齊魯醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部《腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)》2009修訂稿

1、腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（成人）衛(wèi)生部12021/7/27 星期二一、先決條件（1）明確昏迷原因；（2）排除各種原因的可逆性昏迷。22021/7/27 星期二二、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。32021/7/27 星期二三、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖（EEG）呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）N9和N13存在，P14、 N18 、N20和消失；以上三項(xiàng)中至少兩項(xiàng)陽性即可。42021/7/27 星期二四、判定時(shí)

2、間臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12 h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。52021/7/27 星期二腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（修訂）腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。62021/7/27 星期二腦死亡判定一、先決條件（一）明確昏迷原因原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、溺水、窒息等。昏迷原因不明確者不能實(shí)施腦死亡判定。（二）排除各種原因的可逆性昏迷如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫32）、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及

3、內(nèi)分泌障礙（肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖高滲透壓昏迷）等。72021/7/27 星期二二、臨床判定82021/7/27 星期二（一）深昏迷1、檢查方法及結(jié)果判定用拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評分為3分。92021/7/27 星期二2、注意事項(xiàng)(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時(shí)，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射。腦死亡時(shí)枕大孑L以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動(dòng)反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動(dòng)反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)

4、動(dòng)；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢町引起下肢屈曲和伸展。(4)脊髓自動(dòng)反射必須與肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)區(qū)別，脊髓自動(dòng)反射固定現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運(yùn)動(dòng)通常在無刺激時(shí)發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時(shí)不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)。(5)腦死亡時(shí)不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直或痙攣。(6)進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)時(shí)偶可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。102021/7/27 星期二（二）腦干反射全部消失112021/7/27 星期二1、瞳孔對光反射(1)檢查方法：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔觀察同側(cè)瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線

5、照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)反復(fù)進(jìn)行。(2)結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對光均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。(3)注意事項(xiàng)：腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大(5mm)，但少數(shù)瞳孑L可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。122021/7/27 星期二2、角膜反射(1)檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動(dòng)作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：雙眼均無眨眼動(dòng)作即町判定為角膜反射消失。(3)注意事項(xiàng)：即使未見明確眨

6、眼動(dòng)作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經(jīng)或向神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。132021/7/27 星期二3、頭眼反射(1)檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項(xiàng)：眼外肌癱瘓可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。142021/7/27 星期二4、前庭眼反射（溫度試驗(yàn)）(1)檢查方法：將頭部抬起30度，用彎盤貼近外耳道，以備注水

7、流出。注射器抽吸04冰鹽水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間2030s，同時(shí)撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：注水后觀察13min，若無眼球震顫即町判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部外傷時(shí)，眼部的出血、水腫可影響前庭反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢杳方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者用20的冷水或體溫7的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。152021/7/27 星期二5、咳

8、嗽反射(1)檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管黏膜，引起咳嗽反射。(2)結(jié)果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動(dòng)作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項(xiàng)：刺激氣管黏膜時(shí)，如有胸、腹部運(yùn)動(dòng)，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。162021/7/27 星期二上述腦干反射檢杏中，五項(xiàng)反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若五項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。172021/7/27 星期二（三）無自主呼吸腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，但是判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼判定胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)外，還必須通過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。182021/7/27 星期二1

9、、先決條件(1)肛溫365(如體溫低下，可予升溫)。(2)收縮壓90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓60 mm Hg(如血壓下降，可予升壓藥物)。(3)動(dòng)脈氧分壓(PaO：)I200 mmHg(如PaO2：不足，吸入100021015 min)。(4)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)3545 mm Hg(如PaCO2不足，可減少每分鐘通氣量)。慢性二氧化碳潴留者PaC02 40 mm Hg。192021/7/27 星期二2、試驗(yàn)方法及步驟(1)脫離呼吸機(jī)810 min。(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100026Lmin。(3)密切觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)。(4)脫離呼吸機(jī)

10、810min檢測PaC02。202021/7/27 星期二3、結(jié)果判定若PaCO260mmHg或有慢性二氧化碳潴留的病人PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可確定無自主呼吸。212021/7/27 星期二4、注意事項(xiàng)(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等，此時(shí)即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，應(yīng)將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由兩名醫(yī)師(一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和一名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血)完成。22

11、2021/7/27 星期二確認(rèn)試驗(yàn)232021/7/27 星期二（一）正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）1、環(huán)境條件：同腦電圖（EEG）2、誘發(fā)電位儀的基本要求：（1）放大器低噪聲0.5mV r. m. s敏感性 0.52mV/mm輸入阻抗1000MW共模抑制100dB增益 120dB（2）信號平均器：數(shù)模轉(zhuǎn)換器（ADC）16位（16bit），采樣間隔（駐留時(shí)）0.2ms。3、刺激技術(shù)（1）刺激部位 腕橫紋中點(diǎn)上2厘米正中神經(jīng)走向的部位（2）減低刺激電極于皮膚間阻抗（用75酒精去脂）（3）分側(cè)刺激（4）刺激參數(shù)刺激方波時(shí)程：0.10.2ms，必要時(shí)可達(dá)0.5ms（注意防止?fàn)C傷）；刺激強(qiáng)

