2018年麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)價(jià)相關(guān)制度

1、 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估相關(guān)制度 2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 麻醉前訪視制度2 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 2 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 麻醉前制定麻醉計(jì)劃/方案制度 3 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉前討論制度 3 HYPERLIN

2、K l bookmark10 o Current Document 麻醉前談話風(fēng)險(xiǎn)告知制度 4 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 麻醉前簽署知情同意書制度 4 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 麻醉意外并發(fā)癥的預(yù)防控制制度 4麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估實(shí)施流程 6精品麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估相關(guān)制度麻醉前訪視制度一、麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)擇期手術(shù)的患者進(jìn)行麻醉前訪視，全面了解患者的相關(guān)病史及重要器官臟器的功能情況。二、急診手術(shù)只要有時(shí)間也應(yīng)該在患者尚在急診科或者病房時(shí)進(jìn)行手術(shù)麻醉前 的訪視，盡可能全面了

3、解患者的系統(tǒng)病史、相關(guān)檢查和重要臟器的功能情 況。三、訪視內(nèi)容1、了解手術(shù)的類型、大小、可能的持續(xù)時(shí)間、可能的出血量備血情況，必 要時(shí)和手術(shù)醫(yī)生做一定的溝通。2、檢查病史中患者所作的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種特殊檢查，如有遺漏，則和手術(shù)醫(yī)生溝通，及時(shí)補(bǔ)充檢查，如尚需作額外的各種檢查，和手術(shù)醫(yī)生溝 通后可暫停手術(shù)，待檢查補(bǔ)充完全后再進(jìn)行評(píng)估。3、詳細(xì)詢問患者本人的相關(guān)病史，包括年齡、體重、手術(shù)史、過敏史、系 統(tǒng)疾病及相關(guān)用藥治療史等，對(duì)患者的重要臟器功能心肺等做功能評(píng) 估。4、對(duì)患者做麻醉相關(guān)的體檢如張口度、 頸部活動(dòng)度、背部情況等，對(duì)插管 條件、椎管內(nèi)麻醉穿刺條件等進(jìn)行評(píng)估。5、詳細(xì)填寫麻醉前訪視記錄單

4、四、估計(jì)患者實(shí)施麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大或者實(shí)施麻醉有技術(shù)上的困難時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí) 醫(yī)師匯報(bào)，由上級(jí)醫(yī)師或者科主任進(jìn)行評(píng)估決策，考慮手術(shù)順延或者補(bǔ)充 治療?？梢赃M(jìn)行手術(shù)者，在次日晨進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉前的討論。五、麻醉前訪視制度是預(yù)防控制麻醉相關(guān)并發(fā)癥的重要制度，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，相 關(guān)執(zhí)行情況由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行監(jiān)控，每季度進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，列入麻醉科 獎(jiǎng)懲內(nèi)容。麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、麻醉前對(duì)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是保障患者手術(shù)麻醉安全減少控制麻醉意外和并發(fā)癥的重要手段。二、必須明確ASA分級(jí)只是單純的麻醉分級(jí)，并不能全面概括患者實(shí)施麻醉的 風(fēng)險(xiǎn)情況。三、詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至少應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：1、ASA分級(jí)2、氣道分級(jí)

5、3、脊柱穿刺條件評(píng)價(jià)4、創(chuàng)傷治療手段如深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺條件評(píng)價(jià)5、手術(shù)類型、大小及可能的持續(xù)時(shí)間精品6、可能的術(shù)中失血估計(jì)四、可能的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)應(yīng)該詳細(xì)記錄在麻醉前訪視記錄單上，并在麻醉前訪視登 記本上記錄。麻醉前制定麻醉計(jì)劃/方案制度一、麻醉前應(yīng)制定詳細(xì)的麻醉計(jì)劃/方案，并有對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和麻醉并發(fā)癥的預(yù)防 措施。二、詳細(xì)的麻醉計(jì)劃/方案應(yīng)包括：1、麻醉方法的計(jì)劃：椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、全麻或者備選的全麻方案。2、初步實(shí)施麻醉方法計(jì)劃失敗后的備選方案3、需要特殊通氣治療的患者及時(shí)更換麻醉機(jī)4、需要特殊藥物治療的患者及時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)藥物。5、特殊的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段6、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防控制的方案

6、7、可能的輸血計(jì)劃及自體血液回輸?shù)糜?jì)劃方案三、在麻醉前訪視單及防視登記本上進(jìn)行要點(diǎn)登記。四、對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)患者的麻醉由手術(shù)日晨科室討論制定麻醉計(jì)劃和方案，具體實(shí)施過程中不得擅作主張更改麻醉計(jì)劃方案。高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉前討論制度一、高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)應(yīng)包括：1、ASA分級(jí)III級(jí)及以上的手術(shù)麻醉2、復(fù)雜手術(shù)的麻醉如長(zhǎng)時(shí)間大量失血等的手術(shù)麻醉3、相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)如我院極少做的手術(shù)從而導(dǎo)致麻醉科相對(duì)麻醉經(jīng)驗(yàn)不足或 者由于我院麻醉科缺少相應(yīng)硬件設(shè)備導(dǎo)致的麻醉高風(fēng)險(xiǎn)。二、麻醉前訪視中，下級(jí)醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)病人符合以上高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉范圍， 應(yīng)立即向上級(jí)主治醫(yī)生匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)生向主任匯報(bào)，必要時(shí)由主任向醫(yī)院 管理部門

