健康評(píng)估-心電圖檢查

1、心電圖檢查心內(nèi)科1向陽書屋u第一節(jié)：心電學(xué)基本知識(shí)1、 心電圖產(chǎn)生原理2、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系3、心電向量與心電圖4、心電圖各波段的形成與命名 2向陽書屋u一、心電圖產(chǎn)生原理心電圖：是利用心電圖機(jī)自體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖記錄的是心肌除極、復(fù)極過程中總的電位變化。3向陽書屋u心電活動(dòng)的基本概念極化狀態(tài)：心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外離子濃度保持相對(duì)穩(wěn)定和穩(wěn)定的狀態(tài)而不產(chǎn)生電流（細(xì)胞外正電荷、內(nèi)負(fù)） 除（去）極：心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，細(xì)胞膜上的離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)外發(fā)生一系列離子交換，（Na通道開發(fā)、Na內(nèi)流K外流）使極化狀態(tài)被消除的過程。4向陽書屋u心電活動(dòng)的基本

2、概念復(fù)極：心肌細(xì)胞除極完畢后，通過代謝和Na+K +泵等作用，排出內(nèi)流的Na + 、Ca2+，攝取外流的K + ，使細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度又恢復(fù)到激動(dòng)以前的極化狀態(tài)（外負(fù)內(nèi)正狀態(tài)變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)狀態(tài)）。 電偶：心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極的過程中，細(xì)胞膜外帶負(fù)電荷的部位稱為電穴，帶正電荷的部位稱為電源，相鄰帶正負(fù)電荷的部位稱為電偶。心肌細(xì)胞在此過程中所產(chǎn)生的生物電流是以電偶的方式進(jìn)行傳播。5向陽書屋u心肌細(xì)胞去除極和復(fù)極的過程6向陽書屋u二、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系1、肢體導(dǎo)聯(lián)：（1）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III導(dǎo)聯(lián)，1907年 Einthoven提出。（2）加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL 、aVF導(dǎo)聯(lián)， 1935年Wi

3、lson、 Goldberger提出。2、胸導(dǎo)聯(lián)：V1V6導(dǎo)聯(lián)，1935年Wilson 提出。7向陽書屋u導(dǎo)聯(lián)電極安置1.肢體導(dǎo)聯(lián)：（R、L、F） （紅、黃、綠、黑）2.心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)：V1(胸骨右緣第4肋間) V2(胸骨左緣第4肋間) V3 (V2與V4連線的中點(diǎn)) V4 (左鎖骨中線平第五肋間) V5（左腋前線與V4同一水平） V6（左腋中線與V4同一水平）V7(左腋后線)V8（左肩胛骨線）V9（左脊柱旁線）與V4同一水平。8向陽書屋u導(dǎo)聯(lián)電極安置9向陽書屋u10向陽書屋u11向陽書屋u三、心電向量與心電圖（了解）向量（vector）：心肌細(xì)胞在激動(dòng)（除極和復(fù)極）時(shí)，所產(chǎn)生的生物電（位）變化，

4、既具有方向又具有大小的特性，稱為心電向量。在每一瞬間以綜合向量的形式表現(xiàn)出來。12向陽書屋u綜合心電向量應(yīng)用心電圖機(jī)把心肌細(xì)胞在激動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的每一瞬間的綜合向量連續(xù)地記錄下來，即心電圖。 1、探查電極記錄電位大小與心電向量的強(qiáng)度成正比。 2、探查電極記錄電位大小與電極至心肌細(xì)胞的距離的平方成反比。 3、探查電極記錄電位大小與電極電偶所形成角度相關(guān)。 4、探查電極記錄電位方向與電極在電偶的哪一側(cè)相關(guān)。13向陽書屋u心電向量環(huán)(了解)P向量環(huán)QRS向量環(huán)T向量環(huán)14向陽書屋u四：心電圖各波段的形成與命名 15向陽書屋u心電圖各波段命名1、P波：心房除極波。2、PR段：反映心房除極開始至心室除極 開

