肛腸科治療操作規(guī)范

1、肛腸科治療操作規(guī)范一、痔的手術(shù)一、內(nèi)痔注射療法（一）【適應(yīng)證】I度、n度、出度內(nèi)痔。（二）【禁忌證】1有嚴重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。2合并肛裂、肛痿、肛竇炎、結(jié)直腸炎及內(nèi)痔有潰瘍和炎癥者。3妊娠期婦女。（三）【操作方法及程序】1體位及注射前檢查：可采用截石位、折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛周皮膚，采用局麻使括約肌松弛利于顯露內(nèi)痔和操作。肛管及直腸腔消毒后置入肛門鏡明確痔的位置。2向上向下推移肛門鏡，使內(nèi)痔突入鏡內(nèi)。消毒后將針刺入內(nèi)痔黏膜下層。3抽吸無回血后注入少量藥液，確認藥液注入黏膜下層后根據(jù)所使用的藥物及劑量再繼續(xù)注射。4注射完畢后，將針抽出。一般每次注射13個內(nèi)痔。（四）【注意事項】

2、1注射藥液避免在同一平面，防止治療后形成環(huán)狀狹窄。2注射藥液分布要均勻，集中一個部位易引起硬節(jié)和壞死。3注射深淺要適當(dāng)，過深進入肌層或過淺注入黏膜層，都易引起壞死。4注射藥量避免過大，過大易引起硬節(jié)、壞死、大出血等并發(fā)癥。二、開放式痔切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】n度、出度、W度內(nèi)痔、混合痔。（二）【禁忌證】1有嚴重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。2合并肛周膿腫、復(fù)雜性肛痿、結(jié)直腸炎者慎行該手術(shù)。3妊娠婦女。（三）【操作方法及程序】1術(shù)前準備：術(shù)日晨洗腸12次；采用舐麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者術(shù)日晨禁食水。2麻醉：可用局部浸潤麻醉、舐麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。3體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。4

3、顯露內(nèi)痔：可采用肛管擴張法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分顯露內(nèi)痔。5血管鉗夾住內(nèi)痔并牽拉至肛門外，顯露脫出內(nèi)痔上部直腸黏膜，由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)切開一253cm的V形切口。6用組織剪刀將外痔和脫垂的內(nèi)痔組織由其下方的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌表面分離，向上達內(nèi)痔的根部。7可吸收縫線將痔蒂貫穿縫扎，切除痔組織，注意要保留051cm痔蒂殘端。其他部位的痔以同法切除，檢查無出血后將各結(jié)扎的痔蒂推至肛管內(nèi)。（四）【注意事項】1手術(shù)時務(wù)必保留無病變或病變不嚴重的肛墊組織。2分離外痔和內(nèi)痔組織時注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。3結(jié)扎痔蒂可靠，以防術(shù)后出血。4術(shù)后給予適當(dāng)抗生素，滲透性糞便軟化劑，保持大便通暢。5便

4、后溫?zé)嶙。３謩?chuàng)面清潔。三、閉合式痔切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】n度、出度、IV度內(nèi)痔、混合痔。（二）【禁忌證】同“開放式痔切除術(shù)”。（三）【操作方法及程序】術(shù)前準備、體位、麻醉同“開放式痔切除術(shù)”。1組織鉗夾住齒狀線下外痔和（或）皮贅，用組織剪沿肛管方向剪開，顯露其上方的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌，繼續(xù)向上剪開直到能夠切除幾乎所有的痔組織，至此分離到痔組織的最上端。2用止血鉗夾于痔蒂，用可吸收縫線將痔蒂貫穿結(jié)扎，然后切除痔組織。（四）【注意事項】同“開放式痔切除術(shù)”。四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH（一）【適應(yīng)證】1內(nèi)痔出、IV度伴有環(huán)狀脫垂者。2單個脫垂內(nèi)痔以局部切除為宜者。（二）【操作方法及程序

