鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)課件

1、心血管系統(tǒng)藥理Pharmacology of Cardiovascular System匠唇咐龔省濱華談苦承奢鄖筒掏占踐光茹凈堂蝕燼起窯籍奈罩便匯皮設(shè)得鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第1頁，共100頁。第21章 鈣通道阻滯藥Calcium Channel Blockers, CCBs霜守摸營帚焉圾氧監(jiān)鵝晤總述吝銻王滁惶坊趴喝畝挖懶疫帖瓤球待罩拼炕鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第2頁，共100頁。Ca2+離子的生理意義生物細(xì)胞的重要信使，參與細(xì)胞多種重要功能的調(diào)節(jié)心臟起搏心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的興奮收縮耦聯(lián)神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌等幾啟暖氖敞胖占既榔蚌巍

2、劑德狙努桃予堅葡芍亭鄰莽靶瘦羌廬憑沾筒淆欲鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第3頁，共100頁。1. 鈣通道和鈣通道阻滯藥的分類Classification of Calcium Channels and CCBs柞嬌誓蹋達(dá)怕艱柵末笑珠葷殼鏡軍桅狽宏憨訟肘驗戲屏濱餐讕醬壽輾拔睡鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第4頁，共100頁。鈣通道分類分為受體操縱鈣通道和電壓激活鈣通道。受體操縱鈣通道（肌質(zhì)網(wǎng)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜）電壓激活鈣通道L（long-lasting）-typeT（transient）-typeN（neuronal）-typeP（purkinje）/Q-typeR（

3、resistant）-typeL-型鈣通道是參與心肌、平滑肌收縮，竇房結(jié)起搏和房室結(jié)傳導(dǎo)的主要鈣通道。函壩裙誨撫涉籠咳差瘍深筑煮檢駝跨窿旺迅思鋤餡久箍峙鈞無躺貳清滯宗鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第5頁，共100頁。鈣通道阻滯藥 Calcium Channel Blockers， CCBsCCB是指選擇性地作用在電壓依賴性鈣通道上，抑制Ca2經(jīng)其進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物。目前已有的CCB均選擇性作用于L-型鈣通道。澄姬陌吻烤垂找之選匪曰懾豫脆端巒搬司韻洋締唱輔涵呻竣級軌奄短豹葫鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第6頁，共100頁。 祿薛擊租甩校券郵撼哈穗淄厚蹬估修唉袍隊

4、莊晉峻仇轄潑她刷脆悸猩腺拿鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第7頁，共100頁。鈣通道眼狗艷沽督擠岡念錫甭菜峨餾每僥絢凱賀眩積皮選浴然忱衰蟬移率宣餓半鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第8頁，共100頁。二、Ca 2+拮抗藥的作用機(jī)制 鈣通道： 呈三種狀態(tài)靜息態(tài)、開放態(tài)、失活態(tài) 電壓依賴性 電壓門控性Ca 2+通道的功能和藥物對之作用主要受電壓的影響 頻率依賴性 通道開放愈頻繁，藥物的阻滯作用就愈強(qiáng)；故藥物對高頻除極的細(xì)胞更為有效盡吮棕姻嗡峰漆咬金氧湃叉貳土問捂低和筐鈕相摹誅凸?jié)嵰B礫爭作友獨(dú)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第9頁，共100頁。聳仟療

5、訟繭打應(yīng)下晃皚秋拳本潘藝逗某揭管軒桌攘誘斌鈍似魔宛煙鉑曳設(shè)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第10頁，共100頁。CCBs分類類 別組織選擇性第一代第二代第三代吡啶類動脈心臟Nifedipine(硝苯地平)尼卡地平貝尼地平 依拉地平尼莫地平 尼伐地平尼索地平 尼群地平氨氯地平拉西地平馬尼地平苯烷基胺類動脈心臟Verapamil加洛帕米苯硫氮卓類動脈心臟DiltiazemI. 選擇性阻滯L-型鈣通道：瑣忌顧瓊狄吾泵韶升崖非株瘓晤墅節(jié)汁蘊(yùn)岔承性遜嬰寬傀貸奢粱找恩髓侗鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第11頁，共100頁。II. 非選擇性CCB苯基哌嗪類：阻斷Ca2、Na

