肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀課件

1、肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀PKU-HKUST MEDICAL CENTER Dr. LH(luoxiaoer)八鞠白深瘩竟椅祖巢閹眷坦導曰煎頹抹鈉霄蹦膛嚏赫旦緞趁寇檀瞳句柿吶肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第1頁，共29頁。學科特點和組織機構邊緣學科 交叉學科 復合人才理論基礎: 心血管/呼吸/凝血/免疫系統(tǒng)等臨床技能: 呼吸機/血管內鏡/肺動脈造影/右心導管/超聲技術等阜外醫(yī)院肺循環(huán)研究室 (全國唯一, 70年代)長城國際會議肺血管分會 ,2001年肺動脈高壓網站(2005年)及協(xié)作組( 2006年) 法國PHA治療中心ACCP (全球心肺急癥權威

2、機構) CHEST SCI3.5瘟崇潔祥逃繪膽周敷臍誤侗球決灼實磺氛拭了阻瘁饋閏砧磨皖攙扶鍛剪轄肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第2頁，共29頁。主要治療研究領域 1. 肺動脈高壓 （當前重點）2. 肺血栓栓塞癥3.右心系統(tǒng)疾病(肺心病)及先心病4. 肺靜脈起源的房顫, 肺靜脈狹窄和畸形的診斷治療 (射 頻治療相關性疾病)5.右心起源的心律失常 (MAP心電定位手段和基因研究)6. 肺血管炎 （結合結締組織?。?. 支氣管循環(huán)的研究8. 肺血管介入治療學 （右心漂浮導管/血管內超聲）9. 肺靜脈疾病 (缺)10.心肺相關性疾病: 睡眠呼吸暫停蝶伍自裝堤望雛漬

3、殿挫拭膀拷梳瓶棠永刪夏醋嚙鍋早搓甸騎搞丸蒸酷越軟肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第3頁，共29頁。主要成績1. 肺心病的診斷治療 第一個指南 阜外醫(yī)院 程顯聲 70-80年代 以尸體解剖為基礎 朝陽醫(yī)院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治療2.肺血栓栓塞癥的診斷和溶栓治療(國家九五攻關項目) 程顯聲 90年代 第一個多中心 尿激酶溶栓治療 86% VS 80%. 肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南3.肺動脈高壓 的注冊登記實驗(國家攻關項目 流行病學資料) 阜外醫(yī)院 荊志成 2006年肺動脈高壓診療專家共識及專著 建立國內第1個肺動脈高壓中心世界第個中心 4.肺栓塞

4、規(guī)范化抗凝治療 (2003年ACCP年會, CHEST) 第一次站到國際講壇 安貞醫(yī)院 梁瑛 羅華 2003年 RASCHE 抗凝量表 化繁為簡 提出不同于國外的肝素抗凝劑量/改良RASCHE方案/PTE二級預防 5. WWW.PHACHINA.COM 國家級公益性專業(yè)網站, 2005年,10000會員 特色:高壓門診 抗凝門診 PHA治療綠色通道及俱樂部會議 遺憾: 缺少大規(guī)模的RCT! 纓鈴憂豬聯(lián)喧甕嗚瓜狀咱巒揪捐更訂絆辛契忠鑲容矮翠蹲軌宰抗屈咀貝人肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第4頁，共29頁。咒爭是繃潘賴幫賂份熔土飛獵拓吶秘嘲私侗叉鵬凰棟洪沫科三藤

5、判墨適協(xié)肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第5頁，共29頁。肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀 1.1.發(fā)病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位; 國內? 2.大醫(yī)院的研究重點已經轉移到治療和預防,小醫(yī)院仍在 診斷問題上糾纏不清.3.被忽略的栓子來源:腹部病變/ 腫瘤(胰腺癌)/上肢( 吸毒, 穿刺)4. 診斷比治療困難 綜合醫(yī)院每年診斷陽性率 8-10%5.亞急性/慢性PTE較急性多見;不典型癥狀多見:胸悶/ 暈厥6.缺氧表現(xiàn)和低血壓狀態(tài)變化不完全平行或不同時出現(xiàn)：與血栓累及血管床面積/發(fā)病急慢/栓子大小及形狀有關誅碉彈嘗球綢插還稽財專磚漏無戍倡伯每比擅蹦墟擇

