《孤獨癥服務(wù)機構(gòu)發(fā)展藍皮書》

1、中國精協(xié)孤獨癥服務(wù)機構(gòu)發(fā)展藍皮書調(diào)查問卷 - 6 -孤獨癥服務(wù)機構(gòu)發(fā)展藍皮書調(diào)查問卷各位同仁：首先向您和您的同事道一聲辛苦！為了解我國孤獨癥服務(wù)事業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展需求，中國精神殘疾人及親友協(xié)會（以下簡稱“中國精協(xié)”）孤獨癥工作委員會和全國孤獨癥機構(gòu)服務(wù)協(xié)會組織專家對全國孤獨癥服務(wù)機構(gòu)進行全面行業(yè)調(diào)查、研究和分析，本問卷是該項工作的重要組成部分，希望得到您的重視和行動支持。中國精協(xié)是中國殘聯(lián)五大專門協(xié)會之一，是為本類殘疾人“服務(wù)、代表、維權(quán)”的國家級組織，孤獨癥屬于精神障礙類，所以中國精協(xié)是孤獨癥人士、家庭、服務(wù)者和專家的真正代表。孤獨癥服務(wù)機構(gòu)包括醫(yī)療、康復(fù)、教育、就業(yè)、研究、安置（托養(yǎng)）等一切與

2、孤獨癥服務(wù)有關(guān)的組織，是助殘社會組織的重要組成部分，為了更好地為政府制定支持政策和實施社會公共服務(wù)提供客觀依據(jù)，需要對行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和需求信息作全面了解，因此您的配合和回答非常重要，以下任何問題（選項）無對錯之分，請認(rèn)真作答和填寫。對本問卷的任何信息我們都將嚴(yán)格保密，不作任何其它用途。歡迎將調(diào)查表傳遞/發(fā)給任何孤獨癥服務(wù)機構(gòu)。非常感謝您的配合與支持！中國精協(xié)孤獨癥工作委員會全國孤獨癥機構(gòu)服務(wù)協(xié)會地址：北京市西城區(qū)西直門南小街186號電話（傳真）18612658098 HYPERLINK Email:孤獨癥服務(wù)機構(gòu)發(fā)展藍皮書調(diào) 查 問 卷1.基本信息1.1名稱： 1.2

3、 地址： 郵編： 1.3 法人代表： 負(fù)責(zé)人： 1.4 機構(gòu)成立年限： 年1.5 聯(lián)系方式1.5.1電話（手機）： 1.5.2郵箱（微信/QQ）： 1.5.3網(wǎng)址： 1.6 機構(gòu)性質(zhì) A 民辦非企業(yè) B 公司 C事業(yè)單位1.7 注冊部門 A 民政 B 工商 C 教育 D 衛(wèi)生 E 其他 F 未注冊1.8 主管部門 A 民政 B 工商 C 教育 D 衛(wèi)生 E 殘聯(lián) F無主管部門 G其他1.9 營業(yè)范圍（營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容） 1.10 營業(yè)面積（平方米） 1.11 是否有分支機構(gòu)： 無（ ）； 有（ ），分支機構(gòu)數(shù)量（ ）1.12 是否為高校教學(xué)實習(xí)單位：否（ ）； 是（ ） 如是，請寫出委托實習(xí)

4、學(xué)校 1.13 是否“自強自律”達標(biāo)單位：未參加（ ）；參加未達標(biāo)（ ）；達標(biāo)單位（ ）1.14 機構(gòu)榮譽稱號：無（ ）；有（ ），名稱 1.15 機構(gòu)是否被處罰：無（ ）；有（ ），事由 1.16 是否加入何種協(xié)會或組織： 未參加（ ）； 參加（ ）加入?yún)f(xié)會或組織名稱 1.17 是否愿意加入“全國孤獨癥機構(gòu)服務(wù)協(xié)會”： 不愿意（ ）； 愿意（ ） （注：了解孤獨癥機構(gòu)服務(wù)協(xié)會 HYPERLINK ）2.服務(wù)信息2.1 服務(wù)對象類別(可多選)：A 以孤獨癥為主 B 全部為孤獨癥 C 少部分孤獨癥 D 家庭 F 服務(wù)孤獨癥機構(gòu) E其他 2.2 對象年齡(可多選) A 學(xué)齡前 B學(xué)齡 C 15歲以

5、上 D 混收2.3 服務(wù)類別(可多選) A康復(fù) B教育 C就業(yè) D安置（托養(yǎng)） E醫(yī)療 F其他 2.4服務(wù)模式(可多選)：A 寄宿制 B 全日制 C 半日制 D 小時制 E 其他_ 2.5服務(wù)數(shù)量：2.5.1設(shè)計服務(wù)容量 人（次）；2.5.2實際服務(wù)數(shù)量 人（次）；2.6 服務(wù)對象地域分布：本地（ ）%； 外地（ ）%2.7 是否有系統(tǒng)的家長培訓(xùn)：無（ ）；有（ ），培訓(xùn)頻率（ ）3.硬件條件3.1康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備（名稱與數(shù)量）名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量3.2教育（評估）設(shè)備（名稱與數(shù)量）名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量3.3室內(nèi)功能室（名稱與數(shù)量）名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量3.4 室外場所 無（ ）；有（

