診斷學(xué)檢體診斷(基本方法一般檢查)課件

1、檢體診斷第1頁(yè)，共64頁(yè)。概念體格檢查(physical examination)是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。檢體診斷（physical diagnosis）指醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病狀態(tài)提出的臨床判斷第2頁(yè)，共64頁(yè)。體檢的器械準(zhǔn)備必要的體溫表血壓計(jì)聽診器壓舌板電筒叩診錘大頭針或別針軟尺、直尺棉簽標(biāo)記筆檢眼鏡選擇性的近視力表檢鼻鏡檢耳鏡手套膠布滑潤(rùn)油紗布?jí)|腹帶音叉鵝頸燈第3頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)1要關(guān)心、體貼病人。2儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹。

2、3避免交叉感染。4體現(xiàn)人文關(guān)懷：檢查前：自我介紹，說(shuō)明原因、目的和 要求，注意手及輔助器具的溫度。檢查后：表示感謝。5. 站在病人右側(cè)。光線適當(dāng)，室內(nèi)溫暖，環(huán)境安靜；檢查手法規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分。第4頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)6全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范（手法、順序、內(nèi)容）和正確。7規(guī)范順序，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動(dòng)病人。 生命體征一般狀態(tài)頭部頸部前胸部（包括胸廓、肺、臟、心臟）后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛）腹部（包括腹反射）肛門、直腸和生殖器上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）下肢（包括關(guān)節(jié)、各種神經(jīng)反射和病理反射）。 腹部檢查檢查：視聽叩觸（減少觸診對(duì)腸鳴的影

3、響）。 第5頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查時(shí)注意事項(xiàng) 以臥位患者為例：一般情況和生命征頭頸部前、側(cè)胸部(心、肺)(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)(臥位)腹部上肢、下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。 以坐位患者為例：一般情況和生命征上肢頭頸部后背部(包括肺、脊柱；腎區(qū)、骶部)(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)腹部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。 第6頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)8注意對(duì)照檢查（左右、相鄰）。9進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)查。10. 掌握時(shí)間（一般應(yīng)盡量在3040分內(nèi)完成）第7頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查基本方法視診觸診叩診聽診嗅診第8頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查基本方法視

4、診(inspection)：是醫(yī)生運(yùn)用視覺來(lái)觀察被檢者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。細(xì)心第9頁(yè)，共64頁(yè)。體格檢查基本方法觸診(palpation)是醫(yī)生通過手的感覺,來(lái)判斷所觸及的內(nèi)臟器官及軀體部分的物理特征的一種方法。觸診常用部位：手指指腹對(duì)觸覺較為敏感，掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚對(duì)震動(dòng)較為敏感，手背皮膚對(duì)溫度較為敏感 觸診方法淺部觸診深部觸診（深部滑行、雙手、深壓、沖擊觸診法）第10頁(yè)，共64頁(yè)。淺部觸診法(1ight palpation)適用于體表淺在病變(關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等)的檢查和評(píng)估。腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm。觸診時(shí)，將一手放在被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕

5、關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸。淺部觸診一般不引起病人痛苦或痛苦較輕，也多不引起肌肉緊張，因此有利于檢查腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好接受深部觸診檢查的心理準(zhǔn)備 第11頁(yè)，共64頁(yè)。深部觸診法(deep palpation)檢查時(shí)可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的。腹部深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)45cm主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。第12頁(yè)，共64頁(yè)。深部滑行觸診法(deep slipping palpation)檢查時(shí)囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使

6、腹肌松弛。醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，應(yīng)向與包塊長(zhǎng)軸相垂直的方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診。常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。第13頁(yè)，共64頁(yè)。雙手觸診法(bimanual palpation)將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查。用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。第14頁(yè)，共64頁(yè)。深壓觸診法(deep press palpation)用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被

7、檢查部位，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等。反跳痛：在手指深壓、暫停的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。第15頁(yè)，共64頁(yè)。沖擊觸診法(ballotteIhent)又稱為浮沉觸診法。檢查時(shí)，右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指取7090。角，放置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊腹壁時(shí)指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺。只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。手指急速?zèng)_擊時(shí)，腹水在臟器或包塊表面暫時(shí)移去，故指端易于觸及腫大的肝脾或腹腔包塊。沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過

