阿司匹林在心血管病指南中的定位2021優(yōu)選課件

1、阿司匹林在心血管病指南中的定位第1頁(yè)，共41頁(yè)。阿司匹林在冠心病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用五項(xiàng)大型隨機(jī)研究：BMD (British Male Doctors Trial)PHS (Physicians Health Study)TPT (Thrombosis Prevention Trial)HOT (Hypertension Optimal Treatment Study)PPP (Primary Prevention Project)除BMD外，其余四項(xiàng)研究均顯示，阿司匹林可顯著降低心梗的發(fā)生第2頁(yè)，共41頁(yè)。阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生（PHS研究）心血管終點(diǎn)（每1000病人年）ASAPlac

2、ebop=0.00001p=0.007p0.00001Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:12935.050100150200250總心梗致死性心梗非致死性心梗325mg N=22,07122071名健康男性一生，平均隨訪60.2月，降低總心梗危險(xiǎn)達(dá)44 %第3頁(yè)，共41頁(yè)?？寡ㄖ委熢囼?yàn)協(xié)作組（ATT）推薦：75-150mg 阿司匹林為最佳劑量1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA dose%比值下降500150

3、0 mg /天160325 mg /天75150 mg /天 23% 2(p 0.0001) 40%20 40%10%20%5%10% 5%冠心病事件10年風(fēng)險(xiǎn)水平ESC Guidelines on Prevention 2003第7頁(yè)，共41頁(yè)。 阿司匹林一級(jí)預(yù)防應(yīng)用方案 有 ASA禁忌 不用 ASA 無(wú) 計(jì)算10年CHD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)0.6%/年 風(fēng)險(xiǎn)0.7%-1.4% 風(fēng)險(xiǎn)1.5%/年 患者強(qiáng)烈用藥傾向 治療的高血壓伴靶器官損害或DM 臥床 否 是不用ASA ASA（ 100mg/天） 第8頁(yè)，共41頁(yè)。阿司匹林 在穩(wěn)定性心絞痛治療指南中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)第9頁(yè)，共41頁(yè)。阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛的

4、風(fēng)險(xiǎn)Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:1421526 %22 %25 %39 %34 %01020304050 嚴(yán)重的血管性事件發(fā)病率的降低（%）致死性MI非致死性 MI血管性死亡所有原因 死亡腦卒中ASA=75毫克N=2,035第10頁(yè)，共41頁(yè)。2002 ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南所有無(wú)禁忌癥的心絞痛患者服用ASA,用以預(yù)防心梗和死亡-證據(jù):IA無(wú)癥狀心肌缺血,既往有心梗病史-證據(jù):IA;無(wú)心梗病史也建議服用ASA-證據(jù)IIa, B第11頁(yè)，共41頁(yè)。ACCP慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南 穩(wěn)定性心絞

5、痛患者服用ASA75-325mg作為起始治療,隨后每日75-162mg維持治療 推薦級(jí)別-IA級(jí)第12頁(yè)，共41頁(yè)。2004 ACP指南急慢性缺血性心臟病患者,無(wú)論有無(wú)癥狀,只要沒(méi)有禁忌癥,都應(yīng)常規(guī)使用ASA 75-325mg/日有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)用ASA預(yù)防心梗、死亡并減輕癥狀證據(jù)水平：A當(dāng)ASA絕對(duì)禁忌時(shí)，使用氯比格雷證據(jù)水平：B第13頁(yè)，共41頁(yè)。小結(jié)阿司匹林可使穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性降低33阿司匹林可降低不穩(wěn)定性心絞痛患者長(zhǎng)期和短期致死和非致死性心梗的危險(xiǎn)性；還被推薦用于既往有心梗病史而目前無(wú)癥狀的患者特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)向患者推薦并處方阿司匹林，因?yàn)樗饔妹黠@，費(fèi)用

6、低，副作用最少阿司匹林(75 -325 mg /d)應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用于所有無(wú)禁忌癥的急性和慢性缺血性心臟病的患者，無(wú)論其有無(wú)明顯癥狀穩(wěn)定性冠心病的初始治療首先要用阿司匹林第14頁(yè)，共41頁(yè)。 阿司匹林 在NSTE-ACS病人中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)第15頁(yè)，共41頁(yè)。 2002 ACC/AHA對(duì)于UA/NSTEMI建議盡早并且長(zhǎng)期使用ASA（證據(jù)IA） 急診室即刻給與確診或疑似ACS患者160-325mg嚼服，以后75-325mg/日；住院病人無(wú)論保守治療還是PCI，ASA基礎(chǔ)上使用氯吡格雷1個(gè)月（證據(jù)IA）至9個(gè)月（證據(jù)IB);在ASA和/或氯吡格雷的基礎(chǔ)上使用低分子肝素或普通肝素抗凝治療（證據(jù)IA）；對(duì)

