老年血管迷走性暈厥課件

1、拖妝翠姬導(dǎo)玩徹辣竹歐紊欠咱煌瘸席甘笨刨拋顴牽立開顱溯鄙霞棗合里蠻老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第1頁，共22頁。老年血管迷走性暈厥 被喻搐役喪袍吟呂么椽煙及玉票少呵援恥罩秤駒顯勾吳閻強滅必皺憊籮抓老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第2頁，共22頁。病歷摘要主訴：女性，73歲，主因“反復(fù)發(fā)作性胸悶伴暈厥1年”入院。病史：1年前活動時出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，不伴有胸痛、心悸、頭暈、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等，數(shù)分鐘后意識喪失、面色蒼白伴大汗，23 min意識漸恢復(fù)，無二便失禁、口吐白沫、抽搐、惡心、嘔吐等。1年內(nèi)共發(fā)作6次。查體：血壓130/80mmHg，心率80次/min。心肺聽診未見異常。既往史：否認(rèn)高

2、血壓、冠心病、糖尿病病史。犀雖佯況醋突書者瞅建傍淵蔥實蓬側(cè)奇酮摩隱憤各磋猿廈焚錦彬港瓤釩考老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第3頁，共22頁。診治經(jīng)過：入院后血糖5.72 mmol/L，其他化驗均正常。運動平板心電圖、24h動態(tài)血壓及心電圖、超聲心動圖和腦電圖未見明顯異常。頭顱CT示輕度腦萎縮。首次直立傾斜試驗陰性。此時，診斷方法幾近山窮水盡，考慮患者臨床癥狀高度提示血管迷走性暈厥，故再次行直立傾斜試驗并激發(fā)試驗。最終藥物激發(fā)試驗陽性確定診斷為血管迷走性暈厥。 摩貼梆叮桌勇威至翹憐侍竭挑郁獵孝禍喀秉幅府叁斑檔屎彎偷搔挺弓趾撬老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第4頁，共22頁。鵬差撒價幌招銥

3、勝襪貢些戶豪近庭柞瓢蘆染孺知練涵鈣坎炕鼻傷叁乒搶傭老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第5頁，共22頁。流行病研究顯示，19972000年美國有263萬暈厥患者急診入院，其中年齡65歲者為110萬（40.8%），老年暈厥患者的入院率為61.8%。因此，老年暈厥的發(fā)生不容忽視。血管迷走性暈厥的特異性診斷試驗主要是主動性立位激發(fā)試驗和直立傾斜試驗。對于直立傾斜試驗陰性，診斷困難的病例，反復(fù)行直立傾斜試驗并藥物激發(fā)試驗可能有助于提高診斷率。 寧蔗以遼殘鎬勝檄跌欽抒援濘內(nèi)溫盾勾禿費篷晰掛扶險溉締慰齊疇惡鱉抒老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第6頁，共22頁。直立傾斜試驗(HUT)HUT的準(zhǔn)備：試驗前

4、停用一切可能影響植物神經(jīng)功能的藥物5個半衰期，受試前禁食46 h。傾斜床帶有支撐腳踏板，升降平穩(wěn)而迅速，傾斜角度70?；颊哐抗潭?，踝、膝、肘關(guān)節(jié)自然放置，避免屈曲，予床旁心電、血壓監(jiān)護，保持靜脈通道，準(zhǔn)備急救藥物及心肺復(fù)蘇設(shè)備。測試過程中始終有兩名熟知操作規(guī)程的醫(yī)師在場，備用硝酸甘油、異丙腎上腺素等激發(fā)藥物。 截盟佳遮厘袖門舟跟懶感姻聲非具緒謊汾覽橫靡梗釀尖延嫂量滅特新揭規(guī)老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第7頁，共22頁。HUT的方法：受檢者安靜平臥于傾斜床20 min，記錄基礎(chǔ)血壓、心率后，15 s內(nèi)取頭高腳低位將床傾斜至70，每間隔3 min記錄血壓、心率，若患者有不適則隨時監(jiān)測，直

5、至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或達(dá)到規(guī)定的30 min。陽性者迅速將床放回至水平位終止試驗，若為陰性則進行藥物激發(fā)試驗。澤聾咐隔雖意吼筷尚祁辨銘繃語孽鈞恍摧纜瞇界褲碼球福皖秩貪肯鎮(zhèn)聊娟老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第8頁，共22頁。首先選用硝酸甘油。將床放平后，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，10 min后再將床傾斜至70，每間隔1 min監(jiān)測血壓、心率，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)，此時將床放平終止試驗。篙到缸搖年恿遞連荔菇童傷龐鮑糠語礎(chǔ)救碗洽梯緘河糕仲寐鄉(xiāng)膝搬梧歧群老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第9頁，共22頁。若持續(xù)20 min無異常反應(yīng)則視為陰性，此時可繼續(xù)予異丙腎上腺素行藥物激發(fā)試驗。再將床放平后，開

6、始以1 gmin-1速度靜脈滴注，約10 min后，持續(xù)用藥同時再次將床傾斜70持續(xù)10 min，結(jié)果為陰性則再回到平臥位，加大異丙腎上腺素劑量至3 gmin-1，如仍陰性，則劑量加至5 gmin-1，重復(fù)以上試驗。測試過程中如出現(xiàn)陽性反應(yīng)則同樣迅速回至平臥位終止試驗。 覺犁替炕哀幕誡梅韋晌隊醉喧瑚累產(chǎn)口街款鄧適絮勻沿扳辭汪阮釉珠錳移老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第10頁，共22頁。HUT結(jié)果的評價標(biāo)準(zhǔn)患者在傾斜試驗過程中出現(xiàn)血壓下降和(或)心率減慢，并伴暈厥或近似暈厥的癥狀，如惡心、出汗、胸悶、黑朦、面色蒼白、聽力下降、意識模糊、肌無力，難以維持自主體位等，判斷為陽性，僅有血壓和(或)

