王保國(guó)-肌松藥在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用

1、神經(jīng)外科麻醉中肌肉(jru)松弛藥的合理應(yīng)用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京天壇醫(yī)院 麻醉科王保國(guó) 陳新中共三十五頁(yè)肌松藥對(duì)腦代謝(dixi)、腦血流和顱內(nèi)壓的影響 肌松藥屬水溶性藥物，不能通過(guò)血腦屏障（BBB），因而(yn r)對(duì)腦代謝率（CMR）不產(chǎn)生直接作用。肌松藥對(duì)腦血流量（CBF）也無(wú)直接作用?？赏ㄟ^(guò)引起組胺釋放或解迷走作用等影響血壓間接改變腦血流動(dòng)力學(xué)，引起CBF的改變。 共三十五頁(yè)去極化肌松藥 對(duì)CBF、ICP的影響(yngxing)犬靜脈注射琥珀膽堿(dn jin)1mg/kg后CBF增加至對(duì)照值的151%，持續(xù)15 min后CBF才降至127%，然后逐漸恢復(fù)至對(duì)照

2、水平。在CBF劇增的同時(shí)ICP也相應(yīng)升高。這一反應(yīng)與琥珀膽堿引起的肌纖維成束收縮致胸內(nèi)壓升高影響頸靜脈回流有關(guān)。 預(yù)先應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥，可有效地防止肌顫并且明顯降低琥珀膽堿引起的ICP增高。 共三十五頁(yè)非去極化肌松藥對(duì)CBF、ICP的影響(yngxing)芐異喹啉類：引起組胺釋放，CBF和ICP增加。引起組胺釋放的程度與肌松藥的藥量和注射速度有關(guān)。在靜注阿曲庫(kù)銨之前15min先靜注H1或H2受體拮抗劑可抑制組胺釋放反應(yīng)。順式阿曲庫(kù)銨在臨床應(yīng)用劑量(jling)組胺釋放反應(yīng)輕微。 共三十五頁(yè)非去極化肌松藥對(duì)CBF、ICP的影響(yngxing)泮庫(kù)溴銨 不直接升高CBF、CMR和ICP。

3、其解迷走作用可使血壓和心率(xn l)升高，對(duì)于ICP正常的患者不至于對(duì)腦產(chǎn)生不良影響，若用于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制已損害的顱內(nèi)病變患者，則可明顯增加CBF和ICP，應(yīng)慎用。 哌庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨 是神經(jīng)外科手術(shù)患者的合適的選擇。 共三十五頁(yè)非去極化肌松藥 對(duì)CBF、ICP的影響(yngxing)羅庫(kù)溴銨：起效快：靜脈注射0.6mg/kg的羅庫(kù)溴銨，90s后可進(jìn)行氣管插管，若增至1.0mg/kg，約60s即可達(dá)到(d do)滿意的插管條件，尤其適用于琥珀膽堿禁忌時(shí)的快速氣管插管。不釋放組胺。在大劑量注射時(shí)（0.9mg/kg）可能有輕度的解迷走作用，介于泮庫(kù)溴銨與維庫(kù)溴銨之間，但在臨床應(yīng)用劑量并無(wú)明顯

4、的心率和血壓變化，也不影響神經(jīng)外科患者的ICP和腦灌注壓（CPP）。共三十五頁(yè)神經(jīng)外科手術(shù)(shush)中應(yīng)用肌松藥的必要性利于氣管插管；避免術(shù)中體動(dòng)和嗆咳及其造成的嚴(yán)重后果，如腦膨出、脫管、損傷等；利于術(shù)中控制呼吸，保證通氣量；減少(jinsho)麻醉藥的用量，利于術(shù)后早期清醒；減少鎮(zhèn)痛藥的用量，避免術(shù)后呼吸抑制。共三十五頁(yè)神經(jīng)外科病人(bngrn)應(yīng)用肌松藥的特殊性長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物對(duì)肌松藥作用時(shí)效有何影響？過(guò)度通氣對(duì)肌松藥作用時(shí)效有何影響？給藥方式對(duì)肌松藥作用時(shí)效有何影響？肌松藥對(duì)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)(jin c)的影響。特殊神經(jīng)疾患病人使用肌松藥的特點(diǎn)。共三十五頁(yè)研究一：抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神

