高血壓病的聯(lián)合用藥課件

1、高血壓病的聯(lián)合用藥臺州市中心醫(yī)院 馮莉梨磚姆翅徘霉鉛錄庚鎖此抗蹦骯炯楷媽權(quán)蠟綠盅蹲鳴導(dǎo)餡鮑雕奮清鉑革幾澳高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第1頁，共33頁。一.聯(lián)合應(yīng)用降壓藥必須注意的幾個(gè)概念1.明確“目標(biāo)血壓”水平。2.分析每個(gè)病人存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行選擇合適配伍。收縮壓升高是中老年患者心血管事件的主要危險(xiǎn)因素。3.生活方式改良能影響藥物降壓療效。4.降壓藥物對代謝不良影響及對心血管事件預(yù)后影響。奮啄掄爵叼嗅促肪截膀邀汗警羌腕馮符炙稅誘邑爾絆侮梨便莖蔚炬本支倒高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第2頁，共33頁。1.明確“目標(biāo)血壓”水平（1）高血壓定義的變化史：1978：160/95 mm

2、Hg 1984； 149/90 mmHg 1999： 140/90 mmHg 正常血壓130/85 mmHg 理想血壓120/80mmHg 2003 JNC-7 “高血壓前期 ” 120-139/80-89 mmHg 2005 中國指南 115/75mmHg 20/10心腦血管事件翻倍；115-140/75-90mmHg 比無高血壓者心血管事件高20-30%剩鉚涉缺淌追屑乖寬英淹憐哥雛粗慶劉件杰顛雕昨蠶括奈寨翻萊壤賊獸伯高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第3頁，共33頁。（3）“不同情況下高血壓”病人的“目標(biāo)血壓”糖尿病 ： 130/80 mmHg 開始服藥高血壓合并蛋白尿（1 g ）125

3、/75 mmHg 輕度蛋白尿者 135/75 mmHg 冠心病者： DBP應(yīng)在 80 mmHg 左右IHS者： DBP 65-70 mmHg 有缺血性中風(fēng)者：尤其晝夜節(jié)律明顯者切勿過度降壓，尤其夜間殉緒錐哥蝕譽(yù)瞇充健蘿傷冉毛傀談巴敘綢宋徹罕命谷酞勾呸非鈉切留訊比高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第4頁，共33頁。SBP 與心腦血管事件密切相關(guān)中年人DBP 5-6mmHg 3-5年后，中風(fēng)危險(xiǎn) 35%50歲人群SBP比DBP升高更危險(xiǎn)隨著年齡增加60歲 迅速上升， DBP 或 。此時(shí)應(yīng)密切關(guān)注SBP，防止ISH發(fā)生。2、分析每個(gè)病人存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行選擇合適配伍。收縮壓升高是中老年患者心血管

4、事件的主要危險(xiǎn)因素，主要心血管危險(xiǎn)因素有：TC5.7mmol/L、LDL-C3.3mmol/L、HDL-C1.0mmol/L；早發(fā)心血管病家族史；肥胖：BMI 25；腰圍：男 85cm、女 80cm。CRP 1mg/dl；血糖異常。選擇用藥必須注意病人存在的心血管危險(xiǎn)因素的治療。許僚咬畝自混惟瑰絡(luò)夯仲驅(qū)免忱公扶偏稻亞望區(qū)迂疥貯游局租萊固影妝最高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第5頁，共33頁。高鈉 BP 、低鈉 BP 使用利尿劑排K，并增強(qiáng)降壓療效使用ACEI、 ARB、 CCB、 -B、 2中樞激動劑（可樂定）等均會療效 、吸煙 對消-B作用飲酒 對消可樂定作用肥胖者常對降壓藥反應(yīng)需多種大

5、劑量合用心理不平衡對多種降壓藥反應(yīng)3.生活方式改良能影響藥物降壓療效非粉練癟猿咎周撥考蝸搪慌結(jié)罕泊坤撣橡供省豐威飽聾聊謎迷甜措葷逐秀高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第6頁，共33頁。降壓藥與新發(fā)糖尿?。骸袄纤帯保ń?jīng)典的-B及噻嗪類利尿劑）比“新藥” CCB及 ACEI（ ARB） “CAPPP”(卡托普利及/或-B） “INSIGHT”（硝苯地平：復(fù)方阿米洛利）“ALLHAT”（氨氯地平：氯噻酮；賴諾普利）LIFE（科素亞：阿替洛爾）等均發(fā)現(xiàn)新發(fā)DM ，但各類心血管事件中未見差別mmHg4. 降壓藥物對代謝不良影響及對心腦血管事件預(yù)后的影響顆罐著應(yīng)盎衰威輸同媽哇皂貼襯淖著閘根漚苞墻沏猜露斜

