骨腫瘤患者的護(hù)理課件

1、第三十六章骨腫瘤患者的護(hù)理12第一節(jié)概述第二節(jié)常見骨腫瘤第1頁，共30頁。第一節(jié)概述【分類和病理】 骨腫瘤的分類皆基于細(xì)胞來源。根據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類型以及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)，可分為成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性、脈管和神經(jīng)性等。根據(jù)腫瘤組織的形 態(tài)、腫瘤細(xì)胞的分化程度以及細(xì)胞間物質(zhì)的類型，分成良性、惡性和中間性三類。另有一 些病變的病理損害類似腫瘤，稱腫瘤樣病損。下一頁返回第2頁，共30頁。第一節(jié)概述【外科分期】骨腫瘤病的外科分期即G-T-M外科分期：G病理分級，T腫瘤與解剖學(xué)間室的關(guān)系，M區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】1. 疼痛和壓痛生長迅速的惡性腫瘤，疼痛劇烈而持久。2. 腫塊與腫脹

2、良性腫瘤多以腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊質(zhì)硬而無壓痛。3. 壓迫癥狀 良性或惡性骨腫瘤發(fā)展巨大時，可壓迫血管、神經(jīng)、肌肉，產(chǎn)生相應(yīng)癥 狀；脊柱腫瘤可壓迫脊髓而并發(fā)截癱。上一頁下一頁返回第3頁，共30頁。第一節(jié)概述4. 功能障礙靠近關(guān)節(jié)的骨腫瘤可影響關(guān)節(jié)的正常活動。5. 病理性骨折與脫位 骨干腫瘤可破壞骨質(zhì)，使皮質(zhì)變薄，骨的堅固性減弱，可發(fā)生 病理性骨折。骨端腫瘤骨質(zhì)破壞嚴(yán)重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理性脫位。6. 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) 惡性骨腫瘤可經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移到其他部位，如肺轉(zhuǎn)移。惡性骨腫瘤 治療后仍有復(fù)發(fā)的可能性。有的良性腫瘤可惡變成肉瘤，如骨軟骨瘤有1的惡變可能。上一頁下一頁返回第4頁，共30頁。第5頁，共30頁

3、。第一節(jié)概述【輔助檢查】 1. 影像學(xué)檢查 X線、CT、锝骨顯像和MRI檢查可見骨破壞或吸收、病理性骨折等陽 性征象及病損范圍。2. 實驗室檢查 骨骼有迅速破壞時，血鈣常升高；血清堿性磷酸酶反映成骨活 動，故成骨性腫瘤如骨肉瘤，有明顯升高；男性酸性磷酸酶升高，提示骨腫瘤來自前列 腺癌的轉(zhuǎn)移；Bence-Jones蛋白濃度升高常提示為漿細(xì)胞骨髓瘤。3. 病理學(xué)檢查包括切開活檢和穿刺活檢。上一頁下一頁返回第6頁，共30頁。第一節(jié)概述【診斷要點】以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果三者結(jié)合為原則?！咎幚碓瓌t】 根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病變部位、浸潤范圍和有無轉(zhuǎn)移，選擇不同的治療方法。良性骨腫 瘤以手術(shù)切除為主

4、，惡性骨腫瘤多采用手術(shù)、化療、放療以及免疫療法等綜合治療手段。 手術(shù)治療應(yīng)按照外科分期選擇手術(shù)方法，力爭達(dá)到切除腫瘤和保全肢體。上一頁返回第7頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤一、骨軟骨瘤【病理】骨軟骨瘤實質(zhì)上是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)再塑型 的錯誤，其結(jié)構(gòu)包括正常骨組織和覆蓋在上面的軟骨帽。因其 有自身的骨骺板，所以到生長年齡結(jié)束時，骨軟骨瘤生長也停 止，僅有1的骨軟骨瘤可惡變參見圖36-1。下一頁返回第8頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤【臨床表現(xiàn)和診斷】1. 癥狀和體征骨軟骨瘤可長期無癥狀，多因無意中發(fā)現(xiàn) 骨性腫塊而就診?？梢驂浩戎車堋⑸窠?jīng)、肌腱等而產(chǎn)生疼痛。2. X線檢查 顯示長管狀骨

5、干骺端有蒂狀、鹿角狀或血丘狀骨性突起，其皮質(zhì)和骨松質(zhì) 與正常骨相連，軟骨帽可呈不規(guī)則鈣化。 【處理原則】 腫瘤屬G0T0M0者，一般無需治療。若腫瘤生長較快，出現(xiàn)壓迫癥狀，應(yīng)考慮手術(shù)切 除。切除范圍從基底部周圍的正常骨組織開始，包括纖維膜或滑囊、軟骨帽以及腫瘤一并 徹底切除，以免復(fù)發(fā)。上一頁下一頁返回第9頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤二、骨巨細(xì)胞瘤【病理】骨巨細(xì)胞瘤起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細(xì)胞，由間質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成（圖36-2），生物學(xué)特性介于惡性與良性腫瘤之間。過去根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞的分化程度、異型性和核 分裂象多少分為三級。目前已不主張分級，將其認(rèn)為是潛在惡性的腫瘤。上一頁下一頁返回第10