5、】1病人取截石位或折刀位。2保持痔原位脫出的情況下置入特制肛管擴張器，取出內(nèi)栓并加以固定。3放入荷包縫合輔助肛鏡，根據(jù)痔脫垂的具體程度在距齒狀線上2540cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部淺行黏膜下層并保持在同一水平。一般行單荷包縫合，也可據(jù)實際情況行雙重荷包縫合。4放入吻合器，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)。5旋緊吻合器，女性病人注意勿夾入陰道后壁組織。6擊發(fā)吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意檢查切除黏膜的完整性。7仔細檢查吻合口，遇有搏動出血的部位必須縫扎止血。（三）【注意事項】1注意觀察術(shù)后出血（包括早期及1周左右的繼發(fā)性出血）。2圍手術(shù)期可適當(dāng)加用局部或全身性抗感染藥物。五、血栓性外痔摘

6、除術(shù)（一）【適應(yīng)證】發(fā)病在13d內(nèi)，疼痛劇烈，腫塊沒有縮小趨勢者。若發(fā)病34d以后疼痛輕微，腫塊有縮小趨勢者，往往不需要手術(shù)治療。（二）【操作方法及程序】1術(shù)前無需特殊準備。2局麻后，在血栓所在處做放射狀切口，切開皮膚后，見紫紅色血塊，用大拇指和示指從血栓的基底部向切口方向?qū)⑷磕獕K擠出。3如血栓周圍已有粘連，用小彎剪做銳行分離，將血栓完整地摘除。4如仍遇有困難，改用刮匙分塊清除。5創(chuàng)口內(nèi)填以凡士林油紗布，創(chuàng)面不縫合，任其逐漸愈合。（三）【注意事項】1血栓如不能完全摘除，術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀往往不能緩解，故術(shù)中要仔細檢查創(chuàng)口，將血栓全部取凈。2如血栓較大，皮膚過多，可切除部分多余皮膚，以免術(shù)

7、后遺留皮贅。二、肛痿一、肛痿掛線術(shù)（一）【適應(yīng)證】1距肛緣35cm以內(nèi)，有內(nèi)、外口的低位肛痿。2肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛痿。3復(fù)雜性肛痿行切開或切除術(shù)的輔助方法。（二）【禁忌證】1伴有急性感染或積膿時，須先控制感染。2病人肛門周圍有皮膚病。3癌癥并發(fā)的肛痿。（三）【操作方法及程序】1術(shù)前34h灌腸1次。2局麻、舐管麻醉、鞍麻等可任選1種。3病人可取側(cè)臥位、截石位或折刀位。4先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自痿管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒狀線附近處找到內(nèi)口。然后將示指伸入肛管，摸索探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。5將探針頭從痿管內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過痿管外口進入痿管。6提起橡皮筋，切開

8、痿管內(nèi)、外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎然后松開止血鉗，切口敷以凡士林油紗布。（四）【注意事項】1要正確地找到內(nèi)口，注意探針插入時不能使用暴力，以防造成假道。一般在探針穿出內(nèi)口時，如不出血，證明內(nèi)口位置準確。2術(shù)后每日用溫水或1：5000高鎰酸鉀溫水坐浴，并更換敷料。橡皮筋一般在10d左右脫落，若10d以后橡皮筋仍未脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。3橡皮筋脫落后，應(yīng)每日檢查創(chuàng)口，勿使創(chuàng)面肉芽組織從基底部向外逐漸生長，防止表面皮膚過早粘連。二、肛痿切開術(shù)（一）【適應(yīng)證】1低位直型或彎型肛痿，其管壁纖維組織較少者。