8、猛第16頁(yè)，共64頁(yè)。觸診注意事項(xiàng)1講清目的，消除緊張，密切配合。2手溫暖、輕柔，觀察病人表情。3適當(dāng)體位：常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙 腿稍曲，腹肌盡可能放松。4觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑病人排尿。5手腦并用，邊檢查邊思索。第17頁(yè)，共64頁(yè)。叩 診叩診(percussi()n)是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。叩診多用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、胸膜病變、胸膜腔中液體多少或氣體有無(wú)、肺部病變大小與性質(zhì)、縱隔寬度、心界大小與形狀、肝脾的邊界、腹水有無(wú)與多少，以及子宮、卵巢、膀胱有無(wú)脹大等情況。用手或叩診錘直接叩擊被檢查

9、部位，診察反射情況和有無(wú)疼痛反應(yīng)也屬叩診。第18頁(yè)，共64頁(yè)。叩診方法根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同分為直接叩診法間接叩診法第19頁(yè)，共64頁(yè)。直接叩診法(direct percussion)醫(yī)師右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。第20頁(yè)，共64頁(yè)。間接叩診法(indirect percussion)應(yīng)用最多的叩診方法。醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端

10、叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直 第21頁(yè)，共64頁(yè)。間接叩診法(indirect percussion)叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊23下，若未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊23下。應(yīng)避免不間斷地連續(xù)地快速叩擊，因?yàn)檫@不利于叩診音的分辨。為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，醫(yī)師可將左手手掌平置于被檢查部位，右手握成拳狀，并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無(wú)疼痛感。第22頁(yè)，共64頁(yè)。叩診注意事項(xiàng)1環(huán)境安靜。2采取適當(dāng)體位，如叩診胸部時(shí)，可取坐位或臥位；

11、叩診腹部時(shí)常取仰臥位；確定有無(wú)少量腹水時(shí)，可囑病人取肘膝位。3對(duì)稱部位的比較與鑒別。4叩診音響的變化與不同病灶的震動(dòng)感差異相互配合。第23頁(yè)，共64頁(yè)。叩診注意事項(xiàng)5叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)，一般叩診可達(dá)到的深度約57cm。病灶或檢查部位范圍小或位置淺，宜采取輕(弱)叩診，如確定心、肝相對(duì)濁音界及叩診脾界時(shí)；當(dāng)被檢查部位范圍比較大或位置比較深時(shí)，則需要用中度力量叩診，如確定心、肝絕對(duì)濁音界；若病灶位置距體表約達(dá)7cm左右時(shí)則需用重(強(qiáng))叩診。第24頁(yè)，共64頁(yè)。清音(resonance)是正常肺部的叩診音。它是一種頻率約為100128次秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音響不甚一致的非樂性音。提示肺

12、組織的彈性、含氣量、致密度正常。 第25頁(yè)，共64頁(yè)。濁音(dulness)是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音。除音響外，板指所感到的振動(dòng)也較弱。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如叩擊心或肝被肺段邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)的叩診音。 第26頁(yè)，共64頁(yè)。鼓音(tympany)如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)出現(xiàn)。正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部病理情況下可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。第27頁(yè)，共64頁(yè)。實(shí)音(flatness)是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更

13、短的一種非樂性音，如叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。第28頁(yè)，共64頁(yè)。過清音(hyperresonance)介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂性音正常成人是不會(huì)出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。正常兒童可叩出相對(duì)過清音。第29頁(yè)，共64頁(yè)。叩診音及其特點(diǎn)叩診音 音響強(qiáng)度 音調(diào) 持續(xù)時(shí)間 正常可出現(xiàn)的部位清音 強(qiáng) 低 長(zhǎng) 正常肺濁音 較強(qiáng) 較高 較短 心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音 強(qiáng) 高 較長(zhǎng) 胃泡區(qū)和腹部實(shí)音 弱 高 短 實(shí)質(zhì)臟器部分過清音 更強(qiáng) 更低 更長(zhǎng) 正

