腦血栓形成概述課件

1、 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 概念腦梗死(CI) 包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%第1頁，共72頁。 腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概念腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最常見的類型第2頁，共72頁。 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉處 大腦前中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病

2、機(jī)制高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見部位1. 動(dòng)脈粥樣硬化第3頁，共72頁。 動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等) 藥源性(可卡因安非他明)病因&發(fā)病機(jī)制 罕見病因-腦淀粉樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動(dòng)脈瘤等 少見病因-紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥 血栓栓塞性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等1. 動(dòng)脈粥樣硬化第4頁，共72頁。病因&發(fā)病機(jī)制 腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶缺乏 高凝狀態(tài)等 2. 不明病因第5頁，共72頁。1. 病理 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)

3、動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理 閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死 病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A第6頁，共72頁。超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后):

4、壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊病理&病理生理1. 病理 腦缺血性病變病理分期第7頁，共72頁。 腦組織對(duì)缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血5min腦梗死病理&病理生理2. 病理生理 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 第8頁，共72頁。存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2. 病理生理 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra) 保護(hù)缺血半暗帶是急性

5、腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶第9頁，共72頁。腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 再灌注時(shí)間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)第10頁，共72頁。病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第11頁，共72頁。1. 依據(jù)癥狀體

6、征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡第54頁，共72頁。治療(1) 對(duì)癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度

7、&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d第55頁，共72頁。治療(1) 對(duì)癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 第56頁，共72頁。治療(2) 超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法第57頁，共72頁。治

8、療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計(jì)數(shù)100109/L) 治療(2) 超早期溶栓治療第61頁，共72頁。 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不清 治療(2) 超早期溶栓治療第62頁，共72頁。 DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓

9、尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2) 動(dòng)脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療第63頁，共72頁。 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白)治療(3) 抗凝治療第64頁，共72頁。 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治療(4) 降纖治療第65頁，共72頁。 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可

10、增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(5) 抗血小板治療 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)第66頁，共72頁。 自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定(6) 腦保護(hù)治療第67頁，共72頁。 擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血治療(7) 其它藥物 中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究第68頁，共72頁。 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)治療(8) 外科治療第69頁，共72頁。 早期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練治療(9) 康復(fù)治療降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì) 第70頁，共72頁。 盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果治療(10) 預(yù)防性治療第71頁，共72頁。 SU由多科醫(yī)師護(hù)