5、經(jīng)(shnjng)肌肉阻滯時(shí)效的影響分組：A組：n=12，未服用抗驚厥藥物(yow)（對(duì)照組）；B組：n=10，服用抗驚厥藥物10天，其中3人服用卡馬西平10天，其余7人均服用苯妥英鈉4-7天；C組：n=10，服用抗驚厥藥物一年。其中3例服卡馬西平1-6年，3例合用苯妥英鈉和卡馬西平1年，服用苯巴比妥+苯妥英鈉1年、苯妥英鈉+安定1年、苯巴比妥+苯妥英鈉+丙戊酸鈉3年、卡馬西平+氟硝安定2年各1例。共三十五頁(yè)抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效(shxio)的影響麻醉誘導(dǎo)：芬太尼、異丙酚。肌松藥:維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。麻醉維持：異氟醚0.5MAC+5mg/kg/h異丙酚靜吸復(fù)合麻醉。監(jiān)測(cè)：

6、用加速度儀四個(gè)成串(chn chun)刺激監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)。共三十五頁(yè)抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉(jru)阻滯時(shí)效的影響觀察參數(shù):觀察肌松藥的起效時(shí)間:從注藥T1=0;完全阻滯(z zh)時(shí)間:從注藥T1恢復(fù)2%的時(shí)間;臨床作用時(shí)間:從注藥T1恢復(fù)25%的時(shí)間;T175%恢復(fù)時(shí)間:從注藥T1恢復(fù)75%的時(shí)間;恢復(fù)指數(shù):恢復(fù)期T1從25% 75%之間的時(shí)間。共三十五頁(yè)抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效(shxio)的影響項(xiàng)目A組B組C組例數(shù)121010起效時(shí)間(shjin)（min）4.10.33.50.33.90.3完全阻滯時(shí)間（min）27.02.220.41.4*12.91.2+

7、臨床作用時(shí)間（min）37.82.930.41.2*19.81.5+T175%恢復(fù)時(shí)間（min）51.54.341.31.527.01.7+恢復(fù)指數(shù)13.81.98.91.17.31.0*與A組比較，*P0.05,+P0.01;與B組相比，#P0.05,P0.01共三十五頁(yè)抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉(jru)阻滯時(shí)效的影響結(jié)論:抗驚厥藥物可以明顯縮短維庫(kù)溴銨神經(jīng)(shnjng)肌肉阻滯作用時(shí)效，而且服用抗驚厥藥物時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)合用藥種類越多，對(duì)非去極化肌松藥影響就越大。圍術(shù)期服用抗驚厥藥物的病人，手術(shù)中肌松藥的量需要增加，追加用藥的次數(shù)也應(yīng)增多，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的阻滯效果，指導(dǎo)合理臨床用藥

8、。共三十五頁(yè)抗驚厥藥物(yow)對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響原因分析(fnx):長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物的病人，血中-1糖蛋白水平較高，肌松藥與蛋白的結(jié)合量增多；苯妥英鈉和卡馬西平等抗驚厥藥可直接拮抗乙酰膽堿受體；肝代謝酶誘導(dǎo)作用：肝藥酶加速肌松藥在體內(nèi)的代謝；多種抗驚厥藥物之間有相加作用，丙戊酸鈉可抑制肝臟分解，使苯巴比妥鈉血漿濃度升高，丙戊酸鈉還可置換苯妥英鈉的蛋白結(jié)合點(diǎn)，使血漿游離濃度升高；抗驚厥藥與鎮(zhèn)靜藥復(fù)合應(yīng)用，使前者代謝延緩，藥效增強(qiáng)，又進(jìn)一步加強(qiáng)酶促作用。共三十五頁(yè)研究二：過(guò)度(gud)通氣對(duì)哌庫(kù)溴銨時(shí)效的影響麻醉誘導(dǎo)：芬太尼、異丙酚。肌松藥: 哌庫(kù)溴銨0.1mg/kg。麻醉維持：

