護(hù)理新生兒寒冷損傷綜合征壞死性小腸炎高血糖低血糖

1、護(hù)理新生兒寒冷損傷綜合征壞死性小腸炎高血糖低血糖學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握新生兒寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、措施。熟悉病因、發(fā)病機(jī)制。了解輔助檢查、治療要點(diǎn)。發(fā)病率：34，重癥的病死率6080%，本病只發(fā)生在新生兒期。臨床特點(diǎn)為低體溫、皮膚硬腫，多器官功能損傷。臨終前伴多器官功能衰竭：休克、 DIC、 心衰、肺出血、腎衰。新生兒寒冷損傷綜合癥 Neonatal cold injure Syndrome【病因】本病與寒冷、早產(chǎn)缺氧及感染有關(guān)。內(nèi)因1新生兒體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完全，體外表積相對(duì)較大，皮膚薄，血管分布較多，易于散熱。2皮下脂肪少，缺少使飽和脂肪酸變?yōu)椴伙柡椭舅岬拿?。飽和脂肪酸?/p>

2、量高，熔點(diǎn)高，受寒易凝固。3棕色脂肪代謝產(chǎn)熱，但此脂肪儲(chǔ)存缺乏，產(chǎn)熱少。外因1寒冷2早產(chǎn)3缺氧4感染【發(fā)病機(jī)制】見圖【臨床表現(xiàn)】多發(fā)生在冬天寒冷季節(jié)或重癥感染，多于生后一周內(nèi)發(fā)病。病史：寒冷季節(jié)，早產(chǎn)，窒息，產(chǎn)傷，感染，熱供缺乏。 2、寒冷損傷： 寒冷 產(chǎn)熱 散熱 皮膚血管收縮，循環(huán)障礙 缺氧、能量代謝障礙 、酸中毒、MOF。 3、其他：感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血等易使體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂。 棕色脂肪 人體內(nèi)存在棕色和白色兩種脂肪。 白色脂肪堆積在皮下，負(fù)責(zé)儲(chǔ)存多余熱量；棕色脂肪促進(jìn)白色脂肪消耗將后者轉(zhuǎn)化成二氧化碳、水和熱量。 棕色脂肪組織呈棕色，在成人極少，新生兒及冬眠動(dòng)物較多，在新生兒主要分布

3、在肩胛間區(qū)、腋窩及頸后部等處。 棕色脂肪組織的主要功能是，在寒冷的刺激下，棕色脂肪細(xì)胞內(nèi)的脂類分解、氧化，散發(fā)大量熱能，而不轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能。 隨著年齡增長，棕色脂肪會(huì)逐漸消失。最終，人體內(nèi)只殘存少量棕色脂肪細(xì)胞，分布于頸部。 臨床表現(xiàn)1、低體溫：肛溫35, 重者0,重者TA-R0。 2、 硬腫發(fā)生的順序：對(duì)稱性，小腿大腿外側(cè)整個(gè)下肢臀部面頰上肢軀干。硬腫面積的計(jì)算：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，臀部8%，雙下肢26%，背及腰骶部14%。3、多器官功能損害：早期心音低鈍，心率緩慢，微循環(huán)障礙。嚴(yán)重時(shí)休克、DIC、肺出血、急性腎衰等多臟器功能衰竭M(jìn)OF。 4 、輕：50%新生兒寒冷損

4、傷綜合癥的病情分度 體溫 硬腫范圍 器官功能改變分度 % 肛溫 腋-肛溫差輕 35 正值 20 無明顯改變中 35 0或正值 20-50 不吃、不哭、 反響差及 心率慢 重 50 休克、DIC、肺出血及急 性腎衰 正常體溫與生理變異正常人體溫為36-37CCC腋測(cè)法體溫36-37C正常體溫在24小時(shí)內(nèi)一般波動(dòng)范圍不超過1C1.復(fù)溫 是治療的關(guān)鍵，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原那么。 治療：2、保證熱卡及水分供給： 通過加速新陳代謝恢復(fù)體溫 熱卡 水分體溫不升時(shí)50kcal/kg.d 1kcal1ml體溫上升后100120kcalkg.d口服鼻飼胃腸外營養(yǎng) 3、糾酸、擴(kuò)容、防治DIC 1)、 5%NaHCO

