產(chǎn)科病歷(標(biāo)準(zhǔn))

1、一、產(chǎn)科病歷書寫要求產(chǎn)婦入院后，應(yīng)及時(shí)正確逐項(xiàng)填寫產(chǎn)科入院記錄表格。如有異樣情形，那么應(yīng)按一樣病歷的要求書寫病歷或入院記錄，一樣項(xiàng)目中應(yīng)添加丈夫姓名工作單位及職務(wù)，其要緊內(nèi)容包括以下各項(xiàng)：（一）病史孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。臨產(chǎn)病癥、開始時(shí)刻及性狀。早孕反映與胎動開始日期。孕初期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)定藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒癖好。孕期有無預(yù)兆流產(chǎn)、預(yù)兆早產(chǎn)，或采錄其他病史，記錄起止時(shí)刻、簡要病情及醫(yī)治通過。既往有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾??；有無出血偏向、過敏、手術(shù)史。月經(jīng)史、婚姻史，包括是不是近親成婚

2、，詳詢打算生育史。懷胎及臨盆史逐次懷胎、臨盆或流產(chǎn)、早產(chǎn)史，產(chǎn)褥期情形，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳病史。（二）體魄檢查注意有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異樣，并檢查身高、體態(tài)等。1.腹部檢查腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2骨盆測量髂棘間徑（平均24cm）、髂嵴間徑（平均26cm）、骶恥外徑（平均19cm）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（平均9cm,V8cm時(shí)加測量骨盆出口后矢狀徑）。3.直腸指診估測坐骨棘間徑、先露位置（位坐骨棘水平為0,其上方1cm為-一、其下1cm為+、余類推）；宮頸管消失度（%）；宮口開大cm數(shù)，同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切

3、跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。（三）查驗(yàn)轉(zhuǎn)抄孕期查驗(yàn)結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的查驗(yàn),孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。（四）入院診斷按以下順序排列：懷胎周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+、37+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；產(chǎn)科異樣情形；其他科共存病。（五）記錄填寫按要求填寫待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時(shí)（臨產(chǎn)）記錄及產(chǎn)跋文錄等表格。高危懷胎除填寫表額外，要寫入院記錄和入院病歷。二、產(chǎn)科病歷示范有表格式及文字表達(dá)式兩種，可酌情選用。產(chǎn)科入院記錄姓名王玉花年齡28歲床號21孕41+5周一胎0產(chǎn)入院日期1991年5月1日入急診室時(shí)刻1991年5月1日6：00時(shí)入休養(yǎng)室時(shí)刻1991年5月1日6：30

4、時(shí)入院方式急診末次月經(jīng)1991年7月12日預(yù)產(chǎn)期1991年4月19日胎膜未破（破膜日期、時(shí)刻羊水量ml顏色）一周內(nèi)腹瀉史無肝炎史無盆浴史無性交史無主訴停經(jīng)41+5周。頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)現(xiàn)病史患者于4月28日第7次門診產(chǎn)前檢查血壓(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時(shí)感頭暈、頭痛，無眼花、耳鳴、未勝任何藥物,經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診查血壓(170/110mmHg),下肢水腫+，尿蛋白+，收入院?；颊咄＝?jīng)16周有胎動感，停經(jīng)20周時(shí)傷風(fēng)，發(fā)燒一天，體溫。C,自服傷風(fēng)沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。

5、大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。過去史平常軀體健康，3歲時(shí)患“麻疹”10天愈，否定其他急、慢性傳染病史。生育史0-0-0-0打算生育無體魄檢查一樣狀況營養(yǎng)中等貧血中度浮腫+其他無特殊體溫C脈搏90/min呼吸18/min血壓基礎(chǔ)血壓16/(120/70)五官無異樣胸部心界擴(kuò)大，心率90min,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺雙側(cè)肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音。腹部肝肋下未觸及，無叩擊痛脾肋下未觸及，無叩壓痛形狀膨隆宮縮距離持續(xù)性質(zhì)胎位LOA胎心位置口!胎心次數(shù)140/min胎動6/h腹圍101cm子宮底32cm胎重估量3500土g骨盆測量髂棘間徑26cm,髂嵴間徑28cm,骶恥外徑21