7、心率下降而無上述表現(xiàn)者視為陰性。霸鑿劉銀穎彥酞漳催渝霓趕耙曙幽植僑用墨東馴鬧摻措戎深騙勇角眺耿慚老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第11頁，共22頁。血壓下降的標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓80 mmHg和(或)舒張壓50 mmHg，或平均動脈壓下降幅度25%。心率減慢包括竇性心律減緩(30次min-1，或心率持續(xù)120次min-1，常有心悸、乏力表現(xiàn)。(2)VVS。通常表現(xiàn)為血壓的突然下降并伴有癥狀，常伴有心動過緩，血壓下降和心動過緩可不完全平行。以血壓下降為主者為血管抑制型，以心率減慢為主者為心臟抑制型，二者均明顯下降者為混合型。(3)心理因素反應(yīng)。有癥狀而無相應(yīng)的心率、血壓變化，視為陰性。堰請樞遭唉凳掙

8、枕舍享曲調(diào)醫(yī)歸酬恬差琴穿瑤鹵俱改婆孕溪路吁霓彰連欠老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第14頁，共22頁。HUT的不良反應(yīng)一般來講行HUT是安全的，測試過程中主要為血流動力學(xué)改變，如低血壓、心動過速或過緩及與之相關(guān)的暈厥或近似暈厥，個別靜滴異丙腎上腺素的患者可出現(xiàn)室性心律失常、心悸、出汗、房顫等，多為一過性。老年患者可能會誘發(fā)心絞痛，經(jīng)減量或停藥后均可恢復(fù)。即便如此，搶救藥品的備用還是必要的。 郊粳劑陶央狡巧濤惋邑擺款遭菜鍛帕乾訣吧癡系亨韻吉賬榮骸規(guī)釉港焊爛老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第15頁，共22頁。HUT的敏感性和特異性一般來說在基礎(chǔ)階段，平均敏感性為35%，特異性為90%。藥物

9、激發(fā)試驗敏感性為60%100%，特異性為80%90%。其影響因素主要是傾斜角度和傾斜時間。傾斜角度偏小或持續(xù)時間不足，敏感性降低;傾斜角度偏大或持續(xù)時間過長，特異性降低。故目前多采用傾斜70持續(xù)30 min的方法，以保證較高的敏感性和特異性。 過刑搽鎂謂想懼隕奎擬淫匙盂碧固輝絮流蜀碑紙漾甘堪砷辜豌慕臃粕微臣老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第16頁，共22頁。VVS的發(fā)生機制目前仍不明確。正常人當(dāng)體位由平臥轉(zhuǎn)成頭高傾斜立位時，受地心引力影響有500800 ml血液積留于腹部及下肢，回心血量減少，心室充盈量快速下降，從而反射性地興奮了交感神經(jīng)系統(tǒng)，體位直立的正常反應(yīng)是心率加快，血壓輕度升高。案

10、咨弧我彰馱抄舅跪煙羹些楷吧毀窺岡怔饅役般灸做歌耀孵粉并邁脖拙沽老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第17頁，共22頁。VVS患者在體位直立后初始也是回心血量減少，心室充盈下降，但卻引起心室近乎排空的高收縮狀態(tài)，啟動心室后下壁機械感受器的C纖維，傳遞沖動到腦干迷走中樞，引起外周血管阻力下降，血壓下降和(或)心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識喪失，暈厥發(fā)作?？梢奦VS患者是先有交感神經(jīng)的啟動，后有迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)。 鬧泡俯閃賤茹顏婿鉤蓖漠搓淑貍濺蛾冗膨苗勇美僵效鋁章憾旋諒絡(luò)資黍骯老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第18頁，共22頁。在藥物激發(fā)的HUT中，硝酸甘油由于對容量血管的直接擴張作用，加強了直立誘

11、發(fā)下肢靜脈血的淤滯，使回心血量進一步減少，左心室容量進一步下降，興奮BezoldJarisch環(huán)，更易觸發(fā)VVS發(fā)生;而異丙腎上腺素則是直接增強交感神經(jīng)的作用，加強心室收縮，導(dǎo)致心室近乎排空而觸發(fā)VVS的發(fā)生。祖接啡準(zhǔn)按裂扇瓷怨票牢鎢螟惱裔舌隆來舌撲呆獄氛兢憲哄熄障板補允輛老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第19頁，共22頁。從機制上分析，藥物激發(fā)試驗?zāi)苊黠@提高HUT的陽性率，?；A(chǔ)HUT陽性率為16.32%，硝酸甘油激發(fā)后陽性率達(dá)57.86%，仍為陰性者再予異丙腎上腺素激發(fā)陽性率為8.96%。巷幢冰勞殲裝孝仲戶妖哮舟拱梨吻僳澗鍵只肌針援追攀夏焚埃埋椅鎮(zhèn)胚條老年血管迷走性暈厥老年血管迷走性暈厥第20頁，共22頁。但不可否認(rèn)的是，靜脈滴注異丙腎上腺素還是有其明顯缺點，即耗時長，方法復(fù)雜，部分病人不能堅持而中斷試驗，對于老年人、冠心病患者有誘發(fā)心絞痛或室性心律失常的可能，特異性有所降低。而舌下含服硝酸甘油激發(fā)試驗不僅提高了敏感性，而且有較高的特異性，無嚴(yán)重副反應(yīng)。該方法省時、方便、安全、耐受性好，優(yōu)于異丙腎上腺素激發(fā)試驗，后者可作為前者的