6、硫偷磋萌鍘研派高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第7頁，共33頁。“新”藥聯(lián)合優(yōu)于“老”藥聯(lián)合（“ASCOT”）2005年BPLA部分：氨氯地平或/加培哚普利組（n=9639） (5.5年) 阿替洛爾或/加芐氟噻嗪 （ n=9618）結(jié)果：前組在冠心病事件終點(diǎn)，全部原因所致死亡率，中風(fēng)及新發(fā)糖尿病均明顯優(yōu)于后組：14%、14%、24%、32%（血壓下降差別僅2.7/1.9mmHg） LLT ： 降壓藥 +P 降壓藥 +阿托伐他汀10mg/天 （3.3年）結(jié)果：降壓+降脂主要冠心病終點(diǎn)36%、中風(fēng)27%俠錦業(yè)屑如跡燃澆壕襪恬曝均趟緒崩嬰搞桃炊瞥珍貫癸籠棉喘昨湘碰妹勉高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的

7、聯(lián)合用藥第8頁，共33頁。二、常用六大類降壓藥物簡介己翠香肥承妒渤溫嗎屏冬隋郵蘆盡穿萎貍鴻聯(lián)坐味冊袒首毗粘罕悄辛駭暢高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第9頁，共33頁。（一）、常用的利尿降壓藥物介紹：1. 噻嗪類：氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，雙克)氯噻酮(chlorothalidone) 吲達(dá)帕胺(indapamide，“壽比山”，“納催離”) 2. 袢利尿劑：呋噻米(frusemide，速尿)托拉噻米(torasemide，“伊邁格”)。3. 醛固酮拮抗劑：安體舒通(“aldactone”, spironolactone)；依普利酮(eplerenone)。胸

8、喬峙衡連么喚壁厄馱憶七檀捻窗喀疊璃茂懾周稈腫葦孟頭茹皚鎊替宜槍高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第10頁，共33頁。各類降壓利尿劑不同作用部位蛻步飲耽埂欠忙態(tài)屢節(jié)憐率至閉劉已丙嫌攀閡句擺惦軀肛幌迭炎棕揭宰搶高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第11頁，共33頁。（二）、常用的受體阻滯劑1、受體阻滯劑：心得安、倍他樂克、阿替洛爾、博蘇等。2、受體阻滯劑：派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。3、 +受體阻滯劑：柳胺芐心定、卡維地洛、阿爾馬爾等。4、血管緊張素II受體阻滯劑：科素亞等。響陵輪鍬聊摻被乘泡囑鋼?dān)Q煽匆尚嫡丹存胚焚膀臼惟韶夷嚼茵喲膨懂摟跳高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第12頁，共33頁。

9、惺抒艱鵝塵拉拇圭囂游啃積圾傻假拂砂早綏誤宏毫約則氖驗(yàn)主途顛濫代孟高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第13頁，共33頁。常用的各種受體阻滯劑介紹柳胺芐心定卡維地洛貝凡洛爾阿爾馬爾機(jī)理1：1 21：3(i.v)1：1 2 1：7 (p.o)1：1 2 1：81：1 1：141：1 2 1：8作用起效時(shí)間5-10min (i.v)0.5-2h (p.o)1-2h2h0.5-2h維持時(shí)間3-6h (i.v)8-12h (p.o)12-24h12-24h12-24h溶解性脂溶性脂溶性水溶性水溶、脂溶各半適應(yīng)癥及注意點(diǎn)降壓，圍手術(shù)期急癥，老年人、妊高（心衰可用）降壓、心衰降壓、抗心律失常（孕婦、哺乳期不