9、2黏膜下痿或肛管皮下痿。3在多發(fā)性肛痿的病人，為了減少肛管周圍組織的缺損，側(cè)支痿管或較小的痿管適用切開術(shù)。4配合掛線術(shù)治療高位或復(fù)雜性肛痿。（二）【禁忌證】同“掛線術(shù)”。（三）【操作方法及程序】1術(shù)前34h灌腸1次。2局麻、舐管麻醉、鞍麻等可任選1種。3病人可取側(cè)臥位、截石位或折刀位。4對低位直型肛痿可用探針確定痿管的方向和深度后，再用有槽探針從外口插入，內(nèi)口通出，沿探針槽溝方向?qū)艄苋珜忧虚_。用刮匙刮除管壁壞死組織，必要時切除周圍瘢痕組織。5對低位彎型肛痿，先在肛管內(nèi)塞入一塊白紗布，再從外口注入亞甲藍少許，如紗布染有藍色，有助于尋找內(nèi)口，并便于手術(shù)時辨認痿管的走向。（1）用有槽探針緩慢插入，

10、遇有阻力即停止，然后沿探針用電刀切開皮膚、皮下組織和痿管外壁，使痿管部分敞開。（2）再將有槽探針插入痿管的殘余部分，并逐步以同樣方法用電刀切開探針表面組織，直到痿管完全切開為止。（3）用刮匙刮除染有藍色的壞死組織和肉芽組織。再剪除創(chuàng)口邊緣的皮膚和皮下組織，使成為一寬闊的創(chuàng)面，仔細止血，填塞凡士林油紗條。（四）【注意事項】1肛痿切開術(shù)成功的關(guān)鍵在于：正確尋找到內(nèi)口；切開全部痿管，包括主管、支管及交通管術(shù)后創(chuàng)口引流通暢。否則會導(dǎo)致手術(shù)失敗。2術(shù)后每天換藥，勿使創(chuàng)面肉芽組織由基底部向上生長，防止皮膚過早粘連，造成假愈合。三、蹄鐵型肛痿切開+掛線術(shù)蹄鐵型肛痿是一種特殊型的貫通括約肌的肛痿，也是一種高位

11、彎型肛痿，痿管圍繞肛管由一側(cè)坐骨肛門窩通到對側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀。在齒狀線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目較多，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛痿又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種，以后者多見。應(yīng)采用切開+掛線術(shù)。（一）【適應(yīng)證】蹄鐵型肛痿。（二）【禁忌證】伴有急性感染或積膿時，須先控制感染。（三）【操作方法及程序】1舐麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。2后蹄鐵型肛痿，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開痿管直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇，再用有槽探針仔細探查內(nèi)口，內(nèi)口多在肛管后正中線的齒狀線處。3如痿管在肛直環(huán)下方通過，可一次全部切開痿管和外括約肌皮下部及淺部。4如內(nèi)口過高或痿管通過肛直

12、環(huán)上方，須采用掛線術(shù)，即先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的痿管，然后用橡皮筋或粗絲線由剩余的管道口通入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛直環(huán)上，這樣可以避免因一次切斷肛直環(huán)而造成肛門失禁。5剪除創(chuàng)口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除痿管壁的肉芽組織，徹底止血后創(chuàng)面填以凡士林油紗布。（四）【注意事項】1可行分期手術(shù)，第一期將肛直環(huán)下方的痿管切開，環(huán)上方掛上粗絲線，并結(jié)扎緊。第二期待大部分傷口愈合后，肛直環(huán)大部分已粘連固定，再沿掛線處切開殘余的小部分肛直環(huán)。2在肛痿治療的全過程中，換藥是重要的一環(huán)，正確的換藥可以促進創(chuàng)口的生長，加速愈合。因此換藥時應(yīng)注意：要詢問病人有無發(fā)熱、疼痛等癥狀，若有是否與創(chuàng)口有