14、常成人不出現(xiàn)， 可見于肺氣腫時(shí) 第30頁(yè)，共64頁(yè)。聽 診（auscultation）是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。 廣義的聽診包括聽身體各部分所發(fā)出的任何聲音，如語(yǔ)聲、呼吸聲、咳嗽聲和呃逆、噯氣、呻吟、啼哭、呼叫發(fā)出的聲音以及腸嗚音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音及骨擦音。聽診可分為直接聽診和間接聽診兩種方法。 第31頁(yè)，共64頁(yè)。直接聽診法(direct auscultation)醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱這是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法目前只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。第32頁(yè)，共64頁(yè)。間接聽診法(indirect

15、 auscl-ltation)用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位聽診時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，因聽診器對(duì)器官活動(dòng)的聲音有一定的放大作用，且能阻斷環(huán)境中的噪音。應(yīng)用范圍廣，除用于心、肺、腹的聽診外，還可以聽取身體其他部位發(fā)出的聲音，如血管音、皮下氣腫音、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折面摩擦音等。第33頁(yè)，共64頁(yè)。聽診注意事項(xiàng)1環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)。2切忌隔著衣服聽診。3采取適當(dāng)?shù)捏w位。第34頁(yè)，共64頁(yè)。聽診注意事項(xiàng)4正確使用聽診器。聽診器(stethoscope)通常由耳件、體件和軟管三部分組成，其長(zhǎng)度應(yīng)與醫(yī)師手臂長(zhǎng)度相適應(yīng)。耳件方向正確，硬管和軟管管腔通暢，焐熱體件。體件有鐘

16、型和膜型兩種類型鐘型體件適用于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音，使用時(shí)應(yīng)輕觸體表被檢查部位，但應(yīng)注意避免體件與皮膚摩擦而產(chǎn)生的附加音；膜型體件適用于聽取高調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音及呼吸音、腸鳴音等，使用時(shí)應(yīng)緊觸體表被檢查部位。第35頁(yè)，共64頁(yè)。聽診注意事項(xiàng) 5聽診時(shí)注意力要集中，聽肺部時(shí)要摒除心音的干擾，聽心音時(shí)要摒除呼吸音的干擾，必要時(shí)囑病人控制呼吸配合聽診。第36頁(yè)，共64頁(yè)。嗅診(olfactory examination)是通過嗅覺來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。來(lái)自病人皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等的氣味，根據(jù)

17、疾病的不同，其特點(diǎn)和性質(zhì)也不一樣。正常汗液無(wú)特殊強(qiáng)烈刺激氣味。酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭等患者。正常痰液無(wú)特殊氣味，若呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫；惡臭的膿液可見于氣性壞疽； 第37頁(yè)，共64頁(yè)。嗅診(olfactory examination)嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長(zhǎng)期劇烈嘔吐或腸梗阻患者；嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味，可見于胃壞疽；糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾；肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾；尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致。呼吸氣味呈刺激

18、性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者；氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病者。第38頁(yè)，共64頁(yè)。 性別、年齡、生命征、發(fā)育與體形、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)全身狀態(tài)檢查第39頁(yè)，共64頁(yè)。面容與表情面容(facial leatures)是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)；表情(expression)是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『笠虿⊥蠢_，常出現(xiàn)痛苦、憂慮或疲憊的面容與表情。某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，尚可出現(xiàn)特征性的面容與表情，對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。第40頁(yè)，共64頁(yè)。面容與表情通過視診即可確定患者的面容和表情臨床上常見的典型面容改變

19、有以下幾種。 1急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。 2慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。 3貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種原因所致的貧血。第41頁(yè)，共64頁(yè)。面容與表情 4肝病面容 面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝臟疾病。 5腎病面容 面色蒼白，眼瞼、顏面水腫，舌色淡、舌緣有齒痕。見于慢性腎臟疾病。 6甲狀腺功能亢進(jìn)面容 面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

20、 7黏液性水腫面容面色蒼黃，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見于甲狀腺功能減退癥。 8二尖瓣面容 面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。第42頁(yè)，共64頁(yè)。面容與表情 9肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見于肢端肥大癥。 10傷寒面容 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無(wú)欲狀態(tài)。見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者。 11苦笑面容牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。 12滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長(zhǎng)。見于Cushing綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。 13面具