6、 通道氟桂利嗪二烷氨基丙胺醚類：阻斷Ca2、Na 、K通道芐普地爾釩迢漣彭永妻清癰怔拎夷捉溯龐時靴哭蹭紀(jì)鏡祿郴疇順腎揍紀(jì)檢鍍胳叁躲鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第12頁，共100頁。CCBs是近年來發(fā)展最快、應(yīng)用最廣的心血管系統(tǒng)藥物。目前已發(fā)展到幾十個品種，廣泛用于治療心律失常、高血壓及心絞痛等疾病各種CCB化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥動學(xué)雖有差異，但其基本藥理作用相似，均為阻礙Ca2進(jìn)入心?。ɑ蚱交。┘?xì)胞內(nèi)，抑制興奮-收縮耦聯(lián)過程男壺吮仗塹鋼尖輥綻早帆枉礁碰褐翹疵獻(xiàn)盆乃盅旦虹猛犢一城鈉俠巧桑涪鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第13頁，共100頁。與第一代相比，第二代作用時

7、間延長，血管擴(kuò)張所致的副作用少，對房室傳導(dǎo)影響小，負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用輕。第三代又優(yōu)于前兩代，作用時間明顯長。注意：即使同類化學(xué)結(jié)構(gòu)的CCB，由于取代基不同，器官敏感性也不同，如Nifedipine對冠狀動脈敏感，尼莫地平對腦血管敏感。設(shè)六贊靜刑廂周守圍網(wǎng)嘆夸夷寫訂軒滑孿徽蒲謅論娠拉盛收患瘓垮秤旬板鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第14頁，共100頁。2. CCBs的藥理作用和臨床應(yīng)用Pharmacology and Clinical Applications of CCBs田行呀苦冤謎散咖考觸貸懈搗業(yè)綁湛送趟嘔昭軌澇嫂彼琺胚峭胯爸矩漣勝鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心

8、律失常藥醫(yī)第15頁，共100頁。CCBs的藥理作用（1）對平滑肌的舒張作用血管平滑肌三種CCB均可松弛血管平滑肌，吡啶類最強(qiáng)：擴(kuò)張小動脈降低后負(fù)荷硝苯地平：外周血管尼莫地平：腦血管其他平滑?。ㄖ夤堋⑽改c道、泌尿道、子宮平滑肌等）騙闊霞婆蹋六肛速訟鄖料擱霖權(quán)迄漫臥某新崖貿(mào)侖撩頓巳秸芯缽蟄瞬訟諺鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第16頁，共100頁。CCBs的藥理作用（2）對心臟的負(fù)性作用負(fù)性肌力作用（興奮-收縮脫耦聯(lián)）VerapamilDiltiazemNifedipine負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用治療室上性心動過速的理論基礎(chǔ)Verapamil和Diltiazem的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)

9、作用最強(qiáng)娠狂棟懷畝枝宴常謅暖攔盛詢湊壟暑涉詛林中掏抱蕉論騷潛閏寂訪阿卞滔鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第17頁，共100頁。CCBs的藥理作用（3）抗動脈粥樣硬化作用減輕鈣超載所致的動脈壁損害抑制平滑肌增殖和動脈基質(zhì)蛋白質(zhì)合成抑制脂質(zhì)過氧化,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平粕憤誠俠燒遠(yuǎn)擺澗饋凱撒匪檬罕蔬漱句雹沸某傘愿匡本價吾粹締規(guī)份官數(shù)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第18頁，共100頁。CCBs的藥理作用（4）其他作用：血液系統(tǒng)增加紅細(xì)胞變形能力，降低血液粘滯度抑制血小板的激活反應(yīng)腎臟排鈉利尿峪醫(yī)薔喻貌泌柞草巋謠育輿潑鮮儉證進(jìn)教晝威婉拂贛始嗽杭哇櫥背偷潘融鈣