5、3、血漿、輸血、2:1液 2)、血管活性藥物：多巴胺、酚妥拉明 3)、肝素的早期應(yīng)用：用于高凝狀態(tài)時(shí) 4)、肺出血：早期用人工呼吸機(jī) 5)、腎衰：速尿、血透、換血常見護(hù)理診斷1、 體溫過低2、 營養(yǎng)失調(diào) 3、 有感染危險(xiǎn) 4、 皮膚完整性受損5、潛在并發(fā)癥：肺出血、DIC6、知識(shí)缺乏 護(hù)理措施1、積極復(fù)溫、消除硬腫2、保證熱能供給3、預(yù)防感染4、密切觀察病情5、安康教育1對(duì)肛溫在30至34攝氏度、腋肛溫差為正值的輕、中度患兒的復(fù)溫方法： 置于中性溫度(又名適中溫度,是指在此溫度中嬰兒的代謝率和耗氧量最低。 )的溫箱中，612小時(shí)復(fù)溫。 不同出生體重新生兒的中性溫度 出生體重(kg) 中性溫度

6、35 34 33 32 1.0 初生10天內(nèi) 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 一 初生10天內(nèi) 10天以后 4周以后 2.0 一 初生2天內(nèi) 2天以后 3周以后 2.5 一 一 初生2天內(nèi) 2天以后 2對(duì)肛溫小于30攝氏度、腋肛溫差為負(fù)值的重度患兒的復(fù)溫方法 溫箱高于肛溫12 ，但溫箱溫度不超過34 。1224小時(shí)內(nèi)復(fù)溫。 也可用熱水袋、溫水、電熱毯或母親懷抱取暖。 第十三節(jié) 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是以腹脹、嘔吐和便血為主要臨床表現(xiàn)，腸壁囊樣積氣為X線特征的一種嚴(yán)重疾病。90發(fā)生于早

7、產(chǎn)兒，死亡率高。常發(fā)生于出生后2周。病因和發(fā)病機(jī)制 確切機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。 1、腸粘膜缺氧缺血 機(jī)體缺氧時(shí)血液重新分配，腸道血流可減少至正常的3550，如缺血持續(xù)存在或缺血后再灌注發(fā)生，那么可引起腸粘膜損傷。 2喂養(yǎng)因素： 1人工喂養(yǎng)兒多見，因食物中缺乏IgA。 2攝入高滲乳及高滲溶液 (460mmolL) 使大量液體由血管轉(zhuǎn)入腸腔，影響腸血流灌注而損傷腸粘膜，高滲乳及高滲溶液也可直接損傷未成熟的腸粘膜。 3感染 細(xì)菌及其毒素可直接損傷粘膜或間接通過增加炎癥介質(zhì)引起腸粘膜損傷；細(xì)菌的過度繁殖造成腸脹氣。常見細(xì)菌有大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿

8、菌等。病毒和真菌也可引起本病。 4早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟 早產(chǎn)兒胃酸分泌少，胃腸動(dòng)力差，蛋白酶活性低，消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免疫反響低下。 病理 好發(fā)部位為回腸遠(yuǎn)端及近端升結(jié)腸，重者可累及全胃腸道。主要改變?yōu)槟c腔充氣，粘膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁不同程度積氣、出血及壞死。嚴(yán)重時(shí)腸壁全層壞死和穿孔。 臨床表現(xiàn) 大多于生后410天發(fā)病。初起時(shí)常有體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、嗜睡等全身表現(xiàn)，同時(shí)或相繼出現(xiàn)不同程度的胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉及血便；查體可見腸形、腹壁發(fā)紅，腹部壓痛，右下腹包塊，腸鳴音減弱或消失。嚴(yán)重者常并發(fā)敗血癥、腸穿孔和腹膜炎等。 輔助檢查 腹部X線平片對(duì)本病診斷有重要

9、意義。 早期主要表現(xiàn)為麻弊性腸梗阻：小腸充氣明顯，腸腔內(nèi)可見多個(gè)液平，呈階梯狀；病情進(jìn)展如腸內(nèi)氣體進(jìn)入腸壁那么出現(xiàn)腸壁囊樣積氣；較重病例因腸內(nèi)氣體進(jìn)入門靜脈可見門靜脈充氣征：肝臟可見自肝門向肝內(nèi)沿門靜脈走行的條型或樹枝狀透亮影；嚴(yán)重者可見腸袢固定(腸壞死)、氣腹(腸穿孔)和腹水(腹膜炎)。 腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征為本病的特征性表現(xiàn)。 輔助檢查 嚴(yán)重者常伴有重癥感染、代酸和呼酸、血小板和中性粒細(xì)胞減少、DIC等，因此，血?dú)夥治?、大便潛血及培養(yǎng)、血常規(guī)及培養(yǎng)以及DIC篩查和確診試驗(yàn)等對(duì)病情判定均十分重要。 診斷 同時(shí)具備以下三項(xiàng)者，即可確診： 全身中毒表現(xiàn)：如體溫不穩(wěn)、面色蒼白、呼吸不規(guī)那么和