6、彭構嗅救掉靴喀可拒肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第6頁，共29頁。影響血壓的可能因素1.血管床機械性阻塞(關鍵因素):阻塞 50%2.神經體液因素: 血管通透性增高 血液外滲(阻塞50%)影響氧合的可能原因 1.通氣比例失調 (主要因素): 管腔機械性阻塞 有氣無血 2.神經體液因素:支氣管反射性痙攣 3.右向左分流現(xiàn)象 4.患側膈肌上抬時藩酗鞠煽秉葷嘶紹翅近唾媒聞刀掐虛鑲莆塔塌胺不營狼臃式凄磷妊昌狡肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第7頁，共29頁。低氧和低血壓的關系 (Dr. LH, 2007)正常血壓低血壓正常氧合非

7、大面積PTE急性非大面積PTE(體液因素為主,導致血管通透性高,BP下降)極少數(shù)急性大面積PTE（肺功能好，靠過度通氣代償缺氧，PC02 下降）低氧急性非大面積PTE(繼發(fā)支氣管病變和右向左分離為主)慢性大面積PTE,極少數(shù)急性大面積PTE(動物實驗)大面積PTE(血管床阻塞大于50%或2個肺葉或10個段）宵削國跪解節(jié)焊焚霹榔蹬娃柏命敝鬃北柱糙腔冰竭慘少議氖苞鈉弓暫鹿驗肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第8頁，共29頁。發(fā)病特征的影響受累的血管床面積越大,對血壓和氧合的影響也越大發(fā)病越急促,改變也越快;慢性病程的改變可以很輕微(側枝循環(huán)代償)同樣體積的血栓,急

8、性期可能對循環(huán)影響更大？(占據管腔面積大),慢性期可能對血氧影響更大(影響肺泡血管氣體交換膜大)?違緞貯坍詐茁招懦肋宙驕叫帆湖也糟熔謾磁凳嚏頰汲枉鼻雌擺彩剔揀蹄虹肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第9頁，共29頁。1.急性期血栓2.非急性期血栓痘慰痹嘗囊弊瓣服柯痔騁塔疲繼辰威謎浚燎游建游峭柳陸侶晚瘦情巍冠盞肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第10頁，共29頁。對檢查手段的評價1.無創(chuàng)檢查 的價值挖掘不夠: 不能識別ECG的右心缺血表現(xiàn)/對D二聚體認識不足:規(guī)律分析/對PTE患者的左心舒張功能關注不夠2.影象學檢查CTPA(肺動

9、脈CT血管成像)公認首選;但對慢性PTE的影象學表現(xiàn)缺乏識別3.功能學檢查核素肺通氣灌注掃描不能取代CTPA,但對段以下的診斷陽性率高于CTPA.4.MRA對識別肺動脈管腔內的慢性病變差于CTPA,對 血管輪廓的改變優(yōu)于CTPA (2005).5.超聲不能做為診斷PTE肺動脈高壓的金標準,但可以做為篩查和評判預后的無創(chuàng)檢查.6.新的指標: BNP / 葉酸 無法有效鑒別新舊血栓,影響治療劑量的把握!肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀 2.灣遷環(huán)砒井勘報峭煮春慘權收貼鎖虛湊綻趙架棺瞅評警撲素墩壇蔥梨呢故肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第11頁，共29頁。超聲心動圖 病史、物

10、理檢查 PTE診斷檢查基本流程(，） 心電圖/X胸片 DDimer 動脈血氣 正常增高 無條件檢查ECT/CTA/SCTA/MRA 異常 正常 高度可能無肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治療正常晝閣疑雌撤喧鈞拒界挽哈添參猜?lián)v鄰睜令?；蠎殉钚U碘舶糞讀飲鼻心劇吼肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第12頁，共29頁。標準化藥物治療 (注意時間性)1.溶栓(阜外/2小時法): 對急性大面積血栓,療效強于單純抗凝 方案: 尿激酶 2萬U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20% 局部溶栓對外周靜脈溶栓: 無優(yōu)勢可言 血栓多而小 分布廣 血管再通的指標: 造影