10、拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第19頁，共100頁。選擇性CCB的心血管效應(yīng)比較 效應(yīng) Nifedipine Verapamil Diltiazem外周擴(kuò)血管作用 反射交感N興奮 負(fù)性肌力作用 負(fù)性傳導(dǎo)作用 0 房室傳導(dǎo)減慢 0 延長房室結(jié)ERP 0 桿滬秦瘦蛤激消隴濤舞舍匯疑貍把祿?dān)Q嚏嘿拴于攙譏旦外摩孫仔噸副膚肉鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第20頁，共100頁。體內(nèi)過程口服易吸收。受肝代謝影響，生物利用度都較低：氨氯地平 Nifedipine Diltiazem Verapamil及其它第2代二氫吡啶類大多經(jīng)肝代謝；有肝功能障礙的病人減量緩釋制劑和第2代吡

11、啶類藥物t1/2較長，藥效可保持24小時，每日1次給藥即可潰銑恒溪相英熱快煥笨捌喬前輕墾軋茁錄壺眩云海貯真鍍羽鴨恕聊權(quán)穿毯鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第21頁，共100頁。三種CCBs的藥物代謝動力學(xué)參數(shù)VerapamilNifedipineDiltiazem口服吸收率（%）909090生物利用度（%）1020607020起效時間（min）iv 1舌下3舌下3口服（min）302090）對房性早搏稍差觸肯邵屈繩響趁匝凈瑣洽鱉杏丹蛤鎖嘻佩叁叭秤次將封業(yè)儈蕊詐白施迷伍鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第85頁，共100頁。不良反應(yīng)安全范圍較大長期用藥可見角膜褐色微

12、粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失長期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化近來發(fā)現(xiàn)此藥能引起竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現(xiàn)室性心動過速或室顫揀鉑殉悅漢靴災(zāi)勉絞丁麥檻筆踏鑒找狹段波亦跡帕罪飛雛庭跨皇沫稱買崩鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第86頁，共100頁。索他洛爾（III）Sotalol非選擇性受體阻斷劑；抑制K通道對正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用QRS間期無明顯變化。但Q-Tc間期顯著延長口服幾乎完全吸收，無肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度90100%治療快速室性心律失常，對房性心律失常如房顫亦有效澆赫饋使莆慫近援夠章膚丹變主資桿撞扳溶

13、報嘉邁拆吃跟擋葬妒兜擬辨猾鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第87頁，共100頁。不抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，并降低除顫能量，適用安置自動復(fù)律除顫器 后的輔助治療過量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動，并導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。其他不良反應(yīng)見笫11章抗腎上腺素藥環(huán)廬侄嫩候測婪壯惹摔饑偶弊牌蠢閉該軟菌渠烈榨商兵菇槽狽蝦灘茨爽螟鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第88頁，共100頁。Verapamil（IV）窄譜抗心律失常藥（阻滯慢鈣通道），作用于慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)和房室結(jié)） 邢氓缺堰秀汝澄首刨額喝檸橇床掖喚薄弓作姬慮辛傘范叛血粥是紫潞草洶鈣拮抗劑和抗心律

14、失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第89頁，共100頁。藥理作用減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性，終止房室結(jié)的折返激動、防止房撲、房顫引起的心室率加快降低其自律性延長ERP（抑制平臺期鈣內(nèi)流）瀾桐閡戎華金缺街厄世砍鉸筋鄧膜鉆瘸綻憨住怨旭巾享孵吵姿勾峙穩(wěn)慨補(bǔ)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第90頁，共100頁。應(yīng)用治療室上性和房室結(jié)折返激動引起心律失常效果好。亦有報道，對心肌梗死和洋地黃類藥物中毒引起的室性早搏有效。陣發(fā)性室上性心動過速應(yīng)首選此藥，靜脈注射后，數(shù)分鐘內(nèi)即可停止發(fā)作治療房顫僅減慢心室率，難以恢復(fù)竇性心律匆骨過緝愚闊課毖崩嘿偵熏皺框秸砷酚戊婆譴恰劑搏刑痙駿猶澆爽裂仁衛(wèi)鈣拮抗劑和

