放射科質量及安全管理工作方案

1、-. z.放射科質量與安全管理工作方案1、成立有科主任、護士長及質量管理員參加的質量與安全管理小組。2、指派專人為科室質量與安全管理員，分別具體負責技術、護理、診斷的具體質量與安全管理工作，并制定各崗位質量與安全工作職責。3、為保證放射科醫(yī)療與安全，放射科執(zhí)行人員準入規(guī)。4、嚴格執(zhí)行放射科各設備技術規(guī)、操作常規(guī)，影像診斷報告書寫符合規(guī)，以防醫(yī)療差錯。5、堅持集體讀片和會診制度。每天執(zhí)行綜合讀片，每周二為疑難病例討論時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。

2、6、從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。7、認真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？圃O專門登記本，每月指派專人查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期二向科通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。8、認真書寫診斷報告書。報告書寫要規(guī)化，要按診

3、斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告，讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單一致。有舊片者要與舊片作比較。承諾出報告時間：*線報告：急診30分鐘，普通1小時；9、攝片技術、照片質量是*線診斷質量控制的重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質量管理小組成員應協助科主任組織本組業(yè)務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。（1）.每天由技術質控員評片，實事地評判照片等級，作為技術考核依據，對質量不達標要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習*線影片質量標準，甲級片率要達到95%，達不到標準者按考核標準扣分。（2）.攝片時要仔細認真，要求作

4、到三查七對：查申請單：核對、病歷號、*線號、攝片部位和位置。查患者：核對檢查部位和臟器。查攝影條件：核對攝影參數（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。（3）.檢查完畢要整理好申請單，嚴格核對，發(fā)現不符要立刻糾正。告知患者取結果時間和地點，并及時正確地傳送影像。（4）.危、急、重病人檢查完后即刻進行影像處理，并報告診斷醫(yī)師，做好登記。10、做特殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別是護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應可能的意念。 （1）.檢查前應詳細了解和核實病人是

5、否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行增強檢查。 (2).放射科護士負責管理科室藥品，及時更換補充，負責院感管理工作。9、.*線機房應備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護用品，執(zhí)行各種防護規(guī)程，做好醫(yī)患的防護工作10、每月28日組織抽查20-30份照片，對照片質量和診斷質量，按照片質量標準和診斷報告規(guī)進行評價，評價結果用于個人技術能力考核。放射科質量安全管理小組職責1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，在院醫(yī)療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。2、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會建立的操作規(guī)程

6、，醫(yī)療質量標準及措施。3、建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，并組織實施。4、定期開展活動，每月對本科室各種規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會。5、對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。6、負責制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的防措施與報告、檢查、處置規(guī)和流程。7、每年組織2次安全防護管理及質量控制管理再教育與培訓，舉辦不少于1次的安全事件處置演練。每年一次請急診科或科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識和操作培訓和考核8、質量與安全小組應運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續(xù)改進。放射科質量與安全管理小組及職責組長：守峰組員：

7、孟凡生 王海亭技術質量管理：守峰負責每天技術評片，統計并記錄甲片率，督促投照質量改進，孟凡生負責投照質量。診斷質量管理：守峰負責普放報告審核，病例討論記錄保管、病例追蹤記錄保管。王海亭負責病例討論記錄，孟凡生負責管理小組每月質量安全檢查記錄保管。注射及藥品管理： 孟凡生負責藥品保管及有效期檢查。放射診斷報告的書寫要求和規(guī)定一、放射診斷報告由電腦打印，其模板格式要求與質控要求一致。二、放射診斷報告的書寫應當使用中文和專業(yè)醫(yī)學用語。無正式中文譯名者，如以外國人姓氏命名或稱呼的征象、體征、疾病和綜合征等可以使用外文。不用簡略語及其它非正規(guī)詞匯。三、放射診斷報告書寫過程中出現錯字或上級醫(yī)師進行修改后，

8、重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、放射診斷報告書寫后需有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。書寫醫(yī)師應為具有執(zhí)業(yè)證書和專業(yè)上崗證的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，審核醫(yī)師應為具有執(zhí)業(yè)證書和專業(yè)上崗證的主治醫(yī)師或副高和副高以上的醫(yī)師或教授。五、放射診斷報告必須注明檢查時間和報告時間，后者又分書寫和審核二個時間。凡時間均應精確到月、日、小時和分鐘。急診報告發(fā)出時間不超過檢查完畢后30分鐘，門診報告發(fā)出時間不得超過檢查完畢后2小時，住院報告發(fā)出時間不得超過檢查完畢后2個工作日。六、夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師審核報告時，應在所發(fā)出的急診報告顯著處注明此報告為急診臨時報告，應以正式報告（次日發(fā)出）為準，