12、度：強(qiáng)度指標(biāo)為拇指屈曲約1cm，每次檢測過程中強(qiáng)度指標(biāo)均應(yīng)保持一致；刺激頻率：15Hz；4、記錄技術(shù)（1）通道數(shù) 至少應(yīng)有4個(gè)通道（2）電極 通常采用盤形電極，必要時(shí)也可用針形電極（3）電極安放 部位參考EEG國際1020系統(tǒng)，電極部位如下：C3和C4分別在國際1020系統(tǒng)的C3和C4后2厘米，刺激對側(cè)時(shí)C3或C4稱Cc，在刺激同側(cè)時(shí)稱CiFz（與EEG同）C6s（C2s）位于頸椎6或2的棘突Cli和Clc分別在同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點(diǎn)上方1厘米（4）電極導(dǎo)聯(lián)組合第一通道：CliClc（N9）第二通道：C6sClc（N13）第三通道：CcFz或FPz（N20）第四通道：CiC2s或FzC2s（N18

13、）（5）各電極阻抗：記錄、參考電極的阻抗5KW（6）地線的放置與阻抗 刺激點(diǎn)上方5厘米，阻抗7KW（7）分析時(shí)間 50ms，必要時(shí)100ms（8）帶通 10Hz2000Hz（9）平均次數(shù) 2000次（10）觀察可重復(fù)性 每側(cè)至少測試3次，3次的均值為測定值5、結(jié)果判斷（1）N9和N13存在（2）N20消失（3）N18消失符合上述三點(diǎn)，可判定為陽性。6、注意事項(xiàng)保持病人被檢測肢體皮膚溫度正常，必要時(shí)升溫。 242021/7/27 星期二（二）腦電圖（EEG）1、環(huán)境條件（1）使用獨(dú)立電源，對地電阻4W，必要時(shí)用穩(wěn)壓器。（2）必要時(shí)在腦電圖描記期間暫停使用其他電器醫(yī)療儀器。2、腦電圖儀參數(shù)設(shè)置（1

14、）按國際1020系統(tǒng)安放電極，只安放8個(gè)記錄電極（額極Fp1、Fp2；中央C3、C4；枕01、02；中顳T3、T4）。接地電極在額中線（Fz）。（2）電極間距離不應(yīng)2mV的腦波活動(dòng)，即腦電靜息。252021/7/27 星期二（三）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）1、環(huán)境條件無特殊要求。2、探頭2MHz脈沖波多普勒超聲探頭。3、參數(shù)設(shè)置（1）增益調(diào)整 根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益的強(qiáng)度。（2）多普勒頻率濾波 設(shè)為低濾波狀態(tài)，不高于50Hz。4、檢查部位和血管（1）顳窗 于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）和大腦后動(dòng)脈（PCA）。（2）枕窗或枕旁窗 于枕骨粗隆下

15、方枕骨大孔或枕骨大孔旁檢測椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）。5、血管的識別（1）MCA 經(jīng)顳窗，深度4065mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時(shí)在鎖骨上窩通過頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)對檢測血管予以確認(rèn)；或經(jīng)對側(cè)眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向背離探頭。（2）ACA1 經(jīng)顳窗，深度5570mm，收縮期血流方向背離探頭；或經(jīng)過對側(cè)眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。（3）PCA 經(jīng)顳窗，深度5570mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭，P2段收縮期血流方向背離探頭。（4）VA 經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度5580mm，收縮期血流方向背離探頭。（5）BA 經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度80120mm，收縮期血

16、流方向背離探頭。6、結(jié)果判定（1）血流頻譜振蕩波 在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向（F）和舒張期反向（R）血流信號，血流方向指數(shù)（direction of flowing index, DFI）0.8，DFI1R/F。尖小收縮波（釘子波） 收縮早期單向性正向血流信號，持續(xù)時(shí)間小于200ms，流速低于50cm/s。血流信號消失。（2）判定血管前循環(huán)以雙側(cè)MCA為主要判定血管。后循環(huán)以BA為主要判定血管。（3）結(jié)果判定顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均出現(xiàn)上述血流頻譜現(xiàn)象之一者，即可判定為陽性。7、注意事項(xiàng)（1）經(jīng)顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流信號時(shí)，必須排除顳窗不佳或操作技術(shù)造成的假象，對首次被檢病人作出無血流信號結(jié)論時(shí)要非常謹(jǐn)慎。在檢測病人時(shí)，顳窗和枕窗應(yīng)同時(shí)檢測，并根據(jù)病人雙頂徑大小適當(dāng)調(diào)整顳窗血管檢測深度。（2）在顳窗透聲不良時(shí)，于閉合眼瞼上檢測同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部各段、對側(cè)MCA和ACA1。（3）重復(fù)檢測（間隔時(shí)間不少于2小時(shí)）均檢測到上述頻譜現(xiàn)象改變之一。（4）除外腦室引流、開顱減壓術(shù)和外周動(dòng)脈收縮壓90mmHg等影響腦血流的因素。262021/7/27 星期二(四)確認(rèn)試驗(yàn)順序確認(rèn)