10、用）降壓、抗心絞痛、抗心律失常、呼吸睡眠暫停、抗震顫（孕婦慎用）常用劑量2080mg iv 2mg/min iv 維持25-50mg qd p.o10-20mg bid p.o50-100mgqd-bid p.o5-10mgqd-bid p.o聽抵草清感囪診距挑邦撩哥苯整撞筒潭追呸戊塊綸巴佐礦崗具宦聞拈疼廷高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第14頁，共33頁。雙雙氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。2非雙氫吡啶類： 緩釋異搏定、緩釋恬爾心。（三）、常用的鈣拮抗劑裹戈燒弗嘲銹源沮韻弱缺裴叔埋喜敬聰蝴降蠶榔傭師曝捶捷傷膝裂傣戳呼高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第15頁，共33

11、頁。什么是鈣通道？降壓藥如何通過鈣拮抗作用來降壓？心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞在受到刺激后會收縮，鈣是聯(lián)結(jié)興奮與收縮的“媒人”鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)多，收縮力就強(qiáng)，反之就弱，鈣拮抗劑就是阻止鈣進(jìn)入細(xì)胞（使血管擴(kuò)張），減弱心肌收縮力，降低血壓Ca 2+細(xì)胞膜細(xì)胞核Ca拮抗劑硝苯啶異搏定、地爾硫卓卡索宵淬勞景咎蝕筒靈盧墩葉敷詐養(yǎng)余妖瓣冕嗎翹血協(xié)騰顴瓤珊垣艙隙尉高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第16頁，共33頁。（四）、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和AII受體拮抗劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等AII受體拮抗劑 氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等鄲芬話恰措廣叼疾唯金讓咖黨砌存汝掂摟鉛

12、衰墜糾態(tài)鐮集勿瑰剃尸括柔閱高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第17頁，共33頁。 血管緊張素IIACE（-）ARB（+）AT1R血管緊張素IIAng（1-7）AT2RAT4R（Ang3-8）（-）（+）（+）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)作用機(jī)制圖Aldo（-）（+）叁柬脂涕蔥萊耍嚨吸付五捍酣溜謊耗扒靛人乙鴦假彤犀全繳鐳剪酮企鼠秘高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第18頁，共33頁。三、 降壓藥物的聯(lián)合使用硒銹勛鄲蕩賃在橢件謙賺嘯州茂疊抽筆穴思澈童茂觀憐生落避鞭寸統(tǒng)賽援高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第19頁，共33頁。 單一用藥有效率低：40-50%。 聯(lián)合兩種或兩種以上：75-80%-9

13、3% 首 診末 診單一用藥聯(lián)合用藥催賞無櫻詠撅蛇欣咐謀琶推啦著捧砷估敝做魁采彥撼笆漲綴駱辱輾藏他謬高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第20頁，共33頁。某些降壓藥物的非適應(yīng)癥陽痿 受體阻滯劑、利尿劑、抑交感藥充血性心衰 CCB（非雙氫吡啶、短效雙氫吡啶類）腎衰 保鉀利尿劑（安體舒通），ACEI,ARBs,噻嗪類利尿劑腎動脈狹窄 ACEI,ARBs，利尿劑周圍血管病變 受體阻滯劑（除卡維地洛）2-3度AVB 受體阻滯劑，非雙氫類CCBDM(1、2型） 受體阻滯劑，大劑量利尿劑血脂異常 受體阻滯劑，利尿劑（大劑量）痛風(fēng) 利尿劑支氣管痙攣 受體阻滯劑妊娠 ACEI,ARB憂郁癥 受體阻滯劑,利血平

14、，抗腎上腺素能藥滾較疼匪糞名瑤被破流扒策壩豫腎德疇碗險(xiǎn)命各噸甸乙剔賜入項(xiàng)堰擄坍屑高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第21頁，共33頁。 復(fù)方降壓制劑成分：復(fù)降片：利血平0.032mg，雙肼苯達(dá)嗪 4.2mg，氫氯噻嗪3.1mg。復(fù)方羅布麻片：胍乙啶1.3mg，雙肼苯達(dá) 嗪1.6mg，氫氯噻嗪1.6mg。常藥降壓片：雙肼苯達(dá)嗪7mg，氫氯噻嗪 5.4mg，可樂定0.015mg。誹鋪慷氫炕芽爪健穩(wěn)曲族徘粥勞授輛傀倒泣唯僻蔓悠餡掀汲代廊債你勛標(biāo)高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第22頁，共33頁。北京降壓“0”號：利血平0.1mg，硫酸雙 肼苯達(dá)嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg， 氨 苯蝶啶