7、于擬行PCI的病人在ASA和肝素的基礎(chǔ)上應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)IA）第16頁(yè)，共41頁(yè)。2002 ESC NSTE_ACS治療指南疑診ACS患者，若無(wú)禁忌，急性期給與ASA（證據(jù)A）；一旦確診ACS，立刻給與ASA 75-150mg口服，隨后長(zhǎng)期使用（證據(jù)A）；在ASA基礎(chǔ)上加用氯吡格雷9-12個(gè)月（證據(jù)B），此時(shí)ASA應(yīng)不超過(guò)100mg，以減少出血危險(xiǎn)；ACS伴T(mén)nT或TnI升高，擬行血管重建者，在ASA及根據(jù)體重調(diào)整的小劑量肝素基礎(chǔ)上，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)A）；伴DM的ACS患者推薦聯(lián)合使用IIb/IIIa受體拮抗劑和ASA第17頁(yè)，共41頁(yè)。2004 A

8、CCP抗栓與溶栓會(huì)議循證指南對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦立即給與ASA并每日維持口服治療（證據(jù)IA）；對(duì)于ASA過(guò)敏的患者推薦服用氯吡格雷；中高危的NSTE-ACS推薦在ASA及肝素的基礎(chǔ)上早期使用IIb/IIIa受體拮抗劑第18頁(yè)，共41頁(yè)。中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議中華心血管病雜志 年月第卷第期第19頁(yè)，共41頁(yè)。不穩(wěn)定性心絞痛急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150mg/d 維持治療對(duì)于阿司匹林禁忌的患者可采用氯塞匹定或氯吡格雷替代治療一般內(nèi)科治療中華心血管病雜志 年月第卷第期 阿司匹林仍為抗血小板治療的首

9、選藥物第20頁(yè)，共41頁(yè)。不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案 不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后仍需繼續(xù)服用阿司匹林、-受體阻滯劑和一些擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。不主張突然減藥或停藥。 中華心血管病雜志 年月第卷第期第21頁(yè)，共41頁(yè)。 阿司匹林 在STEMI中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)第22頁(yè)，共41頁(yè)。ISIS-2試驗(yàn)：17,187例被懷疑為急性心肌梗塞病人靜脈注射鏈激酶、口服阿司匹林、二者合用或都不采用0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%ASA鏈激酶ASA+鏈激酶死亡率下降%急性心肌梗死總死亡率Lancet. 1988:2;349第23頁(yè)，共41頁(yè)。每治療1000例患者所獲益處(SE):13.5%10.

10、4%17.8%8.2%8.1%21.4%14.2%17.0%9.1%10.2%0%10%20%先前MI急性MI先前中風(fēng)/TIA急性中風(fēng)其他高危因素A 抗血小板治療C 對(duì)照平均治療時(shí)間:27 m36(5) 1m38(5)29 m36(6)0.7 m9(3)22 m22(3)P值:0.00010.00010.00010.00090.0001對(duì)高危人群發(fā)生心腦血管事件的絕對(duì)效益BMJ 324:7186, 2002調(diào)整后的血管事件百分比（%）第24頁(yè)，共41頁(yè)。2004 ACC/AHA STEMI治療新指南急救車(chē)：疑診STEMI，若無(wú)禁忌，立即給與ASA162-325mg嚼服（推薦級(jí)別I-IIa,證據(jù)

11、水平C）；急診室：尚未服用ASA，立即給與162mg(證據(jù)IA）325mg（證據(jù)IC），以后維持75-162mg；溶栓患者，ASA過(guò)敏或胃腸不耐受，推薦使用氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別IIa，證據(jù)水平C）；計(jì)劃施行PCI的患者，除長(zhǎng)期使用ASA，還應(yīng)加用氯吡格雷75mg/日（證據(jù)IB），術(shù)前盡早使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別IIb,證據(jù)水平C);有抗凝治療適應(yīng)征（房顫、左室血栓、腦栓塞或廣泛的室壁運(yùn)動(dòng)異常），應(yīng)加用華法令，維持INR 2-3（證據(jù)級(jí)別IIb,證據(jù)水平C);第25頁(yè)，共41頁(yè)。2004 ACC/AHA STEMI治療新指南擬行CABG 患者，可在ASA基礎(chǔ)上使用氯吡格雷，但需

12、在搭橋術(shù)前5-7天停用，除非緊急搭橋的益處超過(guò)大出血的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)IB）；住院期間（包括CCU及普通病房），應(yīng)使用ASA75-162mg/日（證據(jù)IA），僅在ASA過(guò)敏或胃腸不耐受時(shí)才用氯吡格雷等替代（證據(jù)IC）；恢復(fù)期（二級(jí)預(yù)防），每日使用ASA 75mg-162mg（證據(jù)IA），若存在ASA過(guò)敏或胃腸不耐受時(shí)采用氯吡格雷等替代（證據(jù)IC）第26頁(yè)，共41頁(yè)。阿司匹林的長(zhǎng)期應(yīng)用（1）在心梗后患者中長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林還可使死亡率顯著降低在6項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，選擇初發(fā)心梗后1周7年的患者進(jìn)行匯總分析顯示，隨機(jī)分配入阿司匹林組可使血管性死亡降低13，使非致死性心梗降低31，非致死性卒中降低42。

