胸痹心痛短氣病脈證并治第九課件

1、胸痹心痛短氣病脈證并治第九論一首 脈證一首 方十首7/29/20221第1頁，共40頁。 本篇篇名雖為胸痹、心痛、短氣三病，但實際上是論述胸痹與心痛病因、脈癥及證治，其中又以論胸痹為主。 胸痹，痹者，閉也，不通之義，指胸膺滿悶窒塞甚至疼痛，影響及肺，則喘息咳唾； 心痛與胸痹密切相關(guān)，以心痛徹背為主要特點； 短氣，為呼吸短促，常為胸痹、心痛病兼見的癥狀。 由于胸痹、心痛及短氣都是心胸部位的病變，三者在癥狀上又相互聯(lián)系，所以合為一篇討論。7/29/20222第2頁，共40頁。一、病因、病機(jī) 【原文】 師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛

2、者，以其陰弦故也。（1） 【提要】 本條通過脈象論述胸痹、心痛的病因病機(jī)。7/29/20223第3頁，共40頁?！痉?析】1.脈象性質(zhì)： 太過盛于正常脈象 主邪氣盛 不及弱于正常脈象 主正氣虛 2.病機(jī)： 陽微 陽微關(guān)前寸脈微上焦心胸陽氣不足 陰弦 陰弦關(guān)后尺脈弦中下焦陰寒邪盛, 痰飲內(nèi)停 陰邪上泛，阻滯心胸陽氣，即為胸痹心痛脈胸痹心痛為邪盛正虛之證7/29/20224第4頁，共40頁。3.發(fā)病條件： 一為上焦陽氣不足 一為下焦陰邪有余二者缺一不可7/29/20225第5頁，共40頁。 二、證 治 （一）胸痹證治1.主證 【原文】 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝

3、樓薤白白酒湯主之。（3） 栝樓薤白白酒湯方： 栝樓實一枚（搗） 薤白半升 白酒七升 【提要】 本條指出胸痹病的主證和治療主方。7/29/20226第6頁，共40頁?！痉?析】病機(jī)： 寸口脈沉而遲上焦胸陽不足 關(guān)上小緊中焦寒飲內(nèi)停 主癥：喘息咳唾，胸背痛，短氣。治法：通陽宣痹。方劑：栝樓薤白白酒湯。寒飲上犯胸肺之氣受阻7/29/20227第7頁，共40頁。方義： 栝樓苦寒滑利，開胸散結(jié)，豁痰下氣，寬暢胸膈； 薤白辛溫，通陽散結(jié)以止痹痛，靈樞五味篇有“心病宜食薤”之說； 白酒（米酒）通陽散結(jié)，活血化瘀?？芍巹?。 諸藥配伍，使痹阻得通，胸陽得宣，則諸癥可解。 加味：丹參、川芎、五靈脂、柴胡、木香。

4、7/29/20228第8頁，共40頁。2.重 證 【原文】 胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（4） 栝樓薤白半夏湯方： 栝樓實一枚（搗） 薤白三兩 半夏半斤 白酒一斗 【提要】 本條是論述胸痹的證治。7/29/20229第9頁，共40頁?！痉?析】病機(jī)：痰濁壅盛，閉塞心肺。主癥：胸痹主癥加不得臥，心痛徹背。 兼見疲乏氣短，心悸，痰多，舌 質(zhì)暗，苔厚膩，脈弦滑。治法：消痰逐飲（通陽開胸）。方劑：栝樓薤白半夏湯。方義：栝樓薤白白酒湯基礎(chǔ)上加半夏以 逐痰飲。7/29/202210第10頁，共40頁。3.虛實異治 【原文】 胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參

5、湯亦主之。（5） 枳實薤白桂枝湯方： 枳實四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝樓一枚（搗） 人參湯方： 人參 甘草 干姜 白術(shù)各三兩 【提要】 本條論述胸痹的虛實異治。7/29/202211第11頁，共40頁。主癥： 胸痹主癥 心胸痞滿 胸痹兼胃脅氣機(jī)阻滯 脅下逆搶心, 偏實陰寒痰濁阻滯，兼腹脹大便不 暢，苔厚膩，脈弦等 偏虛心胸陽氣不足，兼四肢不溫，倦 怠少氣，語言低微，大便溏泄， 舌淡脈沉無力分 析7/29/202212第12頁，共40頁。治法： 偏實證（祛邪為主）通陽瀉實 偏虛證（扶正為主）補(bǔ)氣助陽方劑： 偏實證枳實薤白桂枝湯。 偏虛證人參湯。7/29/202213第13頁，共40頁。