5、始的時(shí)限。3、 PR 間期：反映心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。4、QRS波（群）：心室除極波。5、J點(diǎn)：QRS波與ST段的交點(diǎn)，用于判斷ST段的偏移6、ST段：反映心室復(fù)極的過程7、T波：心室復(fù)極波。8、QT間期：心室開始除極至心室復(fù)極結(jié)束的總時(shí)間。16向陽書屋uQRS波群命名：1、R波：第1個(gè)正向（向上）波。 2、Q波：R波前的負(fù)向（向下）波。 3、S波：R波后第一個(gè)負(fù)向（向下）波。 4、R波：S波后第一個(gè)正向（向上）波。 5、S波：R波后第一個(gè)負(fù)向（向下）波。 6、QS波：整個(gè)QRS波群為負(fù)向波。(大寫或小寫根據(jù)振幅大小而定、0.5mv用大寫)17向陽書屋u第二節(jié)：正常心電圖1.心電圖

6、測量2.正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值3.小兒心電圖特點(diǎn)4.老年人心電圖特點(diǎn)18向陽書屋u一、心電圖測量走紙速度25mm/s標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv每個(gè)小格0.04s橫、0.1mv縱每個(gè)大格0.2s、0.5mv（5個(gè)小格組成1個(gè)大格）19向陽書屋u測量1.波段振幅及時(shí)間測量（了解）2.心率的測量：心率=60/R-R或P-P間期的時(shí)間值。 心率估算法一個(gè)RR間期的大格數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 20向陽書屋u心電軸的測量平均QRS電軸（心電軸）：是指心室除極過程總的平均QRS向量在額面投 影的方向和大小。方法：目測法、作圖法、查表法。從I導(dǎo)聯(lián)和II

7、I導(dǎo)聯(lián) QRS波群振幅的代數(shù)和測得。目測法：I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波的方向，都是正波、不偏，I負(fù)、III正、是右偏、I正、III負(fù)左偏。（尖對(duì)尖向右偏、口對(duì)口向左走）正常時(shí)心電軸范圍為-30+90之間；-30-90度電軸左偏，+90+180電軸右偏，-90+180度電軸不確定。21向陽書屋u二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值1、P波：在QRS波群之前（1）形態(tài)：園鈍形，II（I、aVF、V4V6）直立， aVR倒置。（2）時(shí)間：0.12s。（3）振幅：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV. 2、PR間期：正常心率時(shí)0.120.20s。22向陽書屋u正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值3、QRS波群：（

8、1）波形：正極在左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、V5、V6）以 向上波為主。正極在右側(cè)導(dǎo)聯(lián)（aVR、V1） 以向下波為主（2）時(shí)間：0.060.10s 。（3）振幅：R波：I導(dǎo)聯(lián)1.5mV， aVL1.2mV，aVF2.0mV，V1導(dǎo)聯(lián) 1.0mV，V5、V62.5mV。肢導(dǎo)聯(lián)QRS 波群算術(shù)和不應(yīng)均0.5mV（V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增大、S波逐漸減?。?。（低電壓概念）（4）Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，均應(yīng)0.04s，同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。 （5）R波峰時(shí)間：V1、V20.04s，V5、 V60.05mV。 ST段上抬：V1、V20.3mV，V30.5mV， V4-V6和肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV。5、T波：方向：多數(shù)導(dǎo)聯(lián)與QR

9、S主波方向一致 振幅：在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)，T波不應(yīng)4.0mV（男）或3.5mV（女）。（左側(cè)導(dǎo) 聯(lián)R波增高，右側(cè)導(dǎo)聯(lián)S波增深）2、QRS心電軸左偏：-30。3、QRS波時(shí)間限長：0.100.11s。4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波頂峰時(shí)間0.05s。5、ST、T改變：以R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0.05mV，T波低平（1.20mV(1.05mV)，RaVR0.5mV。2、QRS心電軸右偏 +110。3、V1導(dǎo)聯(lián)R/S 1.0，V5導(dǎo)聯(lián)R/S 1.0。4、右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）ST段壓低，T 波倒置或雙相。32向陽書屋u33向陽書屋u雙側(cè)心室肥大1、大致正常心電圖。2、單側(cè)心室肥大心電圖。3、雙側(cè)心室肥