13、關(guān)，還要結(jié)合創(chuàng)口的情況，判斷是否相符。注意肉芽組織生長是否健康，有無水腫。創(chuàng)口有無分泌物，壓迫創(chuàng)口周圍有無分泌物繼續(xù)滲出。在治療的中、后期，應(yīng)特別注意創(chuàng)口有無粘連及假道形成。3創(chuàng)口生長緩慢，若創(chuàng)口大而深，生長緩慢是正常的。若生長過于緩慢要注意下列因素：是否合并有其他疾病，如糖尿病、結(jié)核等。創(chuàng)口內(nèi)有異物存留，如絲線、敷料或食物殘渣等。換藥不當(dāng)，處理不及時，造成創(chuàng)口粘連或假道形成。三、肛裂一、肛裂切除術(shù)肛裂切除術(shù)是將肛裂及并發(fā)病變完全切除，形成一新傷口自愈。（一）【適應(yīng)證】1長期反復(fù)發(fā)作的慢性肛裂和長時間經(jīng)非手術(shù)治療無效的肛裂。2肛裂基底部可見內(nèi)括約肌，肛管皮膚角化不完全。3合并有外痔、內(nèi)痔、肥大

14、肛乳頭和肛管狹窄。（二）【禁忌證】肛管及肛周皮膚有感染者，宜在感染控制后再行本手術(shù)。（三）【操作方法及程序】1局麻后擴肛，顯露肛裂。2由齒狀線上方向下至肛緣外05cm切開肛裂，3切除肛裂邊緣瘢痕組織、肥大肛乳頭及外痔，形成一梭形傷口。4將黏膜縫于齒狀線，肛管內(nèi)放置凡士林油紗條。（四）【注意事項】1切開肛裂時切口不要過深，避免損傷肛直環(huán)，造成大便失禁。2切除肥大肛乳頭時防止出血，必要時可將肥大肛乳頭基底部縫扎后再切除。二、內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌易發(fā)生痙攣及收縮，是造成肛裂疼痛的主要原因。故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。（一）【適應(yīng)證】1單純肛裂，便后劇痛，伴有肛管括約肌痙攣。2長時間非手術(shù)治療無效

15、的病人。（二）【操作方法及程序】1后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)（1）局麻后，用雙葉肛門鏡顯示后正中處肛裂，直接經(jīng)肛裂處切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約15cm,內(nèi)、外括約肌間組織也應(yīng)分離。（2）若有哨兵痔或肛乳頭肥大，應(yīng)一并切除。有出血時，可用電灼止血或用1：1000腎上腺素液棉球壓迫止血。（4）切口敞開，用凡士林油紗布敷蓋。2側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)（1）局麻后，用示指摸到括約肌間溝后，在肛緣外側(cè)皮膚行2cm弧形切口。（2）用中彎止血鉗由切口伸到括約肌間溝，暴露內(nèi)括約肌后，用小彎止血鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上分離到齒狀線。（3）在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為內(nèi)括約肌。（4）兩斷端

16、結(jié)扎止血，用細絲線縫合皮膚。3側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)局麻后，摸到括約肌間溝，將手術(shù)刀或眼科白內(nèi)障刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷。避免穿透肛管皮膚。（三）【注意事項】1括約肌間溝定位要準確，否則易錯切。2止血要徹底，創(chuàng)口內(nèi)血腫易造成感染。3肛裂伴有外痔、肛乳頭肥大及肛痿時，一定要同時處理。第四節(jié)肛管及直腸脫垂一、直腸前方懸吊固定術(shù)（Ripstein手術(shù)）（一）【適應(yīng)證】成人完全型直腸脫垂。（二）【操作方法及程序】1按結(jié)直腸手術(shù)做術(shù)前準備，放置導(dǎo)尿管。2持續(xù)硬膜外麻醉，頭低仰臥位。3取下腹部左旁正中切口，用溫鹽水紗布墊將小腸全部推向上腹部。4將直腸后壁游離至尾骨尖，提高直腸。5用