9、異丙酚全憑靜脈麻醉。分組: A組: PaCO2 40-45 mmHg, n=12;B組: PaCO2 30-35 mmHg, n=12。監(jiān)測(cè)：用加速度儀四個(gè)成串刺激(cj)監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)。血清電解質(zhì)。共三十五頁(yè)P(yáng)0.01P0.01min共三十五頁(yè)過(guò)度通氣(tng q)對(duì)哌庫(kù)溴銨時(shí)效的影響結(jié)論:過(guò)度通氣使哌庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉(jru)阻滯時(shí)間明顯縮短。原因分析:過(guò)度通氣呼吸性堿中毒細(xì)胞外液pH的升高，神經(jīng)興奮性增高，促使Ca+進(jìn)入軸漿，并促使囊泡與細(xì)胞膜融合，加速釋放乙酰膽堿對(duì)抗肌松作用神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間縮短。共三十五頁(yè)研究三：肌松維持(wich)用藥方式:單次或持續(xù)?病例: 30例神經(jīng)外科患

10、者。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼、異丙酚。肌松藥: 維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。麻醉維持：異氟醚0.5MAC+5mg/kg/h異丙酚靜吸復(fù)合麻醉。PaCO2 35-40 mmHg。監(jiān)測(cè)：用加速度儀四個(gè)成串刺激(cj)監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)。當(dāng)T1/T0恢復(fù)到2%時(shí),分組給予維持用量的維庫(kù)溴銨。共三十五頁(yè)肌松維持用藥(yn yo)方式:單次或持續(xù)?分組: A組: n=10,單次半量注入(zh r)法，按0.05mg/kg/次注入(zh r),用藥兩次;B組: n=10,單次全量注入法，按0.1mg/kg/次注入,用藥1次; C組: n=10，持續(xù)靜脈輸入法（用微量泵輸入），先按0.1mg/kg/h注入在T1=

11、0后改為0.05mg/kg/h，用藥總量為0.1mg/kg.共三十五頁(yè)肌松維持(wich)用藥方式:單次或持續(xù)?結(jié)果:計(jì)算維持用藥后的實(shí)際阻滯時(shí)間(shjin)（T1=0恢復(fù)到2%的時(shí)間(shjin)）A組: 53.03.8min;B組: 50.35.2min; C組: 102.75.5min,與A，B兩組相比有顯著性差異（P0.01）.共三十五頁(yè)肌松維持(wich)用藥方式:單次或持續(xù)?結(jié)論:持續(xù)靜脈輸入的方式應(yīng)用(yngyng)肌松藥, 在同等劑量時(shí)，肌松完善, 時(shí)間明顯延長(zhǎng)。分析: 單次注射,血藥濃度高,使受體超飽和, 單位時(shí)間內(nèi)排泄增加; 持續(xù)靜脈用藥,穩(wěn)態(tài)血藥濃度,滿足受體飽和,單位

12、時(shí)間內(nèi)排泄減少,肌松時(shí)間延長(zhǎng)。共三十五頁(yè)手術(shù)(shush)體位與肌松神經(jīng)外科手術(shù)常常需要在側(cè)臥位或俯臥位下進(jìn)行，由于在全麻下肌肉完全松弛，脊柱和各大小關(guān)節(jié)(gunji)均處于無(wú)支撐、無(wú)保護(hù)狀態(tài)，在改變體位時(shí)，應(yīng)特別注意搬動(dòng)體位時(shí)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，即保持頭、頸、背、下肢圍繞一個(gè)縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)，否則極易發(fā)生脊柱（頸椎、腰椎）損傷、關(guān)節(jié)(gunji)扭曲和軟組織韌帶神經(jīng)血管牽拉傷。 共三十五頁(yè)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)(jin c)時(shí)肌松藥使用注意事項(xiàng) 腦電監(jiān)測(cè)(jin c)：對(duì)肌松沒(méi)有特殊的要求。 肌電監(jiān)測(cè)橋腦小腦角區(qū)或延髓等部位手術(shù)中，需要進(jìn)行三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和副神經(jīng)等的肌電監(jiān)測(cè)(EMG) 。肌肉松弛會(huì)直接影響肌電監(jiān)