7、匯報(bào)三、如尚有一定時(shí)間行術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉科應(yīng)派出有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪 視，協(xié)同手術(shù)?？漆t(yī)師做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括各種檢查、治療，必要 時(shí)要進(jìn)行麻醉科內(nèi)的術(shù)前討論，或者全院的術(shù)前病情討論。四、如果決定手術(shù)日期不變，則手術(shù)當(dāng)日再進(jìn)行麻醉前的科內(nèi)討論，制定具體 的麻醉實(shí)施計(jì)劃和方案，制定手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。五、安排有經(jīng)驗(yàn)并熟悉患者病情的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)麻醉，補(bǔ)充充足的助手， 科主任應(yīng)積極參與，制定的計(jì)劃方案沒有特殊必要不得隨意更改。六、討論內(nèi)容應(yīng)由相關(guān)工作人員如醫(yī)干等進(jìn)行詳細(xì)的記錄，事后整理歸檔。精品麻醉前談話風(fēng)險(xiǎn)告知制度一、麻醉訪視后簽署知情同意書前，應(yīng)向患者或者其授權(quán)委托人詳細(xì)告知麻醉

8、風(fēng)險(xiǎn)。二、風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容應(yīng)包括：1、臨床麻醉操作技術(shù)可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)2、麻醉管理中特殊藥物使用可能的風(fēng)險(xiǎn)3、術(shù)中輸血輸液的風(fēng)險(xiǎn)4、手術(shù)結(jié)束后手術(shù)創(chuàng)傷麻醉創(chuàng)傷導(dǎo)致的可能風(fēng)險(xiǎn)5、特殊治療的風(fēng)險(xiǎn)如術(shù)后鎮(zhèn)痛6、患者本身系統(tǒng)疾病有可能加重或者術(shù)中發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)三、具體談話內(nèi)容可參考麻醉前談話單的內(nèi)容，注意內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出同時(shí) 盡可能采取患者或授權(quán)委托人能夠理解的介紹語言。四、談話過程中注意保護(hù)患者的隱私。麻醉前簽署知情同意書制度一、簽署知情同意書前應(yīng)向患者或其授權(quán)委托人詳細(xì)介紹麻醉風(fēng)險(xiǎn)。二、對(duì)采取的麻醉方案應(yīng)作詳細(xì)的介紹，如果有可以選擇的麻醉方式，應(yīng)對(duì)可 選擇的麻醉方式進(jìn)行詳細(xì)的介紹后提供患者備選，公平公正，

9、不得誘導(dǎo)其 采用自己希望的麻醉方式。三、對(duì)所有的需要自費(fèi)負(fù)責(zé)的項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的介紹，征得患者或其授權(quán)委托 人的同意后方可使用，并在談話單上注明使用的藥物或材料，另外簽字。四、簽字對(duì)象是患者本人或者其授權(quán)委托代理人。五、對(duì)于昏迷無法完成簽字的患者，簽字人可以是其直系家屬，或者上報(bào)給醫(yī) 院總值班。六、緊急救治的患者而又無法快速完成簽字時(shí)，以救治患者生命為重要，同時(shí) 可上報(bào)醫(yī)務(wù)科。麻醉意外并發(fā)癥的預(yù)防控制制度麻醉并發(fā)癥的預(yù)防控制是麻醉科質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容， 重在預(yù)防，總結(jié)也是 為了更好的做到盡可能的減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生， 為了這個(gè)目的，在日常的工作 中應(yīng)該做到以下方面：1、各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確，主治醫(yī)師

10、責(zé)任制得到落實(shí)2、堅(jiān)持麻醉前訪視病人制度，有麻醉前對(duì)病人病情評(píng)估的記錄3、有麻醉前與病人、病人家屬談話和簽字的制度4、對(duì)擇期或限期手術(shù)麻醉前有麻醉計(jì)劃5、對(duì)危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢的制度6、麻醉記錄認(rèn)真、清晰，能反映手術(shù)主要步驟、病情變化及處理精品7、認(rèn)真落實(shí)術(shù)后隨診制度，隨診記錄真實(shí)可靠，麻醉并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí) 處理。8、有嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度（包括向市質(zhì)控中心及時(shí)報(bào)告，不得隱瞞 不報(bào)）9、重視臨界事故，及進(jìn)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高麻醉質(zhì)量，并及時(shí)向市 質(zhì)控中心報(bào)告，引起同行注意防范。10、認(rèn)真執(zhí)行麻醉科醫(yī)師值班制度11、認(rèn)真執(zhí)行麻醉科交接制度12、認(rèn)真執(zhí)行麻醉醫(yī)師司理麻醉時(shí)的職責(zé)和有關(guān)規(guī)定13、認(rèn)真執(zhí)行藥品、輸液、輸血的核對(duì)制度14、認(rèn)真執(zhí)行麻醉器材的管理和消毒制度15、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品的管