17、寬5cm的Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，用細絲線固定于舐骨隆凸下的舐前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補盆底。6最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。（三）【注意事項】1直腸應(yīng)完全游離到盆底部，抬高直腸，使其固定。2縫合Teflon于直腸壁時，切勿將直腸壁弄破，一旦直腸壁破損，不宜置入Teflon網(wǎng)。3分離直腸后壁時，要在舐前間隙內(nèi)，否則易引出難以控制的舐前出血。4止血要徹底，否則易致感染。二、直腸前壁折疊術(shù)（一）【適應(yīng)證】同Ripstein手術(shù)”。（二）【操作方法及程序】1麻醉、體位、切口同Ripstein手術(shù)”。2顯露直腸膀胱（或直腸子宮）陷凹，沿直腸前壁腹膜最低處向直腸上

18、段兩側(cè)弧形剪開腹膜。3分離腹膜后疏松組織，直達尾骨尖。再分離直腸前疏松組織，直達肛提肌邊緣。將原來切開的直腸膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用絲線間斷縫合于提高后的直腸前壁上。4乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上段和乙狀結(jié)腸下段前壁自下而上或自上而下做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用細絲線間斷縫合56針，每折疊一層可縮短直腸前壁23cm,每兩層間隔2cm,腸壁折疊的長度一般為脫垂兩倍（一般折疊以不超過5層為宜）。由于折疊直腸前壁使直腸縮短、變硬，并與舐部固定（有時將直腸側(cè)壁縫合固定于舐前筋膜），既解決了直腸本身的病變，也加固了乙狀結(jié)腸、直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的觀點。5最后按常規(guī)縫合腹壁各層。（三）【

19、注意事項】1腸壁折疊的凹陷必須是向下，以免糞便積留其中而引起炎癥。2折疊縫合時，縫針只能穿過漿肌層，不得穿透腸腔，以防感染。3折疊的層數(shù)視脫垂的長度而定，縮短的長度最好為直腸脫垂長度的1倍，但如直腸脫垂長度超過10cm時，過多的縮短有引起粘連和腸梗阻的危險，故不必強取符合上述縮短長度的要求。4直腸后壁不予處理，因為直腸前壁的脫出長度較后壁多，且后壁脫垂的發(fā)生是后壁隨于前壁，故僅折疊直腸前壁，足以防止直腸脫垂的發(fā)生。5術(shù)后處理同Ripstein手術(shù)”。三、肛門環(huán)縮術(shù)（一）【適應(yīng)證】1肛門收縮無力或肛門已呈松弛的直腸脫垂者。2老年和身體衰弱的直腸脫垂病人。3常與其他治療直腸脫垂手術(shù)相輔應(yīng)用。（二）

20、【禁忌證】肛周皮膚有感染者，應(yīng)在控制感染后再行本手術(shù)。（三）【操作方法及程序】1舐麻或局麻。折刀位或截石位。2在前正中位距肛緣12cm做一3cm長弧形切口，切開皮膚及淺筋膜。3用彎止血鉗圍繞肛管鈍性分離至?xí)帨\、深肌。4左手示指插入直腸，右手示指繼續(xù)鈍性分離至盆底（男性在前列腺下緣，女性在子宮頸下緣）時，右手示指從肛管左右兩側(cè)向后分離。5更換左手手套，在尾骨與肛緣之間做一2cm長縱切口，用彎止血鉗鈍性分離外括約肌肌間隙，至肛尾韌帶。6用右手示指進入直腸后間隙，分離肛管兩側(cè)，各做一隧道，成環(huán)形，使其能順利通過示指。7用大彎止血鉗從前位切口進入，經(jīng)右側(cè)隧道，從后位切口穿出，夾住滌綸帶，平整地從前切