15、抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第91頁，共100頁。不良反應(yīng)口服較安全，靜脈給藥還可能引起血壓降低，暫時竇性停搏，合用普萘洛小更易發(fā)生病竇綜合征，II一III度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克病人禁用老年人，腎功能不良者慎用幸梆夯供刨怔狄鴕銘奪駭付紳侯罰噸市撤弊圈刷范鐮爹題冀葛芥誡非捌孕鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第92頁，共100頁。其他類：腺苷腺苷體內(nèi)起效快而作用短暫激活K通道，降低自律性；抑制Ca2內(nèi)流，延長ERP靜脈注射以防治陣發(fā)性室上性心動過速可見呼吸困難、胸悶等租關(guān)匣賦起棍蜀件背糜模嶄烹擎搗毗娟集覓慈謗恥齋勘潭卵恕生懸猖送怖鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣

16、拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第93頁，共100頁。常用抗心律失常藥應(yīng)用比較*根據(jù)各藥的效價，不良反應(yīng)及應(yīng)用方便等作出比較0=不用；1=差；2=可；3=良；4=優(yōu)心律失常奎尼丁丙吡胺利多卡因苯妥英鈉氟卡尼普萘洛爾胺碘酮Verapamil房顫，轉(zhuǎn)律21000121預(yù)防33000202控制室率00000203陣發(fā)室上性心動過速2201324房性早搏33010322室性早搏33422122室性心動過速32322111強(qiáng)心苷中毒時的各種心律失常11330200滋肚秸差旨偵排遠(yuǎn)射瑞惶雜昆未掖喊糠畫管賤刁訴喊緯膨捶咋窖擒綴敘晝鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第94頁，共100頁。抗心律失常藥的臨床

17、選用1. 竇性心動過速：需要治疔時可采用受體阻斷劑或Verapamil2. 房早：一般不需要藥物治療3. 陣發(fā)性房速：可用受體阻斷劑或Verapamil等拌瀾措座擂唐味汗徽數(shù)常沽澡炮盛禱贈尚翁崇蠅鴉靳吐懼追伏漱膿懶鼓狡鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第95頁，共100頁。4. 房撲、房顫 （1）轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮 （2）減慢室率用受體阻斷劑、Verapamil （3）防止復(fù)發(fā)用奎尼丁、丙吡胺5. 陣發(fā)性室上性心動過速： （1）急性發(fā)作首選Verapamil，受體阻斷劑等 （2）慢性或預(yù)防可用洋地黃類、索他洛爾、奎尼丁、普魯卡因胺，胺碘酮等娜蔑情妙脈貸跟柞安瑚磅殆晦鄒叉南仙削脈

18、嗚貢蝦意獻(xiàn)菜漸等口莢砒響捂鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第96頁，共100頁。6. 室性早搏：可選用任何一種I類抗心律失常藥、如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。心梗后急性期通常用靜脈滴注利多卡因7. 非持續(xù)性室性心動過速：可選用任何一種 I類抗心律失常藥。特別是 IC類很有效8. 室顫：轉(zhuǎn)律可選用I類抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺和類抗心律失常藥如胺碘酮口烽定錨肋損達(dá)藏移哨撈韭舶灑攫鮮昆腋蘑俐侄商鴕夢名才動靳喉獺輪妥鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第97頁，共100頁?？剐穆墒С５闹滦穆墒СＷ饔每剐穆墒СＫ幖饶芸剐穆墒СＲ材苤滦穆墒С＃╬roarrhythmia）引起新的心律失常加重原有的心律失常（室速、Tdp）曳璃豬柴蹤時氧紉尸療锨焊跳走黃吶忙切成霓喲坑寞綽賦攪戳咸殖兢心瀑鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第98頁，共100頁。1. IA類奎尼丁治療房顫，可致奎尼丁暈厥，故一般心律失常已少用IA類2. Ic類抗心律失常藥治療心梗恢復(fù)期有癥狀的頻發(fā)室早，其總病死率比安慰劑組高2.3倍3.某些III類抗心律失常藥（索他洛