13、測(cè)結(jié)果 。在開(kāi)始監(jiān)測(cè)前1h應(yīng)停用維庫(kù)溴銨，或應(yīng)用0.02 mg/（kgh）的速度持續(xù)泵注，同時(shí)相應(yīng)增加吸入麻醉藥濃度和鎮(zhèn)靜藥用量，既不影響肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果，又能防止術(shù)中因麻醉減淺而發(fā)生體動(dòng)甚至嗆咳。 共三十五頁(yè)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)(jin c)時(shí)肌松藥使用注意事項(xiàng) 感覺(jué)誘發(fā)電位(EP) 如體感誘發(fā)電位(SSEPs)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEPs)和視覺(jué)誘發(fā)電位(VEPs)，對(duì)肌松沒(méi)有提出特殊的要求。 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEPs) 包括皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。 多種吸入麻醉藥以及氧化亞氮都可減少甚至完全抑制大腦神經(jīng)元的活動(dòng) ；靜脈麻醉對(duì)皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響(yngxing)小 。不能使用肌松藥。

14、 共三十五頁(yè)神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 偏癱、多發(fā)性硬化癥、大腦性麻痹 對(duì)非去極化肌松藥主要表現(xiàn)為耐藥性，常于中風(fēng)后第3d出現(xiàn)。 應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)高血鉀和肌攣縮(lun su)。 彌漫性顱內(nèi)病變腦外傷、腦炎晚期或腦動(dòng)脈瘤破裂等可引起彌漫性顱內(nèi)病變，應(yīng)用琥珀膽堿可引起高鉀血癥，甚至心搏驟停，原因尚不清楚。因此，除在腦損傷24h以內(nèi)，不宜應(yīng)用琥珀膽堿。帕金森氏病和亭頓氏舞蹈病患者對(duì)肌松藥的反應(yīng)無(wú)異常。 共三十五頁(yè)神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 截癱、肌肉失神經(jīng)支配長(zhǎng)時(shí)間骨骼肌癱瘓的病人，靜脈注射琥珀膽堿后肌顫使細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放到血液循環(huán)，可引起高血鉀癥，有導(dǎo)致心律

15、失常甚至心搏驟停的危險(xiǎn)。 高鉀血癥的發(fā)生與劑量無(wú)關(guān)，主要(zhyo)與損傷時(shí)間有關(guān)，傷后1周內(nèi)用藥即可出現(xiàn)高鉀血癥，于傷后85d用藥仍可發(fā)生。宜用非去極化肌松藥，且敏感性增強(qiáng)。 共三十五頁(yè)神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 肌萎縮性側(cè)索硬化癥 屬于中樞神經(jīng)退行性病變，涉及部位包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)節(jié)和脊髓錐體束，其神經(jīng)肌肉接頭功能的異常主要是合成(hchng)乙酰膽堿所需的酶含量異常降低。癥狀為肌無(wú)力和肌萎縮，偶爾肢體痙攣，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)引起的漸進(jìn)性無(wú)力、強(qiáng)直刺激反應(yīng)衰減。對(duì)非去極化肌松藥敏感 共三十五頁(yè)神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 脊髓灰質(zhì)炎表現(xiàn)為病變部位肌肉動(dòng)作電位減小，強(qiáng)直刺激反