6、cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm直腸指診先露頭位置-2胎膜情形未破羊水情形子宮口擴(kuò)張情形未開子宮頸容受情形部份消失(30%)膝反射存在診斷1孕41+5周，一胎0產(chǎn)。胎方位LOA，待產(chǎn)2.懷胎高血壓綜合征,重度處置意見、家眷談話1按預(yù)兆子癇常規(guī)護(hù)理；2吸氧，數(shù)胎動，25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3mlIM,st;3.眼科會診；4.抽血查肝、腎功能、血細(xì)胞比容。對家眷講明血壓高，預(yù)兆子癇隨時(shí)有發(fā)生子癇的可能；懷胎過時(shí)12天，患妊高征，胎盤老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時(shí)可顯現(xiàn)胎心轉(zhuǎn)變，對胎兒亦有危險(xiǎn)。目前踴躍操縱病情進(jìn)展，注意胎心、胎動轉(zhuǎn)變。有情形及時(shí)處置。接入院者李堅(jiān)檢查醫(yī)師古辛入院記錄王玉花，女，2

7、8，歲，已婚，工蘇無錫人，漢族，上海第三織布廠擋車工，現(xiàn)住本市重慶中路9弄15號。因停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天。加重1小時(shí)，于1991年5月1日急診入院。當(dāng)日記錄，本人陳述。患者末次月經(jīng)1990年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/(120/70mmHg)，停經(jīng)28周后產(chǎn)前檢查，發(fā)覺血壓高，最高達(dá)(140/90mmHg),平常波動于16(120140/8090mmHg)，下肢水腫+，經(jīng)用降壓利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第七次檢查血壓(130/80mmHg),近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時(shí)感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好

8、轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白+，當(dāng)即收容入院?；颊咂剿赜薪?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反映，停經(jīng)2月后反映自然消失，停經(jīng)4月左右有胎動感，停經(jīng)5月時(shí)傷風(fēng)，發(fā)燒1天，體溫。C,自服傷風(fēng)沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平常軀體健康，3歲時(shí)患“麻疹”10天痊愈，否定其他急、慢性傳染病史。生于上海，7歲上學(xué)，1981年當(dāng)織布工人，曾到過京、寧、渝、無錫等地，無血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒癖好。月經(jīng)史：13(7/2830)經(jīng)量中等，

9、色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1990年7月12日，預(yù)產(chǎn)期1991年4月19日。27歲成婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。父64歲，有高血壓史10余年，最高達(dá)(200/130mmHg)。一兄一妹軀體均健康。否定家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。體魄檢查體溫C,脈搏90/min，呼吸18/min，血壓，身高162cm，體重75kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，體檢合作，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無異樣，頸軟，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清楚，心界正常，心率90/min，律齊，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝、脾未觸及，腸鳴音

10、正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至踝上兩橫指。生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科情形宮底高32cm，腹圍101cm，下腹部有新鮮懷胎紋，宮縮不規(guī)那么。全腹無壓痛。先露頭，部份入盆，胎位LOA，胎心140/min，強(qiáng)而規(guī)那么。估量胎兒體重3600g左右。直腸指診：宮頸部份消失宮口未開，先露頭-2，骨盆外測量26cm,28cm,21cm,9cm。恥骨弓90查驗(yàn)血像無特殊。尿蛋白+。糞黃軟，鏡檢無異樣。入院病歷姓名王玉花工作單位職別上海市第三織布廠檔車工性別女住址上海市重講法中路9弄15號年齡28歲入院日期1991-5-1婚姻已婚病史采集日期1991-5-1籍貫江蘇省無錫市病史記錄日期1991-

11、5-1民族漢病情陳述者本人主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)覺血壓高，最高達(dá)12kPa,平常波動于1612kPa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查,血壓,下肢水腫。近一周未服降壓藥,于4月30日晨起感頭前、頭暈,無眼花、耳鳴,未用任何藥物,經(jīng)臥床休息后,稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg),下肢水腫+,尿蛋白+,當(dāng)即收容入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律,停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反映,停經(jīng)2