10、大心電圖。（1）左、右胸導(dǎo)聯(lián)R波均增高。（2）左室肥大心電圖伴電軸右偏或右室肥大心 電圖伴電軸左偏。（3）V3、V4導(dǎo)聯(lián)R波和S波振幅均增大（4.0- 6.0mV）。34向陽書屋u35向陽書屋u三、心肌缺血 心肌缺血心電圖改變一、T波的改變： 1. T波高大直立 2. T波倒置（冠狀T） 3. T波低平或雙向（正負(fù)雙向、負(fù)正雙向）二、ST段改變：1.壓低心內(nèi)膜缺血 壓低分類：水平型、下斜型和或T波倒置。2.抬高心外膜缺血。36向陽書屋u心肌梗死 心肌梗死是由冠脈血流急劇減少或中斷引起的心肌缺血、損傷和壞死的癥候群，是冠心病的嚴(yán)重類型之一。 一、三大基本改變與發(fā)生機(jī)制1、缺血型改變：由心肌復(fù)極延

11、緩所致。（1）心內(nèi)膜下心肌層缺血：T波高聳直立。（2）心外膜下或全層心肌缺血：T波對(duì)稱性倒 置。（3）Q-T間期延長。37向陽書屋u心肌梗死2、損傷型改變：由除極受阻和復(fù)極不全（損傷電流）所致，主要表現(xiàn)ST段弓背向上抬高。38向陽書屋u心肌梗死3、壞死型改變：壞死心肌不能除極所致。心肌壞死出現(xiàn)異常Q波或QS型。39向陽書屋u心肌梗死二、心肌梗死的圖形演變與分期1、早期（超急性期）：數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)，當(dāng)日或次日結(jié)束（1）T波高聳（胸導(dǎo)聯(lián)1.5mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.3-0.5mV）、ST段抬高。（2）QRS增高、增寬（0.10s）。2、充分發(fā)展期（急性期）：數(shù)小時(shí)-數(shù)天至數(shù)周，多1月。（1）異常Q（QS）

12、波。（2）ST段弓背向上型抬高與T波形成單相曲線。（3）T波逐漸轉(zhuǎn)為深倒置。40向陽書屋u心肌梗死3、亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，多23 月。（1）ST段基本恢復(fù)至基線。（2）異常Q（QS）波持續(xù)存在。（3）T波由深倒置變?yōu)闇\倒置。4、慢性穩(wěn)定期（陳舊期）：持續(xù)終身或異Q消失。（1）異常Q（QS）波持續(xù)存在。（2）ST段、T波恢復(fù)正常，或T波恒定性淺倒置、 低平等。41向陽書屋u42向陽書屋u心肌梗死三、心肌梗死的定位診斷：根據(jù)壞死型異常Q（QS）波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來進(jìn)行初步定位。43向陽書屋u44向陽書屋u45向陽書屋u心律失常一、概述 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟激動(dòng)的起源

13、、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。46向陽書屋u47向陽書屋u三、竇性心律與竇性心律失常（一）正常竇性心律心電圖特點(diǎn)1、竇性P波在I、II、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立， aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2、P-R間期0.120.20s。3、P波頻率60100次/min。4、P-P間期互差100次/min。2、具有正常竇性心律其他3項(xiàng)心電圖特 點(diǎn)。3、可見于正常生理情況或心內(nèi)外疾患。49向陽書屋u（三）竇性心動(dòng)過緩特點(diǎn)1、竇性P波頻率0.12-0.16s。2、具有正常竇性心律其他3項(xiàng)心電圖特 點(diǎn)，但常伴有竇性心動(dòng)過緩。3、可見于正常生理情況（呼吸性）或心 內(nèi)外疾患。51向陽書屋u（五）竇性停搏特點(diǎn)1、在規(guī)則