13、September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology. 133142阿司匹林使血管事件危險(xiǎn)性降低%血管性死亡非致死性心梗非致死性卒中10203040阿司匹林3001500mg/d第27頁(yè)，共41頁(yè)。盡管上述所有試驗(yàn)中阿司匹林的劑量都為3001500mg/d，但最近在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中證實(shí)，使用75mg/d的阿司匹林可使到達(dá)一級(jí)終點(diǎn)非致死性心梗和猝死降低 34%， 這表明在心梗后患者中長(zhǎng)期應(yīng)用低至75mg/d的阿司匹林也是有效的，而阿司匹林的副作用也有所減低； 其他抗血小板藥物諸如苯磺唑酮、潘生丁等也用于心梗后患者，但

14、是，尚無(wú)證據(jù)表明他們比單用阿司匹林更有效；噻氯匹定，一種可有效應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛和腦血管疾病的抗血小板藥物，但還未在急性心梗的患者的大型臨床試驗(yàn)中進(jìn)行研究。阿司匹林的長(zhǎng)期應(yīng)用（2）第28頁(yè)，共41頁(yè)。40)患者給予ACEI，正如AHA/ACC對(duì)二級(jí)預(yù)防的聲明一樣N Engl J Med 1989;321:12935.2004 ACC/AHA STEMI治療新指南Juul-Mller S, et al.PPP (Primary Prevention Project)Juul-Mller S, et al.BMJ 2002; 324: 7186.調(diào)整后的血管事件百分比（%）4% 風(fēng)險(xiǎn)1.任何阿司

15、匹林劑量阿司匹林仍為抗血小板治療的首選藥物ASA作為具有高危因素的I型或II型DM的一級(jí)預(yù)防用藥-ADA中國(guó)急性心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志年月第卷第期第29頁(yè)，共41頁(yè)。一）一般治療1.監(jiān)測(cè)2 臥床休息3 建立靜脈通道4 鎮(zhèn)痛5 吸氧6 硝酸甘油；7 阿司匹林：所有AMI患者只要無(wú)禁忌癥均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150mg300mg；8 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；9 阿托品；10 飲食和通便二）再灌注治療ST段抬高或伴左術(shù)支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療中華心血管病雜志年月第卷第期第30頁(yè)，共41頁(yè)。1.硝酸酯治療2.抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形

16、成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定藥物或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。阿司匹林：AMI的急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50150mg/d維持。3抗凝治療 4受體阻滯劑 5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6鈣拮抗劑 7洋地黃制劑 8其他急性心肌梗死藥物治療中華心血管病雜志年月第卷第期第31頁(yè)，共41頁(yè)。大量研究證明，心肌梗死后患者長(zhǎng)期服用阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率二級(jí)預(yù)防每日

17、50325mg，即相當(dāng)有效，且副作用較少目前尚無(wú)其他抗血小板藥物治療優(yōu)于阿司匹林所有AMI 患者只要無(wú)禁忌癥都應(yīng)長(zhǎng)期服用，常用量每日50150mg二級(jí)預(yù)防中華心血管病雜志年月第卷第期第32頁(yè)，共41頁(yè)。小結(jié)阿司匹林可作為急性心血管疾病的治療藥物，應(yīng)用于急性冠脈綜合征、急性心梗（無(wú)論有無(wú)ST段抬高或束支傳導(dǎo)阻滯）、急性心包炎等急性心梗第一天應(yīng)給予160325mg的阿司匹林，然后每天不定期地繼續(xù)應(yīng)用在心梗后患者中長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林還可使死亡率顯著降低阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成為目前二級(jí)預(yù)防抗血栓治療的標(biāo)準(zhǔn)方案September 1, 1999 Journal of the America

18、n College of Cardiology. 第33頁(yè)，共41頁(yè)。阿司匹林在冠脈介入治療中的應(yīng)用第34頁(yè)，共41頁(yè)。2001年ACC/AHA 經(jīng)皮冠脈介入指南（1993年P(guān)TCA指南修正版） ACC/AHA Guidelines forPercutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)JACC Vol. 37, No. 8, 2001 第35頁(yè)，共41頁(yè)。 進(jìn)行PCI的患者的控制抗血小板和抗血栓治療與冠狀動(dòng)脈成形術(shù)阿司匹林，塞氯吡啶，氯吡格雷。盡管還未確定在冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中阿司匹林的最小有效劑量，但據(jù)經(jīng)驗(yàn)劑量，通常推薦至少在PCI術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用 80325mg/d在冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中雖然其他抗血小板藥物具有與阿司匹林相同的抗血小板作用，但只有噻吩并吡啶(thienopyridine) 的衍生物噻氯匹定和氯吡格雷，可常規(guī)應(yīng)用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治療，并且必須提前72小時(shí)給予，以