12、月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時(shí)傷風(fēng)發(fā)燒1天，體溫。C,自服傷風(fēng)沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。懷胎期間無其他發(fā)燒、咽炎、皮疹病史。過去史平常軀體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否定其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是不是按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回憶五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平常無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血

13、、瘀點(diǎn)、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否定血吸蟲疫水接觸史。否定毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒癖好。7經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)月經(jīng)史132830產(chǎn)期1991-4-19?；楫a(chǎn)史27歲成婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10連年，最高達(dá)(200/130mmHg)。

14、兄妹各一，均健康。否定家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體魄檢查一樣情形體溫C,脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，散布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿

15、、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異樣動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反應(yīng)正

16、常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)lcm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動34/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未

17、聞及血管雜外陰及肛門外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異樣分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射都可引出，雙側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情形音強(qiáng)、規(guī)腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮懷胎紋，有不規(guī)那么宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部份入盆；胎位LOA

18、；胎心那么；估量胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓90查驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4X1012/L(400萬)，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)X109/L(9600),中性76%,淋巴20%，嗜酸2%，單核2%。尿：蛋白+，鏡檢無特殊。糞黃軟，鏡檢無異樣。小結(jié)患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí),急診入院。停經(jīng)后發(fā)覺血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異樣，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹

19、圍101cm,胎位LOA，胎心EB140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。病程記錄1991-5-19：00患者因懷胎41+5周，血壓高13周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)入院。入院檢查血壓,下肢水腫+，胎位LOA，胎心40/min，音強(qiáng)、規(guī)那么，有不規(guī)那么宮縮，直腸指診先露頭2，宮頸部份消失，宮口未開。血紅蛋白125g/L，尿蛋白+。入院后處置1按預(yù)兆子癇常規(guī)護(hù)理，吸氧，數(shù)胎動;2降壓、利尿、鎮(zhèn)定25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3ml，肌注，當(dāng)即;3即邀眼科會診，檢查眼底;4.明晨抽血測定肝、腎功能、血細(xì)胞比容；5找家眷談話交代病情，講明懷胎高血壓綜合征（預(yù)兆子癇）。隨時(shí)有發(fā)生子癇的

20、可能；懷胎過時(shí)12天，患懷胎高血壓綜合征，胎盤易老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時(shí)可顯現(xiàn)胎心轉(zhuǎn)變，對胎兒亦有危險(xiǎn)。目前應(yīng)踴躍操縱病情進(jìn)展，注意胎心、胎動轉(zhuǎn)變，有情形及時(shí)處置。古念辛/方建華1991-5-3患者入院第二天，經(jīng)醫(yī)治后，頭痛、頭暈明顯減輕，下肢水腫消退，血壓今天波動于（136146/90106mmHg）。今晨空肚抽血檢測肝、腎功能，已留12小時(shí)尿查E/C比值。眼科會診意見：眼底檢查雙眼視盤顏色正常，邊界清楚，動靜脈比例未見異樣改變，網(wǎng)膜無出血、滲血。復(fù)查尿蛋白+,繼續(xù)降壓、利尿等處置。待產(chǎn)記錄產(chǎn)程記錄臨盆記錄（見附表）古念辛/方建華待產(chǎn)記錄姓名王玉花床號21住院號130301日期時(shí)間血壓

21、kPa宮高cm胎方胎心位位胎心率/min浮腫胎膜特殊情況處理簽名19915-16:0032LOA140+未破不規(guī)則宮縮古念辛7:0020/140胎胡美動明產(chǎn)程記錄姓名王玉花床號21住院號130301日期時(shí)間強(qiáng)度19916:005-1kPa宮先間露頸高歇厚薄低未部消開直腸指診-2縮宮素劑量特殊情況及處理速度滴/min簽名U/500ml方未破建華顯5-47:0032LOA136方建華7:30畫120-124吸氧吳巧珍7:40120靜推二聯(lián)，胎兒監(jiān)護(hù)1次方建華5-47:00不規(guī)則LOA136未開部消-2未破古念辛7:50LOA120吳巧珍妊婦懷胎42+1周，第一胎，懷胎高血壓綜合征，重度。已過時(shí)15