6、頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤【臨床表現(xiàn)和診斷】 主要表現(xiàn)為局部疼痛和腫脹，其程度與腫瘤生長的速度 有關(guān)。若侵及關(guān)節(jié)軟骨可影響關(guān)節(jié)功能。X線片顯示病灶位 于骨前后端，呈偏心性溶骨性破壞，病灶區(qū)骨皮質(zhì)膨脹變 薄，呈肥皂泡樣改變。【處理原則】腫瘤屬G0T0M0者，以手術(shù)治療為主。采用局部手術(shù)刮除，加滅活處理，沖洗凈后再用松骨質(zhì)或骨水泥填充。若復(fù) 發(fā)宜作腫瘤段切除，行假體植入術(shù)。上一頁下一頁返回第11頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤三、骨肉瘤【病理】 惡性瘤細(xì)胞直接形成類骨樣組織（圖36-3），因此又稱為成骨肉瘤。肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 較高，大部分患者死于肺轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)和診斷】 1. 癥狀主要癥狀為疼痛

7、。開始呈間歇隱痛，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間疼痛加重而 影響睡眠。上一頁下一頁返回第12頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤2. 體征病變局部腫脹，迅速發(fā)展成腫塊，表面皮膚溫度高，靜脈怒張，可出現(xiàn)震顫 和血管雜音。3. X線檢查顯示長管狀骨干骺端骨質(zhì)呈浸潤性破壞，邊界不清，可見排列不整齊、 結(jié)構(gòu)紊亂的腫瘤骨?！咎幚碓瓌t】 腫瘤屬G2T1-2M0者，采用綜合治療。一般采用術(shù)前大劑量化療8周，然后作瘤段切除后 假體植入或異體半關(guān)節(jié)移植等保肢手術(shù)，無保肢條件者行截肢術(shù)，術(shù)后再繼續(xù)化療。 上一頁下一頁返回第13頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤【護(hù)理評估】 （一）術(shù)前評估1. 健康史 一般資料：年齡、性別、文化層

8、次等。有無腫瘤病史或手術(shù)治療史；有無其他系統(tǒng)疾病。2. 身體狀況 包括肢體的腫脹、疼痛以及有無壓迫、轉(zhuǎn)移癥狀。3. 心理和社會支持狀況 患者對疾病的預(yù)后、擬采取的手術(shù)、化療方案以及術(shù)后康復(fù)知識的了解和掌握程度。上一頁下一頁返回第14頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤（二）術(shù)后評估1. 手術(shù)情況手術(shù)的方式、術(shù)后傷口引流管是否通暢。2. 康復(fù)狀況肢體殘端的愈合情況，局部血循環(huán)及肢體功能狀態(tài)。3. 心理認(rèn)知狀況患者及家屬對術(shù)后健康教育內(nèi)容的掌握程度和出院前的心理狀況。4. 預(yù)后判斷根據(jù)患者的臨床癥狀、特殊檢查、手術(shù)情況和術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，評 估骨腫瘤的分期和預(yù)后。上一頁下一頁返回第15頁，共30頁。第

9、二節(jié)常見骨腫瘤【常見護(hù)理診斷/問題】1. 預(yù)感性悲哀與肢體功能喪失或?qū)︻A(yù)后的擔(dān)心有關(guān)。2. 疼痛與腫瘤浸潤或壓迫神經(jīng)有關(guān)。3. 軀體移動障礙與疼痛或肢體功能受損有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥病理性骨折。5. 知識缺乏缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉和化療的有關(guān)知識。上一頁下一頁返回第16頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤【預(yù)期目標(biāo)】1. 患者能面對現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定，積極、樂觀地配合治療。2. 患者自述疼痛減輕或消失。3. 患者肢體的活動功能得到最大程度的促進(jìn)。4. 患者無病理性骨折發(fā)生。5. 患者能復(fù)述患肢功能鍛煉和化療的相關(guān)知識。上一頁下一頁返回第17頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1. 心理