10、心動(dòng)過緩等； 胃腸道表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失； 腹部X片表現(xiàn)：腸梗阻和腸壁積氣。 治療 1禁食 疑似患兒禁食3天，確診病例710天，重癥14天或更長。待臨床情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后可逐漸恢復(fù)飲食?；謴?fù)喂養(yǎng)要從水開場(chǎng)，再喂糖水、稀釋奶、根據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度。 2胃腸減壓 禁食期間需進(jìn)展胃腸減壓。 3抗感染 抗生素選擇：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌不明時(shí)可用氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素或第3代頭孢菌素，如為厭氧菌首選甲硝唑； 療程：疑似患兒3天，確診病例710天，重癥14天或更長。 4支持療法和其他治療 禁食期間予以靜脈營養(yǎng)維持能量及水電解質(zhì)平衡，每日供給50kc

11、alkg，逐漸增加至100120kcalkg，液體量120150mlkg。有凝血機(jī)制障礙時(shí)可輸新鮮冰凍血漿。出現(xiàn)休克時(shí)給予抗休克治療。 5外科治療 明顯腹膜炎和腸梗阻時(shí)可考慮手術(shù)，腸穿孔時(shí)應(yīng)立即手術(shù)治療。常見護(hù)理診斷問題1體溫過高 與細(xì)菌毒素有關(guān)。2腹脹 與腸壁組織壞死有關(guān)。3腹瀉(diarrhea) 與腸道炎癥有關(guān)。4體液缺乏(deficient fluid volume) 與液體喪失過多及補(bǔ)充缺乏有關(guān)。護(hù)理措施1監(jiān)測(cè)體溫 2減輕腹脹、腹痛，控制腹瀉(1) 禁食，胃腸減壓，觀察腹脹情況及引流物色、質(zhì)、量。嘔吐時(shí)應(yīng)頭側(cè)向一側(cè)，及時(shí)去除嘔吐物，保持皮膚及床單清潔。記錄嘔吐物的質(zhì)及量。做好口腔護(hù)理

12、。(2)遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。3密切觀察病情1當(dāng)病人表現(xiàn)為脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、末梢循環(huán)衰竭等中毒性休克時(shí)，立即通知醫(yī)生搶救。迅速補(bǔ)充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補(bǔ)充能量。(2)仔細(xì)觀察、記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時(shí)、正確留取大便標(biāo)本送檢。每次便后用溫水洗凈臀部涂油膏等，減少大便對(duì)皮膚刺激。 4補(bǔ)充液體，維持營養(yǎng) (1)恢復(fù)喂養(yǎng)：恢復(fù)喂養(yǎng)從水開場(chǎng)，開場(chǎng)只喂開水或5 %葡萄糖水。喂23次后，如無嘔吐或腹脹，再喂乳汁，以母乳為佳，假設(shè)喂牛乳，從1：1濃度開場(chǎng)，初為35ml，每次遞增2ml，逐漸增加濃度及奶量。觀察腹脹及大便情況，發(fā)現(xiàn)異常與醫(yī)生聯(lián)

13、系。 (2)補(bǔ)液護(hù)理：建立良好的靜脈通路，合理安排滴速；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 5安康教育 幫助家長掌握有關(guān)飲食的控制、皮膚和口腔衛(wèi)生等的護(hù)理知識(shí)，取得他們的理解和配合。第十四節(jié) 新生兒低血糖和高血糖 一、新生兒低血糖 neonatal hypoglycemia 定義： 足月兒出生3天內(nèi)全血血糖1.67mmolL,3天后2.2mmolL,低出生體重兒出生3天內(nèi)全糖1.1mmolL,7天后2.2mmolL,應(yīng)診斷為新生兒低血糖，而不考慮體重、胎齡和日齡,全糖7.0mmolL，血漿或血清糖8.128.40mmol/L，為新生兒高血糖 。 病因和發(fā)病機(jī)制 1醫(yī)源性 較多見，輸注高濃度的葡萄糖，可引起高血糖。常見于早產(chǎn)兒和極低體重兒。 2藥物 氨茶堿能激活相關(guān)酶，使肝糖原分解，抑制糖原合成。 3疾病影響 應(yīng)激是新生兒高血糖的常見原因。窒息、寒冷或敗血癥可引起兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等釋放，胰島素反響差導(dǎo)致高血糖。 4.新生兒糖尿病 十分罕見，約13患兒有糖尿病家族史，多見于小于胎齡(SGA)兒。 臨床表現(xiàn) 輕者可無病癥；血糖增高顯著者表現(xiàn)為脫水、多尿、煩躁、