22、天，5月3日查12小時(shí)尿E/C比值。今下午9：30自覺胎動明顯，即行胎兒監(jiān)護(hù)一次，基線率低，偶有初期減速，胎兒反映較差，有缺氧現(xiàn)象。產(chǎn)婦尚未臨產(chǎn)，不二為搶救胎兒，即預(yù)備在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止臨盆，并將手術(shù)有一事實(shí)上危險(xiǎn)性及胎兒有無先天畸形，臨床上難以確信等事項(xiàng)，向家眷及產(chǎn)婦講明，家眷及產(chǎn)婦表示明白得，并同間剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)指征：1胎兒窘迫；2.過時(shí)懷胎；3懷胎高血壓綜合征，重度。古念辛/方建明臨盆記錄姓名王玉花床號21住院號168711產(chǎn)程開始/年/月/日/時(shí)/分胎膜破裂1991年5月4日9時(shí)（自破手術(shù)破丁加速產(chǎn)程宮口開全/年/月/日/時(shí)/分第一產(chǎn)程/時(shí)/分引產(chǎn)胎兒娩出199

23、1年5月4日9時(shí)10分第二產(chǎn)程/時(shí)/分臨盆方式自產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)丿胎盤娩出1991年5月4日9時(shí)20分第三產(chǎn)程/時(shí)10分總產(chǎn)程/時(shí)/胎盤娩出方式母面兒面丁自然人工剝離丁胎盤完整丁不完整形態(tài)正常丁異樣面積20X18X2cm重量500g胎膜完整丁不完整臍帶長70cm繞頸一圈羊水量少丁清草綠丁黃綠粘稠丁會陰撕裂0IIIIII切開（正中左側(cè)右邊）縫合內(nèi)外線針陰道撕裂宮頸撕裂產(chǎn)后出血（娩出前包括切開出血20ml）第三產(chǎn)程失血130ml產(chǎn)后2h失血100ml共計(jì)250ml出血緣故產(chǎn)后子宮收縮劑麥角新堿肌注丁靜注，縮宮素20U肌注丁靜注丁其他藥物產(chǎn)后血壓（130/80mmHg）產(chǎn)后2小時(shí)觀看產(chǎn)后時(shí)間宮底咼度出血量m

24、l會陰情況簽名9:40臍下1指25無水腫古念辛10:10臍下1指25方建華10:40臍下1指15吳巧珍11:10臍下1指15吳巧珍離產(chǎn)房時(shí)小便已解未解丁新生兒男女V體重3900g滴眼藥%氯霉素Apgar評分1min105min10急救處置異樣產(chǎn)早產(chǎn)過時(shí)產(chǎn)V雙胎死胎死產(chǎn)新生兒死亡畸形診斷1.孕42+1周一胎一產(chǎn)胎位LOA自產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)V手術(shù)指征胎兒窘迫手術(shù)名稱子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)特殊記錄接生者古念辛方建華記錄者古念辛剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄手術(shù)日期1991年5月4日開始9：00終止10：003.過時(shí)懷胎；4.懷胎高血壓綜合征，重度+1周，一胎一產(chǎn)、難產(chǎn)；同術(shù)前；手術(shù)名稱子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)者古念辛助手方建華洗手護(hù)