21、口引出。按同法將另一端滌綸帶，從后切口經(jīng)左側(cè)隧道引出會合于前切口。8肛門鏡插入肛管，圍繞肛門鏡拉緊網(wǎng)帶，兩端重疊1cm,用絲線將網(wǎng)帶做兩道間斷縫合，取出肛門鏡。9拉鉤拉開前、后切口，用絲線將網(wǎng)帶上下極與腸壁肌層各固定數(shù)針，防止網(wǎng)帶移位折疊。10最后逐層縫合肛管周圍組織及皮膚。（四）【注意事項】1環(huán)形隧道要能順利通過示指。2術(shù)中不能損傷直腸黏膜，以防感染。3術(shù)后給予適當(dāng)抗生素，預(yù)防感染。給予適當(dāng)滲透性瀉劑，保持大便通暢。4一旦發(fā)生較嚴重的皮下感染，則應(yīng)取出滌綸帶。四、STAR肝術(shù)（一）【適應(yīng)證】1根據(jù)國際STAR肝術(shù)合作組診治流程篩選病例直腸脫垂者。2主要適用于直腸粘膜內(nèi)脫垂+/一直腸前突。3術(shù)

22、前完善排糞造影/會陰造影或動態(tài)MRI;肛門直腸測壓和腔內(nèi)超聲一只有伴肛門失禁或疑有括約肌損傷時；結(jié)腸運輸試驗；ODS評價（評分）；盡量進行生物反饋等保守治療無效后。（二）【禁忌證】病史不清，診斷不清，未進行生物反饋等保守治療，對本手術(shù)理解不清者。（三）【操作方法及程序】1腰硬聯(lián)合麻或舐麻，截石位。2擴肛，置入肛管擴張器，縫扎固定于肛周皮膚。3于直腸前壁直腸前突或脫垂粘膜頂端（齒線上約4-6cm處），自3點到9點在粘膜下層作半荷包縫合，同法依次在該平面下2cm處分別作半荷包縫合（2-3個）；用擋板緊貼直腸后壁插入直腸保護直腸后壁，置入33mmPPHl合器，將荷包線繞吻合器連桿收緊打結(jié)，自側(cè)孔引出

23、，輕輕拉緊，旋緊吻合器，左手食指插入陰道探查陰道后壁，以免損傷，擊發(fā)吻合器切斷粘膜并同時吻合，取出吻合器，檢查吻合口，如有活動性出血予縫扎止血；同法應(yīng)用吻合器切斷縫合直腸后壁粘膜。4剪斷兩個吻合口連接處，檢查無出血后，置入油紗填塞，切除標本送病理檢查。（四）【注意事項】1術(shù)前應(yīng)對這類病人進行多學(xué)科的評價，慢運輸便秘、腸易激綜合癥、腸疝或失弛緩應(yīng)給予相應(yīng)的治療，而不是作STAR肝術(shù)。2病人的治療在考慮STAR劉術(shù)之前，應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)和盆底訓(xùn)練。3術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，6h后進流食，復(fù)方角菜酸酯栓納肛1/日，術(shù)后3天患者排便。五、直腸息肉經(jīng)肛門局部切除術(shù)(一)【適應(yīng)證】1直腸下段息肉。2直腸中段有蒂

24、息肉，指診能夠觸到并可以下牽至肛門口能完全切除的息肉。(二)【操作方法及程序】1有蒂息肉的局部切除術(shù)(1)用肛門牽開器牽開肛管及直腸下段，顯露直腸息肉，用鉗牽起息肉周圍黏膜，將息肉牽至肛門口。(2)在息肉蒂根部用絲線貫穿結(jié)扎。在貫穿結(jié)扎部的遠側(cè)切斷蒂部，將息肉切除，送病理檢查。2廣基息肉的局部切除術(shù)(1)充分擴肛后以牽開器牽開肛管及直腸下段，顯露息肉，在息肉下方穿入牽引線，黏膜下層注入腎上腺素鹽水。(2)用鉗牽起息肉，在息肉的下緣1cm處切開黏膜及黏膜下層，深達肌層。再向上游離至息肉上緣1cm左右。(3)將已游離的息肉向下牽拉，然后切開息肉上緣的黏膜及黏膜下層，將息肉切除。(4)將近端黏膜肌片