10、護(hù)理 給患者安慰和心理支持，消除其害怕和焦慮，使患者情緒穩(wěn)定，積極配 合治療，樂觀地對待疾病和人生。2. 協(xié)助檢查 對患者所需作的診斷性檢查項目，如穿刺活檢或切開活檢，耐心解釋檢 查的目的和必要性、檢查過程及應(yīng)注意事項，以減輕患者焦慮，使其能主動配合。上一頁下一頁返回第18頁，共30頁。第19頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤3. 手術(shù)準(zhǔn)備 為防止術(shù)后傷口感染，術(shù)前3日每天用肥皂水清洗局部，術(shù)前1日用肥皂 水清洗后剃去手術(shù)區(qū)域的汗毛，清洗擦干后用碘伏消毒，并以無菌巾包扎。4. 控制疼痛 提供患者增進(jìn)舒適的方法，如選擇舒適的體位，指導(dǎo)患者作肌肉松弛活 動，安排消遣活動，如看電視、閱讀書報等，以轉(zhuǎn)移患

11、者注意力。5. 補充營養(yǎng)和水分 由于手術(shù)和化療的打擊，患者的營養(yǎng)狀況往往處于低水平，表現(xiàn) 為皮膚彈性差、脫水、體重減輕等。上一頁下一頁返回第20頁，共30頁。第21頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤6. 化療患者的護(hù)理（1）心理支持：腫瘤治療過程持續(xù)時間長，對患者全身及局部損害較大，常常造成患 者外觀改變和情緒的波動，如害怕肢體缺失，害怕依賴和被遺棄，擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移， 甚至對死亡產(chǎn)生預(yù)感性悲哀。應(yīng)充分理解患者的心理反應(yīng)，鼓勵患者表達(dá)其憂慮和恐懼的 心理，并給予安慰和心理支持。（2）觀察藥物毒性反應(yīng)：了解化學(xué)治療藥物的作用和毒性反應(yīng)，觀察抗癌藥物對骨 髓功能的損害程度，定時檢查患者的血常規(guī)；出現(xiàn)

12、血小板減少者，應(yīng)注意觀察有無皮膚淤 點、牙齦出血、鼻出血等，必要時輸注血小板；白細(xì)胞減少時、要防止感染，必要時采取 保護(hù)性隔離措施。上一頁下一頁返回第22頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤（3）用藥注意事項：使用化療藥物時應(yīng)嚴(yán)格遵守給藥途徑，根據(jù)藥物代謝特點可采用動靜脈滴注或推注 給藥；化療藥物的劑量要準(zhǔn)確，根據(jù)體重計算每次化療藥物的用量；化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免稀釋時間過長而降低療效；同時使用幾種藥物時，每種藥物之間應(yīng)用等滲溶液隔開；化療藥物對血管的刺激非常大，患者化療的時間一般都長達(dá)半年以上，因此必須保 護(hù)好血管，選擇血管應(yīng)從肢體的遠(yuǎn)端至近端；輸液時，先用等滲溶液，確認(rèn)針頭在血管中 再輸入化療

13、藥物，防止藥液外滲。上一頁下一頁返回第23頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤護(hù)士在操作時應(yīng)注意保護(hù)自身，戴口罩、帽子、橡膠手套，著長袖白衣，用過的注射器應(yīng)放入防泄漏的容器中隔離處理。（4）飲食指導(dǎo)：對化學(xué)治療引起的消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、厭食等癥狀采取相應(yīng) 護(hù)理措施。（二）術(shù)后護(hù)理1. 病情觀察 密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患肢有無疼痛及程度變 化，傷口內(nèi)引流管是否妥善連接無菌瓶，創(chuàng)口有無滲液、滲血，滲出量及其性質(zhì)。上一頁下一頁返回第24頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤2. 體位 術(shù)后抬高患肢，膝部手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)屈曲15，踝關(guān)節(jié)屈曲90。3. 疼痛護(hù)理 手術(shù)后的切口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠和休息，從 而影響傷口愈合，故應(yīng)重視術(shù)后的疼痛控制，積極采取止痛措施（參見第六章麻醉中的術(shù) 后鎮(zhèn)痛護(hù)理內(nèi)容）。4. 生活護(hù)理 患者手術(shù)后需臥床休息，護(hù)士應(yīng)作好生活護(hù)理，勤巡視，協(xié)助家屬照顧 和滿足患者的日常需求，如大小便、飲食等。5. 功能鍛煉 術(shù)后48小時開始肌肉的等長收縮，以改善血液循環(huán)，增加肌肉力量，防 止關(guān)節(jié)粘連，減少肌肉失用性萎縮。上一頁下一頁返回第25頁，共30頁。第二節(jié)常見骨腫瘤（三）功能鍛煉根據(jù)患者情況制定康復(fù)鍛煉計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行各種形式力所能及的功能鍛煉，恢復(fù) 和調(diào)節(jié)肢體的適應(yīng)能力，最大限度地促進(jìn)和提高患者的生活