15、12.5mg，氯氮唑3.0mg。珍菊降壓片:可樂定0.03mg，氫氯噻嗪 5mg，蘆丁20mg。復(fù)方卡托普利：卡托普利10mg，氫氯噻 嗪6mg。復(fù)方氯沙坦（海捷亞）：氫氯噻嗪 12.5mg,氯沙坦50mg。延鍘淵陵市決甲耪雨斯環(huán)溉卿餃樓核班戳陵蒜忠刨竅戳鰓嘯貍泌家萊微稼高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第23頁，共33頁。二種藥物有效的組合：1. 以利尿劑為基礎(chǔ)的配伍：（圖1） 利尿劑和受體阻滯劑 利尿劑和ACEI/ARB CCB+利尿劑 利尿劑（排鉀）+利尿劑（保鉀） 中樞降壓藥+利尿劑 繕會柔耕髓慧裴惕困犢藐賈敝摻跳苑埠訝旬蘑壘狂薄頭蘭朵菜佯淬搔刪硅高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥

16、第24頁，共33頁。1.作用于不同部位的利尿劑合用保鉀加排鉀對消 低血鉀反應(yīng)如：復(fù)方阿米洛利、復(fù)方氨苯喋啶2.除對消低血鉀反應(yīng)外，有協(xié)同降壓作用及抗心衰作用。如：一項(xiàng)噻嗪類加醛固酮拮抗劑的試驗(yàn)： HCT+依普利酮合用后SBP/DBP下降。尤其SBP由23.8mmHg降為28.7mmHg。(p0.05)如：袢利尿劑加醛固酮拮抗劑：尤其有利于高血壓伴心衰的患者。利尿劑與利尿劑的合用棍虞虜傳楚昏騰雪三醒勾狽沸鎊拘爭各竭忍由硯稚娩糟絲崎胳兢愚聾恫巫高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第25頁，共33頁。利尿劑是老年純收縮期高血壓(ISH)的首選聯(lián)合基礎(chǔ)用藥 利尿劑，CCB，ARB，硝酸酯類。猜臍翰茂襯

17、嗽嘿甕薔工氈糖平囂傍恨漳楷董料訝署搭匣渣抉珍審僧耕澇蛋高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第26頁，共33頁。2. 不含利尿劑的組合：(圖2) 鈣拮抗劑（CCB，雙氫吡啶類）+受體阻滯劑CCB+ ACEI/ARB 受體阻滯劑+受體阻滯劑 受體阻滯劑+ ACEI 謠坪壹展瓢責(zé)浪鈕楊萌喜粉籠棘乃開口作巒揩爵鄂琵羅敦軌蓄總銀羊組濰高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第27頁，共33頁。雙氫吡啶類與非雙氫吡啶類CCB協(xié)同作用：一項(xiàng)短效硝苯啶及與異搏定合用降壓療效及細(xì)胞內(nèi)離子鈣改變的研究。（n=24）二期高血壓病人。 血壓（mmHg）HR（次/分）血小板（CA+）不良反應(yīng)前后前后前后單服硝苯定片SBPD

18、BP169241071514613*9810*73.36.5*77.85.12272419617*約1/2不同程度踝腫、心悸、失眠、面紅等 加服異博定片SBPDBP13713*908*74.56.517620*減少硝苯定劑量合用異搏定后上述反應(yīng)明顯減輕，但約1/2便秘 單用或合用與用藥前比 * P0.05 * p0.01 * p0.001 二醫(yī)學(xué)報(bào) 1989結(jié)論：兩類CCB通過不同部分的細(xì)胞膜鈣通道（內(nèi)外側(cè)）通過鈣內(nèi)流相加作用協(xié)同降壓。 鈣拮抗劑與鈣拮抗劑的合用矗求港繼益稈捏誨南堡魄潭托茫暈郴恍酮棍不術(shù)撞沫捐蟻流莫?dú)錆?jì)典禱頗高血壓病的聯(lián)合用藥高血壓病的聯(lián)合用藥第28頁，共33頁。非雙氫吡啶類CCB與阻滯劑和用療效 1：control組 2：特拉唑嗪 3：特拉唑嗪+緩釋異搏定24小時(shí)SBP148.9210.11139.786.73*132.494.81*DBP90.227.9684.647.2179.267.57*HR75.610.373.127.2668.548.85與control組比較，*P0.05，*P0.01；與特拉唑嗪組比較，P0.05。慎哈擋覓凌具佬藤