25、士莫小芳麻醉方式持續(xù)硬膜外麻醉者張珍珍手術(shù)通過體位取仰平臥位1.皮膚消毒碘酊，75%乙醇2腹部切口和止血臍與恥骨聯(lián)合上緣之間縱形切口長約1lcm,切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜入腹腔。手術(shù)發(fā)覺：子宮下段長6cm（子宮右旋位）。3.子宮壁切開和取胎進(jìn)程弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶至雙側(cè)圓韌帶內(nèi)2cm處，與相應(yīng)部位正中切開子宮肌層23cm，刺破羊膜，羊水1度混濁量少，粘稠，吸出羊水，鈍性分離子宮肌層至雙側(cè)圓韌帶內(nèi)2cm處，胎頭呈LOA位臍帶繞頸1周。手取胎頭順利，繼之胎身、下肢娩出。清理嬰兒口、鼻腔分泌物后，即啼哭；斷臍后，按常規(guī)處置。4胎盤排出進(jìn)程和處置宮壁注射縮宮素2

26、0U，手取胎盤順利。鹽水紗墊擦拭宮腔殘留之胎膜組織。胎盤20X18X2cm，重500g，臍帶長70cm，胎盤母面有多數(shù)鈣化點(diǎn)。5切口情形和縫合情形子宮下段切口用I號腸線持續(xù)縫合2次，見切口處無活動性出血，再用0號腸線持續(xù)褥式縫合子宮漿膜層。無活動性出血。常規(guī)檢查雙側(cè)卵巢、輸卵管，外觀均正常。檢點(diǎn)敷料、器械數(shù)量正確無誤。6腹壁縫合進(jìn)程4號絲線持續(xù)縫合腹膜。細(xì)腸線中斷縫合腹直肌3針。4號絲線中斷縫合腹直肌前鞘，細(xì)絲線中斷縫合皮下脂肪組織，細(xì)絲線中斷縫合皮膚。手術(shù)出血瓶血50ml，胎盤后血100ml,陰道排血20ml，其他失血估量30ml,共約200ml.新生兒性別女，體重，Apgar評分：1min

27、10分，5min10分。古念辛1991-5-4術(shù)后病程記錄妊婦因懷胎42+1周，胎兒窘迫、懷胎高血壓綜合征、過時(shí)懷胎，于今晨9：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見宮下段長6cm,子宮右旋位，羊水1度混濁，量少，胎兒呈LOA，臍帶繞頸1周。胎兒娩出順利，哭聲響，評10分。手術(shù)順利，出血共計(jì)200ml，術(shù)中補(bǔ)液1000ml，保留導(dǎo)尿管通暢，尿色清，約200ml。術(shù)后禁食，一級護(hù)理，維生素K3、安絡(luò)血、青霉素、抗感染等處置。注意創(chuàng)口、陰道流血及持續(xù)保留導(dǎo)尿管等情形。古念辛/方建華1991-5-5剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，一樣情形尚好，血壓16/(120/80mmHg)，體溫。C,產(chǎn)婦今上午已虛

28、恭，自覺腹部切口疼痛外，余無不適。腹部切口無滲血，無紅腫。今日補(bǔ)液計(jì)1500ml+維生素C1g，液體輸完后停保留導(dǎo)尿管。下午已進(jìn)流食，繼續(xù)肌注青霉素抗感染。古念辛/方建華1991-5-7術(shù)后第3天，體溫正常，一樣情形好。腹部切口無感染，無壓痛。宮底臍下2指。惡露不多，色暗紅，無異味。奶汁不多。今已改半流食，進(jìn)食好。大、小便正常。古念辛/方建華1991-5-11術(shù)后第7天，今日上午腹部切口拆線，切口愈合佳(II甲)?；颊唧w溫正常，宮縮好，惡露不多，已停用抗生素，預(yù)備明日出院。古念辛/方建華1991-5-12出院記錄妊婦系懷胎高血壓綜合征，重度，于199-5-1入院，經(jīng)降壓、鎮(zhèn)定、吸氧等對癥處置，好轉(zhuǎn)不明顯。因胎兒窘迫，過時(shí)懷胎，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女嬰，體重3900g。產(chǎn)后經(jīng)用青霉素抗感染，體溫正常，子宮復(fù)舊良好，惡露正常，腹部切口無感染，愈合品級II甲。血壓16/。1991-5-12出院，共住院11天。診斷1懷胎42+1周，第一胎一產(chǎn)，胎