6、 方義： 枳實薤白桂枝湯：方中枳實、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿；栝樓豁痰下氣，寬暢胸膈；薤白、桂枝通陽散結(jié)，平降逆氣。 人參湯：偏虛者當(dāng)以扶正為急，治以補(bǔ)氣助陽，方中人參、甘草補(bǔ)氣以助陽氣運行；白術(shù)健脾以消痰濁；干姜溫陽散結(jié)以消痞滿。7/29/202214第14頁，共40頁。4.輕 證 【原文】 胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。（6） 茯苓杏仁甘草湯方： 茯苓三兩 杏仁五十個 甘草一兩 橘枳姜湯方： 橘皮一斤 枳實三兩 生姜半斤 【提要】 本條論述胸痹輕證的證治。7/29/202215第15頁，共40頁?！痉?析】主癥：胸痹，胸中氣塞，短氣(不痛)胸痹輕證。兼癥： 偏于飲

7、阻兼咳嗽多痰，小便 不利。 偏于氣滯兼心下痞滿，嘔吐 氣逆。治法：偏于飲阻宣肺化飲 偏于氣滯行氣散結(jié)飲阻氣滯 7/29/202216第16頁，共40頁。 方劑： 偏于飲阻茯苓杏仁甘草湯。 偏于氣滯橘枳姜湯。 方義： 茯苓杏仁甘草湯：飲邪偏盛者，治宜宣肺化飲。 橘枳姜湯：氣滯偏重者，治宜行氣散結(jié)。7/29/202217第17頁，共40頁。5.急 證 【原文】 胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（7） 薏苡附子散方： 薏苡仁十五兩 大附子十枚（炮） 【提要】 本條論述胸痹急證的治療。7/29/202218第18頁，共40頁?！痉治觥?主癥：胸痹緩急者，即胸痹急重癥。 胸痛劇烈，伴四肢厥冷，筋脈 拘急，有

8、臨死感，冷汗自出， 脈沉弦或結(jié)代。 病機(jī)：胸陽衰微，寒濕閉阻治法：溫經(jīng)散寒，緩急止痛。7/29/202219第19頁，共40頁。方劑：薏苡附子散。方義：方中薏苡仁除濕通痹，緩解筋脈拘攣；炮附子，溫陽散寒，通痹止痛，用散劑則其效更速。7/29/202220第20頁，共40頁。（二）心痛證治 1.輕 證 【原文】 心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。(8) 桂枝生姜枳實湯方： 桂枝 生姜各三兩 枳實五枚 【提要】 本條論述寒飲上逆心痛的證治。7/29/202221第21頁，共40頁?！痉治觥恐靼Y：心中痞，氣逆搶心，干嘔氣塞， 心懸痛。病機(jī)：寒飲停胃而上逆。治法：溫陽化飲，下氣降逆。方劑：桂枝

9、生姜枳實湯。方義： 方中桂枝溫陽化飲，平降沖逆；生姜散寒化飲，開結(jié)除痞；枳實開結(jié)下氣，消痞除滿。當(dāng)寒去飲除，則心中痞與懸痛自止。7/29/202222第22頁，共40頁。2.重 證 【原文】 心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。（9） 烏頭赤石脂丸方： 蜀椒一兩 烏頭一分（炮）附子半兩（炮） 干姜一兩 赤石脂一兩 【提要】 本條論述陰寒痼結(jié)心痛證治。7/29/202223第23頁，共40頁?！痉治觥坎C(jī)：陽氣衰微，陰寒痼結(jié)。主癥：心痛徹背，背痛徹心，四肢厥冷， 冷汗出，面色蒼白，脈沉緊。治法：溫陽逐寒，止痛救逆。方劑：烏頭赤石脂丸。方義：烏、附、姜、椒大辛大熱，助陽 散寒，峻逐陰邪。 赤石脂