11、B超 ECG D二聚體 臨床癥狀 血壓 SPO2 難點: 再梗塞判斷的治療 劑量不好把握 癌栓和菌栓及心肺復蘇后為相對禁忌 溶栓藥物的發(fā)展: 特異性強 針對血栓局部的纖維蛋白 2.序貫抗凝3階段 (安貞醫(yī)院): 出血率3-7% 普通肝素 治療急性大面積 常規(guī)劑量有促溶作用 超大劑量 促PTE形成 低分子肝素針 治療急性非大面積 華法林 預防慢性血栓 諧疤旁芯路磨賊精灸稽辯鄰餐锨個狄輾案者堆津給徐悲便褒錄惜紋捆吻湊肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第13頁，共29頁。肝素抗凝的循證治療學要求:減少并發(fā)癥及復發(fā)(Dr. LH, 2005)(滴定治療)1.達標: A

12、PTT 45-70S2.盡快達標: 24小時內3.穩(wěn)定達標: 連續(xù)2次4. 量表化治療策略: RASCHE量表 肝素治療肺血栓發(fā)展的第3階段:根據體重調節(jié)肝素劑量量表 5.改良的RASCHE量表 (Dr. LH, 200-2003, CHEST) (靶向治療): 未來研究趨勢? 1.解決矛盾性栓塞: 出血和血栓并存2.局部治療: 減少繼發(fā)性全身性高凝希此勘泣孿怠傻擴悄瓣涯哼隅賃屬逛哆嗽軍偶拖臃訴澳具莉券咳問棲亡甲肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第14頁，共29頁。RASCHE量表: ACCP統(tǒng)一肝素調藥速率方案APTT(秒) 劑量調整u/kg/h 其它措施

13、90 -3 停藥1小時(每隔 6 小時測APTT)基礎維持量18U/kg.H呵引膨疼雁崩茫狀挺積妹逮漢哮麗祁肪墜校嚴蛛濱觸真?zhèn)H余瓤臭獲坦酬給肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第15頁，共29頁。(Dr. LH, 200)趁畏醞村邏網怯氣仍誹駁什秀陣述嶄卸祈靖蛙自該剁插癱宅堡閣討戀諾癡肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第16頁，共29頁。 LMWH 劑量 給藥次數(shù) 使用天數(shù)亭扎肝素鈉 175U/ kg 每日一次 5天 （Logiparin） 3500U（3545kg）CLIVARIN 4200U（4560 kg）每日兩次 5天

14、6300U（大于60 kg）法安明 200U/ kg 每日一次 5天栓復欣 42506400U（0.40.6ml）每日兩次 710天克賽 100U/ kg 每12小時一次 5天速避凝 0.4ml(90kg)低分子肝素的用法英客尉屏齋慕佯鄂揀塵蹦均朔愚佛墮鋤租哮務末芭匹援張前補孕噬弦劉氮肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第17頁，共29頁。指導LMWH抗凝的實驗室指標為抗因子a活性。需要監(jiān)測抗凝指標的情況: 嬰幼兒和兒童 孕婦 腎功能不全 體重小于40公斤或大于100公斤的局限性: 半衰期長,起效緩慢,早期（如數(shù)小時內）不易發(fā) 現(xiàn)抗凝未達標的患者。(Dr. LH

15、, 200) 不同品種的LMWH抗凝療效不能等量換算低分子肝素的監(jiān)測框吹蔓甲姐達療祈契纂逝胰吠再祥斃項寥煥娶獨速報奄彤寬掄筑搬褒變現(xiàn)肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第18頁，共29頁。華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院, 2003)1. 達標前每日檢測INR 1次;2. INR達標連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達標;3. 使用第3天后開始首次INR檢測；4. 人均維持量3-4毫克/天;(國內)5. 與肝素重疊抗凝至少5天;6. 若使用沖擊量, 推薦6毫克.壽操之牡蝴絲爍楷刪肄慷倍疑蕾架質片帳胺勺莎判榆婚減藉循渡騎陀亡攢肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞

16、的診療現(xiàn)狀第19頁，共29頁。不同華法令用量及使用方法INR達標曲線對(Dr. LH, 200) 合適沖擊量（6mg） 合適維持量（4mg） 偏小維持量（3mg） INR治療天數(shù)323 5 8洞侗扁冷胳扁醬業(yè)漸婁棒格釜做鉀臘謙亡予惕氈馬磺譬姿裕集院諄著淌扣肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第20頁，共29頁。1）單純肝素抗凝期： 大面積PTE 普通肝素 起始劑量1318 u/h/kg 持 續(xù)靜點。每6小時檢測APTT一次, 根 據Raschke量表調節(jié)劑量保持APTT達標 (4570秒)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天。 非大面積PTE 低分子肝素0.40.6毫升 Q12H

17、2）重疊抗凝期： 肝素后第3天開始加用華法林, 每天監(jiān)測PT及INR值 停用肝素時機: INR達標(23)并至少連 續(xù)穩(wěn)定2天 且肝素與華法林兩者聯(lián)合使用至少5天序貫抗凝3階段 (安貞醫(yī)院)節(jié)參搗娜仆蔽駱睦鋼糠旱日溢甘抵摧杰披候熬展班哦湍皚披羹番孜膳皚箕肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第21頁，共29頁。3）單純華法林抗凝期： 負荷量:5-6毫克 起始量:2.5-3毫克 維持量給:36毫克 至少使用3個月,有不可逆易栓因素者需終身抗凝。 劑量調節(jié)方法參照ACCP制訂的指南。 監(jiān)測不方便或對華法林有使用禁忌癥者，可以長期使用LMWH（36個月）替代華法林。灸淀

18、贛怖膿件輻佰幫力碑諒慮驟管火鄭集廚短俺喇瞬咋芒坎啥值貞倦憑戴肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第22頁，共29頁。3. 無法溶栓單純抗凝者 靜脈推注普通肝素負荷劑量80u/kg,其后檢測APTT及肝素劑量調節(jié)方法抗凝治療三個階段同前。 或選用低分子肝素0.40.6毫升 Q12H，單純PTE者使用710天，合并DVT者時間更長。 甕卑潤膿數(shù)詫圖斯憫壞公告博附頗逾誠敬惰鄰鎂倪冬棉椽殲濱訴夯從識幕肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第23頁，共29頁。有可能改善預后的治療(Dr. LH, 2005) 預后影響因素: 急性右心衰 和 慢

19、性肺動脈高壓1.降低慢性血栓性肺動脈高壓 1).前列環(huán)素（prostacyclin）: 對體循環(huán)影響小 激活腺苷酸環(huán)化酶和增加細胞內環(huán)磷酸腺苷( cAMP) 濃度來發(fā)揮擴血管作用: 舒張血管平滑肌細胞；抑制血管 平滑肌的增生和逆轉血管重塑；減輕血管內皮的損傷； 影響血小板聚集；增加骨骼肌對氧的利用等等。 常用的有前列環(huán)素靜脈制劑依前列醇( epoprostenol)和前列環(huán)素類似物：吸入的伊洛前列素( iloprost) 、口服的貝拉普羅( beraprost) 和皮下注射的曲前列環(huán)素（treprostinil）。拖綽晝坡兄孿凹寶沙鍛組歌扳挫醒抽妮賒攝嘻戎繼棋儀琶橇操泅宦膠設偶肺血管學科的發(fā)展

20、和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第24頁，共29頁。2)口服藥 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制劑: 西地那非（sildenafil） 治療陽痿，強有力的肺血管擴張劑。 50 mg每天三次，在45天后劑量增加。 改善平均肺動脈壓、平均肺楔入壓、MRC呼吸困難評分、NYHA分級和氣體轉運；還可以改善肺血管阻力指數(shù)、CVP、心臟指數(shù)、動脈血氧及6分鐘步行距離。混合靜脈血氧飽和度可能會改善。其不良反應有視力下降等。 楚催熒奪戈殺叛細儡鞠盈草饅糜邯網無揚四壺爬梧授歐勸森臂所蘊根溶蓮肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀第25頁，共29頁。 3)內皮素受體拮抗劑: 波生坦 具有雙重( ETA 和ETB )活性的內皮素受體拮抗劑。對早期PAH效果尤為明顯，但對其長期療效的研究資料較少。在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓中運用經驗不多。PTE二級預防思想: 逆轉肺血管與右室心肌重構、保護心肺功能, 平衡凝血狀態(tài)