14、的竇性心律中，突然出現(xiàn)長P- P間距。2、長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù) 關(guān)系。3、常見于器質(zhì)性心內(nèi)外疾患。52向陽書屋u（六）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征系指由于竇房結(jié)及其周圍組織病變而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起腦、心、腎等內(nèi)臟供血不足的癥候群。其心電圖表現(xiàn)有：1、持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩，心率0.20s（老年人0.22s）或 超過該年齡、心率之P-R間期的最高限度。（2）近期兩次心電圖比較，在心率無明顯改變 時(shí)，P-R間期延長數(shù)0.04s。75向陽書屋u76向陽書屋u房室傳導(dǎo)阻滯 2、二度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性心律時(shí)，部分P波不能 下傳，發(fā)生QRS波脫漏。（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

15、（Morbiz I型）：竇性P波規(guī) 則出現(xiàn)，P-R間期進(jìn)行性逐漸延長，直至P波不能 下傳，發(fā)生QRS波脫漏。此后P-R間期又趨縮短， 之后又重新逐漸延長，如此周而復(fù)始，稱為文氏 現(xiàn)象。（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（ Morbiz II型）：竇性P波 規(guī)則出現(xiàn)，下傳的P-R間期恒定（正?；蜓娱L）， 部分P波不能下傳，發(fā)生QRS波脫漏。77向陽書屋u78向陽書屋u79向陽書屋u房室傳導(dǎo)阻滯3、三度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性心律時(shí)，全部P波 不能下傳，又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（1）P波和QRS波規(guī)則出現(xiàn)，但兩者無傳導(dǎo)關(guān) 系（P-R間期不等，亦無規(guī)律性改變）。（2）QRS波緩慢規(guī)則，R-R間期相等，為逸搏 心

16、律。（3）房室交界性逸搏心律QRS形態(tài)正常，頻率 約4060次/min；室性逸搏心律QRS形態(tài) 寬大畸形，頻率40次/min。80向陽書屋u81向陽書屋u82向陽書屋u室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：主要異常為 QRS終末向量緩慢指向右前。（1）V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rsR型或M形波， R波增寬，可有切跡，ST段輕度壓低，T 波倒置。（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍增寬，T波直立。（3）QRS波群時(shí)限0.12s，為完全性RBBB， 0.12s為不完全性RBBB。83向陽書屋u84向陽書屋u85向陽書屋u室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：主要異常為QRS中部 至終末

17、部向量緩慢指向左后。（1）V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波或QS波，r波極小，S波或QS 波增寬粗鈍；（2）I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，無q波，R波增寬有 切跡；（3）ST-T波與QRS主波方向相反，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， T波直立，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；（4）QRS時(shí)限0.12s，為完全性LBBB， 0.12s為 不完全性LBBB。86向陽書屋u87向陽書屋u88向陽書屋u室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 3、左束支分支傳導(dǎo)阻滯（1）左前分支傳導(dǎo)阻滯：主要異常為QRS主體 向量在左上方QRS心電軸左偏-30 -90，-45 較 可靠；I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S S ；I、aVL、導(dǎo)聯(lián)呈qR型， R

18、aVL RI；QRS時(shí)限輕度延長，0.12s，ST-T波無明 顯異常。89向陽書屋u90向陽書屋u91向陽書屋u室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（2）左后分支傳導(dǎo)阻滯：主要異常為QRS主體 向量在右下方。QRS心電軸右偏+90+180 ，+110 較 可靠；、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SaVL S；、 aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R R ；QRS時(shí)限輕度延長，0.12s，ST-T波無明 顯異常。92向陽書屋u93向陽書屋u94向陽書屋u預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征系指心臟沖動(dòng)通過附加的房室旁路使一部分心肌預(yù)先激動(dòng)的綜合征。典型預(yù)激綜合征即WPW綜合征。1、P-R間期縮短0.12s；2、QRS波起始部粗鈍20ms為預(yù)激波（delta波）；3、QRS波增寬0.12s；4、P-J間期正常約0.180.30s；95向陽書屋u預(yù)激