6、）； 面積 3.5圖書室（館）數(shù)量 無（ ）；有（ ）； 圖書數(shù)量 3.6專用廚房 無（ ）；有（ ）3.7專用衛(wèi)生間 無（ ）；有（ ）4.人才團隊4.1員工數(shù)量 人；4.2行政（后勤）人數(shù) 人；4.3專業(yè)人員4.3.1總數(shù)量 人；4.3.2專業(yè)人員專業(yè)類別與數(shù)量A 特教（ ） B 學(xué)前（ ） C醫(yī)學(xué)（ ）D 康復(fù)（ ） E 心理（ ） F社會（ ）G 其他 4.3.3專業(yè)人員年齡段及數(shù)量 A 30歲以下（ ） B 3039歲（ ） C 4049歲（ ） D 5060歲（ ） E 大于60歲（ ）4.3.4專業(yè)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)及人數(shù)A 大專以下（ ） B大專（ ） C本科（ ） D研究生（ ）4

7、.4 人員流動性：很?。?）；一般（ ）；較大（ ）4.5 負(fù)責(zé)人/創(chuàng)始人/主管信息姓 名年 齡性 別學(xué) 歷專 業(yè)是否家長工作性質(zhì)全職行政管理（ ）；以管理主，少量教學(xué)（ ）；以教學(xué)為主，少量行政（ ）從業(yè)經(jīng)歷5.專業(yè)方法5.1 所用專業(yè)方法方法名稱方法名稱方法名稱5.2 課程體系課程名稱課程名稱課程名稱5.3評估工具與方法評估工具評估方法5.4專業(yè)特色5.5 是否承擔(dān)/開展科研工作：無（ ）；有（ ） 如有，請寫出科研課題或項目或發(fā)表論文名稱 6.組織結(jié)構(gòu)6.1是否有理事會/董事會： 無（ ）；有（ ），成員人數(shù)（ ）6.2部門設(shè)置名稱人數(shù)名稱人數(shù)名稱人數(shù)7.組織文化7.1 有否完善的組織文

8、化體系： 無（ ）； 有（ ）7.2 是否參加或舉辦過組織（文化）能力建設(shè)培訓(xùn)： 無（ ）； 有（ ）7.3 是否希望參加或舉辦組織（文化）能力建設(shè)培訓(xùn)：否（ ）； 是（ ）7.4 宗旨7.5 使命7.6 愿景7.7 價值觀8.財務(wù)管理8.1 是否有專職會計/出納：無（ ）；有（ ）8.2 是否有年度財務(wù)預(yù)算：無（ ）；有（ ）8.3 是否財務(wù)公開：否（ ）；是（ ），公開方式（ ）8.4 資金來源：服務(wù)收費（ ）%； 政府支持（包括政府購買項目）（ ）%； 公益捐助（含基金會資助）（ ）%； 其它（ ）%。8.5 資金開支比例（全年開支占全年資金比例）開支項目比例（%）開支項目比例（%）8.

9、6 上年度總體收支情況：虧損（ ）； 平衡（ ）； 略有盈余（ ）8.7 您機構(gòu)員工收入與當(dāng)?shù)仄骄杖胂啾龋旱陀冢?）；相當(dāng)（ ）；高于（ ）8.8 您認(rèn)為康復(fù)/訓(xùn)練/教育服務(wù)收費，每月多少為宜（ 元/月）9.社會支持9.1是否承擔(dān)或參加政府（含殘聯(lián)）項目：無（ ）； 有（ ）（如“有”，請?zhí)钕卤恚┏袚?dān)/參加項目名稱9.2是否承擔(dān)或參加其他非政府項目：無（ ）； 有（ ）（如“有”，請?zhí)钕卤恚┏袚?dān)/參加項目名稱9.3是否享受國家財政補貼：否（ ）；是（ ），比例/金額（ ）9.4是否享受稅收減免：否（ ）；是（ ），比例/金額（ ）9.5 是否得到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)支持：無（ ）；有（ ），有何支持 9.6 是否有固定志愿者隊伍：無（ ）；有（ ），志愿者規(guī)模 9.7 是否有相關(guān)公益支持：無（ ）；有（ ），支持內(nèi)容 9.8 總體看，您機構(gòu)得到的社會支持：很少（ ）； 一般（ ）； 很多（ ）10.公益服務(wù)10.1參加公益活動：較少（ ）； 一般（ ）； 經(jīng)常（ ）10.2 承擔(dān)社區(qū)宣傳倡導(dǎo)：否（ ）； 是（