16、應(yīng)衰減。病人對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增強(qiáng)。末梢神經(jīng)病變癥狀為感覺(jué)喪失、感覺(jué)異常、偶爾(u r)肌無(wú)力和肌萎縮。嚴(yán)重患者應(yīng)用琥珀膽堿后可能出現(xiàn)高鉀血癥或室性心動(dòng)過(guò)速。 共三十五頁(yè)神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 神經(jīng)纖維瘤屬遺傳性疾病，一般對(duì)琥珀膽堿表現(xiàn)為耐藥，對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感性增強(qiáng)。格林巴利綜合癥與病毒感染和自身免疫疾病有關(guān)。肌肉的失神經(jīng)支配往往發(fā)生在起病后24周，神經(jīng)再分布發(fā)生在第45周。有報(bào)道病人在失神經(jīng)支配期間對(duì)維庫(kù)溴銨表現(xiàn)耐藥，而進(jìn)入(jnr)神經(jīng)再分布期則出現(xiàn)高敏反應(yīng)。此病于恢復(fù)期應(yīng)用琥珀膽堿可引起高血鉀， 共三十五頁(yè)神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 重癥

17、肌無(wú)力為獲得性自身免疫性疾病。對(duì)肌松藥的反應(yīng)異常，一般不主張應(yīng)用肌松藥。 對(duì)非去極化肌松藥敏感性增強(qiáng)，只需要常規(guī)劑量的1/41/5即滿足肌松要求，且作用時(shí)間延長(zhǎng)，故以短效藥物為安全。 一些抗生素（如鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸粘菌素等）可阻礙乙酰膽堿釋放，有神經(jīng)肌接頭阻滯作用，可加重肌無(wú)力，應(yīng)注意。 對(duì)琥珀膽堿反應(yīng)異常，其初量的反應(yīng)小于正常人，提示可能出現(xiàn)耐藥，有報(bào)道重癥肌無(wú)力患者琥珀膽堿的ED50和ED95分別是正常人的2.0和2.6倍，但重復(fù)用藥則快速出現(xiàn)II相阻滯和持續(xù)(chx)麻痹。 共三十五頁(yè)神經(jīng)疾患(jhun)應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng) 肌強(qiáng)直屬遺傳性肌肉功能紊亂，以強(qiáng)直性攣縮為特點(diǎn)，主要

18、病變?cè)诩±w維，神經(jīng)肌肉接頭處常有Na+、Cl-通道受損。對(duì)非去極化肌松藥的反應(yīng)均正常。強(qiáng)直和呼吸衰竭病人應(yīng)用琥珀膽堿，對(duì)神經(jīng)肌肉接頭(ji tu)可出現(xiàn)雙相作用。小劑量琥珀膽堿（40 mg）也可引起全身攣縮，而大劑量則僅出現(xiàn)肌肉松弛。此可能是琥珀膽堿對(duì)神經(jīng)肌肉接頭(ji tu)的反常作用，即顫搐反應(yīng)降低時(shí)，基礎(chǔ)肌張力增加。肌強(qiáng)直患者應(yīng)用琥珀膽堿很不安全，因一旦出現(xiàn)全身攣縮，很難進(jìn)行氣管插管及控制通氣。 應(yīng)禁用。直接作用于肌纖維的藥物如局麻藥、苯妥英鈉、曲丹洛林（硝苯呋海因）、揮發(fā)性麻醉藥才能使肌強(qiáng)直松弛。切口周圍肌肉應(yīng)用局麻藥浸潤(rùn)也可防止或減輕攣縮。 共三十五頁(yè)肌肉營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn)(tdin)是骨骼肌和非骨骼肌漸進(jìn)性無(wú)力，主要受損部位在肌纖維，神經(jīng)肌肉接頭也受累。對(duì)箭毒的敏感性正常，僅阻滯時(shí)間延長(zhǎng)。有報(bào)道這類病人使用琥珀膽堿后出現(xiàn)高血鉀而引起心搏驟停，另外某些病人還有可能誘發(fā)非典型性惡性高熱，故以不用琥珀膽堿為妥。神經(jīng)(shnjng)疾患應(yīng)用肌松