10、溫澀調(diào)中，收斂陽氣。7/29/202224第24頁，共40頁。烏頭赤石脂丸證與栝樓薤白半夏湯證鑒別表方 證病 名 主 癥病位病 機(jī)治 法栝樓薤白半夏湯證胸痹病 胸痹不得臥，心痛徹背，痛有休止心胸部(較高)胸陽不振，痰濁壅塞，證較輕通陽寬胸化痰降逆烏頭赤石脂丸證 心痛病 心痛徹背，背痛徹心，痛無休止 心下胃脘(較低)陽氣衰微，陰寒痼結(jié)，證較重 溫陽逐寒止痛救逆 7/29/202225第25頁，共40頁。 成因陽虛在上焦 (上焦陽虛，下焦陰盛) 陽(寸口)微 陰(尺中)弦邪實為主平人無寒熱，短氣不足以息者，實也 (2)脈證胸痹而痛本虛標(biāo)實(1)小 結(jié)7/29/202226第26頁，共40頁。 胸痹

11、 主證胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短 氣，寸口脈沉遲(陽微)，關(guān)上小緊數(shù) （陰弦）栝樓薤白白酒湯通陽宣痹 (3) 重證胸痹不得臥，心痛徹背栝樓薤白 半夏湯消痰逐飲(4) 虛實異治：心中痞，胸滿，肋下逆搶心(5) 偏于實邪枳實薤白桂枝湯通陽泄實 偏于正虛人參湯助陽補(bǔ)虛 小結(jié)7/29/202227第27頁，共40頁。 輕證：胸痹，胸中氣塞，短氣（6） 飲邪偏盛茯苓杏仁甘草湯寒 肺化飲 氣滯偏重橘枳姜湯理氣散結(jié) 急證：胸痹緩急胸痹急性發(fā)作薏 苡附子散緩急止痛（7）7/29/202228第28頁，共40頁。心痛 輕證心中痞，諸逆，心懸痛桂 枝生姜枳實湯化飲降逆(8) 重證心痛徹背，背痛徹心烏頭 赤石脂

12、丸逐寒化痛(97/29/202229第29頁，共40頁。復(fù) 習(xí) 題1.胸痹、心痛的病機(jī)和主癥特點是什么？2.如何理解第5條與第6條“同病異治”方法？3.栝樓薤白半夏湯與烏頭赤石脂丸同治“心 痛徹背”，兩方證如何鑒別？7/29/202230第30頁，共40頁。模擬試題 (一)選擇題1A型題(1)啕痹的典型證候是： A喘息咳唾，胸背痛，短氣 B咳嗽氣喘，不得平臥 C心痛徹背，背痛徹心 D胸悶憋氣 E胸中刺痛(2)胸痹，癥見喘息咳唾，胸背痛，短氣者，治宜選用： A栝萎薤白白酒湯 B栝蔞薤白半夏湯 C枳實薤白桂 枝湯 D烏頭赤石脂丸 E桂枝生姜枳實湯(3)栝蔞薤自半夏湯主治胸痹不得臥，心痛徹背，其病機(jī)

13、為： A胸陽不振，痰飲上乘 B胸陽不振，痰涎壅塞 C胸陽不振，飲阻氣逆 D胸陽不振，寒濕上乘 E脾陽虛弱，虛寒上逆(4)主治“胸痹不得臥，心痛徹背”的方劑是： A栝萎薤白白酒湯 B栝蔞薤白半夏湯 C枳實薤白桂 枝湯 D烏頭赤石脂丸 E桂枝生姜枳實湯7/29/202231第31頁，共40頁。(5)胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心者，治宜： A栝蔞薤白白酒湯 B栝蔞薤白半夏湯 C枳實薤白桂枝湯 D茯苓杏仁甘草湯 E橘枳姜湯(6)人參湯證的病機(jī)是： A胸陽不振，痰阻氣逆 B中氣不足，虛寒上逆 C脾陽不振，寒濕上乘 D脾陽不足，停水上逆 E腎陽不足，虛寒上逆(7)人參湯可用治胸痹，其方劑組成為

14、： A人參、半夏、白蜜 B人參、吳茱萸、生姜、大棗 C人參、干姜、半夏、生姜汁 D人參、飴糖、蜀椒、 干姜 E人參、干姜、白術(shù)、甘草(8)“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，偏于虛者，當(dāng)選用： A人參湯 B炙甘草湯 C生脈散 D栝蔞薤白白酒湯 E苓甘五味姜辛湯(9)茯苓杏仁甘草湯的功效是： A滲利水飲 B宣肺化飲 C宣肺平喘 D健脾行水 E利水寧心7/29/202232第32頁，共40頁。(10)胸痹胸中氣塞，短氣，咳逆或吐涎沫，病屬飲阻肺氣者，治宜選用： A人參湯 B栝蔞薤白半夏湯 C茯苓杏仁甘草湯 D枳實薤白桂枝湯 E橘枳姜湯(11)桂枝生姜枳實湯證的癥狀是： A. 喘息咳唾，胸背