21、面容 面部呆板、無(wú)表情，似面具樣。見于震顫麻痹、腦炎等。第43頁(yè)，共64頁(yè)。體位(position)體位是指患者身體所處的狀態(tài)。體位的改變對(duì)某些疾病的診斷具有一定的意義。常見的體位有以下幾種。 1自主體位(active position) 身體活動(dòng)自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。 2被動(dòng)體位(passive position) 患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識(shí)喪失者。第44頁(yè)，共64頁(yè)。體位(position)3強(qiáng)迫體位(compulsive position) 患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。臨床上常見的強(qiáng)迫體位可分為以下幾種。 。 (1)強(qiáng)迫仰臥

22、位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。 (2)強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。 (3)強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。 (4)強(qiáng)迫坐位：亦稱端坐呼吸(orthopnea)，患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心、肺功能不全者。第45頁(yè)，共64頁(yè)。體位(position) (5)強(qiáng)迫蹲位：患者在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲

23、踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。 (6)強(qiáng)迫停立位：在步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后才繼續(xù)行走。見于心絞痛。 (7)輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。 (8)角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。第46頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚皮膚顏色skin color濕度(moisture)彈性(elasticity)皮疹(skin eruption)皮膚脫屑desquamation皮下出血（subcutaneous hemorrhage)蜘蛛痣（s

24、pider angioma）水腫（edema）皮下結(jié)節(jié)（subcutaneous nodules）瘢痕（scar）毛發(fā)（hair）第47頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚-皮疹 皮疹(skin eruption)多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。皮疹的種類很多，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應(yīng)等。出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有一定的特異性發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無(wú)瘙癢及脫屑等。第48頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚-皮疹臨床上常見的皮疹有以下幾種。 1斑疹(nlaculae)表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚

25、表面。見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。 2玫瑰疹(r c)seola)為一種鮮紅色圓形斑疹，直徑23mm，為病灶周圍血管擴(kuò)張所致。檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。第49頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚-皮疹 3丘疹(papules)除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。 4斑丘疹(maculopapulae)在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹等。 5蕁麻疹(urticaria)為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)。第50頁(yè)，共6

26、4頁(yè)。皮膚-皮下出血皮下出血(subcutaneous hemorrhage)根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種小于2mm稱為瘀點(diǎn)(petechia)，35mm稱為紫癜(purpura)，大于5mm稱為瘀斑(ecchymosis)；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫(hematoma)。檢查時(shí)，較大面積的皮下出血易于診斷，對(duì)于較小的瘀點(diǎn)應(yīng)注意與紅色的皮疹或小紅痣進(jìn)行鑒別，皮疹受壓時(shí)，一般可褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時(shí)可感到稍高于皮膚表面，且表面光亮。皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。第51頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚-蜘蛛痣與肝掌皮

27、膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣(spider angioma）。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，其大小不等。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。第52頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚-蜘蛛痣與肝掌慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌(1iver palms)發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相同。第53頁(yè)，共64頁(yè)。皮膚-水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫(edema)。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)

28、凹陷，而黏液性水腫及象皮腫(絲蟲病)盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無(wú)組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。 輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。 中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。第54頁(yè)，共64頁(yè)。淋 巴 結(jié)淋巴結(jié)分布于全身體檢到表淺的淋巴結(jié)正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0.20.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，無(wú)壓痛。第55頁(yè)，共64頁(yè)。表淺淋

29、巴結(jié)分布 (一)頭頸部1耳前淋巴結(jié) 位于耳屏前方。2耳后淋巴結(jié) 位于耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處，亦稱為乳突淋巴結(jié)。3枕淋巴結(jié) 位于枕部皮下，斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間。4頜下淋巴結(jié) 位于頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位。5頦下淋巴結(jié) 位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)后方。6頸前淋巴結(jié) 位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處。7頸后淋巴結(jié) 位于斜方肌前緣。8鎖骨上淋巴結(jié) 位于鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處。第56頁(yè)，共64頁(yè)。表淺淋巴結(jié)分布(二)上肢 1腋窩淋巴結(jié) 是上肢最大的淋巴結(jié)組群，可分為5群：(1)外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁。(2)胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部。(3)肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺襞深部。(4)中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。(5)腋尖淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部。2滑車上淋巴結(jié) 位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方34cm處：肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。第57頁(yè)，共64頁(yè)。表淺淋巴結(jié)分布(三)下肢 1腹股溝淋巴結(jié) 位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)