常作用的內(nèi)源性活性肽，其作用類似于奎尼丁，且毒性低，不影響血壓和呼吸，具體作用機制可能是通過抑制鈣內(nèi)流和鉀外流而起作用?？寡ㄐ纬勺饔茫篈AP可抑制血小板的聚集，抗血栓的形成，減輕心肌缺血。 (五)抗心律失常肽 抗心律失常肽（Antiarrhythmic Peptide，AAP）是1980年從牛心房肌中分離、純化出的一種生物活性肽，因具有強大的抗心律失常作用而得名。 結(jié)構(gòu)特征：從牛心房肌中分離出的AAP由6個氨基酸組成，其序列為：甘-脯-4-羥脯-甘-丙-甘，分子量為470，耐熱、耐酸，在體內(nèi)較穩(wěn)定,半衰期約10min，代謝后主要從尿中排出。第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)源性洋地黃素又稱內(nèi)源性地高辛樣物質(zhì)(endogenous digitalis-like substance, EDLS)、內(nèi)源性地高辛樣因子(endog