15、痛，短氣 B胸痹不得臥，心痛徹背 C. 心痛徹背，背痛徹心 D胸中氣塞，短氣 E心中痞，諸逆，心懸痛(12)烏頭赤石脂丸證的病機(jī)是： A脾胃虛寒 B脾腎陽虛 c陰寒痼結(jié) D血虛內(nèi)寒 E陽虛飲乘(1 3)下列各方皆可治胸痹病，其中哪首方劑以扶正固本為主? A栝蔞薤白白酒湯 B栝蔞薤白半夏湯 C枳實薤白桂枝湯 D薏苡附子散 E人參湯7/29/202233第33頁，共40頁。2B型題 A枳實薤白桂枝湯 B栝蔞薤白白酒湯 C薏苡附子散 D栝蔞薤白半夏湯 E橘枳姜湯(1)胸痹緩急者。治宜：(2)胸痹不得臥，心痛徹背者，治宜： A栝蔞薤白白酒湯 B枳實薤白桂枝湯 C. 栝蔞薤白半夏湯 D薏苡附子散 E烏頭

16、赤石脂丸(3)“胸痹不得臥，心痛徹背者，治用：(4)“心痛徹背，背痛徹心，治用： A栝蔞薤白白酒湯 B枳實薤白桂枝湯 C橘枳姜湯 D桂枝生姜枳實湯 E茯苓杏仁甘草湯(5)胸痹，胸中氣塞，短氣，兼見心下痞滿甚則嘔吐者，治用：(6)胸痹，胸中氣塞，短氣，兼見咳逆，或吐涎沫，小便不利等癥，治用：7/29/202234第34頁，共40頁。 A桂枝生姜枳實湯 B橘枳姜湯 C枳實薤白桂枝湯 D栝蔞薤白半夏湯 E栝蔞薤白白酒湯(7)“心中痞，諸逆心懸痛”，治用：(8)“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，治用： A.枳實薤白桂枝湯 B半夏干姜散 C生姜半夏湯 D栝蔞薤白半夏湯 E桂枝生姜枳實湯 (9

17、)以上諸方，須用酒煎者是：(10)以上諸方，須用漿水煎者是：7/29/202235第35頁，共40頁。3D型題(1)胸痹的病機(jī)是： A.陽微陰弦 B本虛標(biāo)實 C腎陽不足 D脾腎虛寒 E上焦陽虛(2)茯苓杏仁甘草湯證的主要癥狀有： A.胸痹，胸中有氣上沖咽喉 B胸痹，呼吸短促 C.咳唾涎沫量多，痰液稀薄 D胸痛，嘔吐噦逆 E心下痞滿(3)烏頭赤石脂丸中用赤石脂的目的有： A.溫補(bǔ)心陽 B逐寒止痛 C溫澀調(diào)中 D收斂陽氣 E澀腸固脫(4)枳實薤白桂枝湯與桂枝生姜枳實湯有以下相同癥狀： A. 心中痞 B胸背痛 C氣逆搶心 D咳唾涎沫 E心懸痛7/29/202236第36頁，共40頁。4X型題 (1)

18、“心痛徹背”是下列何方之主癥： A栝蔞薤白白酒湯 B栝蔞薤白半夏湯 C枳實薤白桂枝湯 D烏頭赤石脂丸 E薏苡附子散 F桂枝生姜枳實湯(2)以哪些藥物組成的方劑治療陰寒痼結(jié)的心痛? A烏頭 B薤白 C附子 D栝蔞實 E干姜 F蜀椒 G赤石脂(3)“胸痹，胸中氣塞，短氣，可選用哪些方劑治療? A茯苓杏仁甘草湯 B桂枝生姜枳實湯 C橘枳姜湯 D人參湯 E栝蔞薤白白酒湯 F栝蔞薤白半夏湯(4)烏頭赤石脂丸是心痛重癥的主方，其方的炮制與服法上有何要求? A蜜為丸 B先食服 C小量遞加 D以知為度 E日三服7/29/202237第37頁，共40頁。(5)胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，治宜： A人參湯 B桂枝生姜枳實湯 C枳實薤白桂枝湯 D橘枳姜湯 E栝蔞薤白白酒湯 F栝蔞薤白半夏湯(6)胸痹的典型癥狀是“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，臨 證可采用哪些藥物組方治療? A薤白 B栝萎實 C白酒