9、請次日到*取正式放射診斷報告”或類似容的文字。七、門診放射診斷報告和膠片由患者或其代表憑放射科出具的單據或通知到指定地點領取。急診患者的放射診斷報告和膠片，由放射科送交送檢醫(yī)師，或患者本人，或患者的陪同人員。八、為便于統一裝訂和規(guī)管理，報告單大小應采用A4大小紙。九、放射診斷報告書寫、審核、打印流程審核報告打印報告初診報告1、負責審核患者*、年齡、性別、科別，核對與圖像信息一致2、負責報告與膠片打印1、負責審核患者*、年齡、性別、科別，核對與圖像信息一致2、負責圖像質量審核，不符合診斷要求重照3、按診斷報告規(guī)*要求書寫4、診斷結果審核1、負責審核患者*、年齡、性別、科別，核對與圖像信息一致2、

10、負責圖像質量審核，不符合診斷要求重照3、按診斷報告規(guī)*要求書寫診斷報告書寫規(guī)一、醫(yī)學診斷報告格式,包括以下5項1、一般資料2、檢查名稱、檢查方法或技術3、醫(yī)學影像學表現4、醫(yī)學影像學診斷5、書寫報告醫(yī)師簽名。二、規(guī)化醫(yī)學影像學報告書容1、一般資料：、性別、年齡、科別、住院號、病床、門診號、影像號、檢查日期、報告日期。2、檢查名稱、檢查方法或技術常規(guī)檢查注明檢查名稱、特殊檢查注明檢查方法或技術。如*線檢查應描述檢查方法與體位3、醫(yī)學影像學表現（1）臨床對醫(yī)學影像診斷所要求的容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現或征象。如有，則應對所出現的病變部位、大小、圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關系等加以描述，并

11、對該疾病應該或可能出現二沒出現的征象說明未見”（2）臨床所疑疾病以外陽性發(fā)現：意外或偶然發(fā)現臨床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外傷者所攝骨骼片上偶然發(fā)現骨軟骨瘤；正常變異的表現；成像偽影；難以定性或可疑的征象對有鑒別診斷意義的的陰性征象加以描述醫(yī)學影像診斷醫(yī)學影像診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現，同一疾病又可有不同表現，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學影像診斷學要密切結合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學影像診斷為整個醫(yī)學影像檢查的結論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只讀這一項。報告書寫者必須根據醫(yī)學影像學表現恰如其分的做出檢查結論。診斷結論一般分四種情況：正?；蛭匆姰?/p>

12、常病變肯定，性質肯定病變肯定，性質不肯定。有多種可能性，依次說明可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為變異或各種原因造成的假象，需要補充檢查，可在診斷結論后提出建議，如建議增強或加做其他MRI序列。 5.醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師為此份報告書責任人，如只有一名醫(yī)師簽名需由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師簽名，如書寫報告者為住院醫(yī)師，則由上級醫(yī)師審核后簽名，高年資住院醫(yī)師可由科主任或醫(yī)院授權簽發(fā)診斷報告。DR影像質量要求一般要求1、*線照片滿足影像診斷要求。2、*線照片標識，左右標志正確，檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢者、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。3、用片統一，用片尺寸合理，分格規(guī)，照射

13、野大小控制適當。4、圖像放大比例一致：正位片與側位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同時間攝片放大比例一致。5、整體畫面布局美觀，影像無失真變形。除上述一般要求外，優(yōu)質圖像標準1、密度合適：（照片中診斷密度圍控制在0.25-2.0之間）。2、層次分明：參照放射科技術質量標準。3、攝影體位標準：參照放射科技術質量標準。組織影像應符合正常的解剖投影，無失真。4、照射野大小合適: 被檢部位影像全部在照片上顯示,但不應過多包含非檢查部位，尤其是分泌腺；重點組織界限清楚；脊柱應含相鄰椎體；四肢長骨應至少包括1個鄰近關節(jié)；肋骨應包括第1或第12肋骨。5、無體外偽影。6、無運動偽影。7、特殊檢查體位應標注。

14、8、膠片無污片、劃片、粘片、指紋。DR影像評價容及方法項目評價容和方法扣分圖像對比看電腦圖片或膠片圖像，對比欠佳5圖像層次看電腦圖片或膠片，層次欠分明5投照野控制投照野過大或包括不全5偽影不影響診斷的偽影，如衣扣、金屬線5有可能誤認為病變的偽影50偽影圍較大，掩蓋診斷區(qū)。50呼吸偽影或運動偽影510抽查膠片，有污片、劃片、粘片5圖像標識不完整5圖像重要標識如左右、性別錯誤50攝影體位不標準1520特殊體位無標注，如腹部立位位，水平側位10攝影部位錯誤對照申請單和攝影部位是否一致50圖像放大比例抽查膠片，圖像放大比例是否一致5用片統一，尺寸合理抽查膠片5質量等級評價方法：結合DR影像質量要求，每份圖像為100分，扣完為止。優(yōu)：90分良：8089分差：7079分不合格：70分影像