25、下牽與遠端切緣用可吸收縫線間斷縫合。(三)【注意事項】1牽拉有蒂息肉時勿用力過大，防止蒂部撕裂出血。2切開無蒂息肉下緣遇有出血時應(yīng)鉗夾止血。3切開息肉上緣時，為防止上緣黏膜肌層回縮可邊切開邊間斷縫合，縫線最好深達肌層。4術(shù)中止血要徹底，以防血腫形成，減少感染。六、藏毛竇等舐尾部竇道一切除一期縫合(一)【適應(yīng)證】1藏毛竇等舐尾部竇道。2適用于囊腫和中線上的小型無感染的竇道。(二)【操作方法及程序】1腰硬聯(lián)合麻或舐麻，折刀位。2手術(shù)切除全部病變組織、游離肌肉和皮膚，為了消除深的臀間裂及其負壓力，減少傷口裂開、血腫和膿腫，可行Z形成術(shù)3完整切除，全層縫合或者分層縫合，必要時作減張縫合。4切除標本送病

26、理檢查。(三)【注意事項】1盡量完整切除，避免污染。2止血徹底，縫合無避免傷口裂開、血腫和膿腫。3減張縫合，拆線時間延長，半月以上。4避免下蹲等局部張力過大的動作。二切除部分縫合（一）【適應(yīng)證】1藏毛竇等舐尾部竇道。2適用于有很多竇口和竇道的病例。（二）【操作方法及程序】1腰硬聯(lián)合麻或舐麻，折刀位。2手術(shù)切除全部病變組織、游離肌肉和皮膚。3切除病變組織，傷口兩側(cè)皮膚與舐骨筋膜縫合，使大部傷口一期愈合，中間一部分傷口由肉芽組織愈合。4切除標本送病理檢查。（三）【注意事項】1盡量完整切除，避免污染。2止血徹底，縫合無避免傷口裂開、血腫和膿腫。3減張縫合，拆線時間延長，半月以上。4避免下蹲等局部張力

27、過大的動作。三切除傷口開放次期縫合（一）【適應(yīng)證】1藏毛竇等舐尾部竇道。2適用于嚴重感染的病例和一期縫合發(fā)生感染傷口切開引流的病例。（二）【操作方法及程序】1腰硬聯(lián)合麻或舐麻，折刀位。2手術(shù)切除盡量全部病變組織、游離肌肉和皮膚。3不做縫合，凡士林紗布加壓包扎。4切除標本送病理檢查。（三）【注意事項】1盡量完整切除，引流要通暢。2止血徹底，加壓可靠。3換藥時引流通暢，避免假性愈合。4引流干凈，肉芽生長良好后二期縫合。腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證一、適應(yīng)證腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，以及麻

28、醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴展。二、禁忌證.腫瘤直徑6cm和（或）與周圍組織廣泛浸潤；腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌。.全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善者；有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)為手術(shù)禁忌。手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械一、常規(guī)設(shè)備包括高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設(shè)備。腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械主要包括氣腹針、512mm套管穿刺針(trocar)、分離鉗、無損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、牽開器和腹腔鏡拉鉤、標本袋等。二、特殊設(shè)備包括

29、超聲刀(Ultracision)、結(jié)扎束高能電刀(LigasureTM血管封閉系統(tǒng))、雙極電凝器、各種型號的腸道切割縫合器和圓形吻合器。手術(shù)方式與種類一、腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式包括全腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù):腸段的切除和吻合均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求非常高,手術(shù)時間較長,目前臨床應(yīng)用很少;腹腔鏡輔助結(jié)腸直腸手術(shù):腸段的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助下完成,是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式;手助腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù):在腹腔鏡手術(shù)操作過程中,通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術(shù)。二、腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)種類腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)種類主要有:腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù);腹腔鏡橫結(jié)

30、腸切除術(shù)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù);腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù);腹腔鏡直腸前切除術(shù)(LAR);腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)等。手術(shù)基本原則一、手術(shù)切除范圍等同于開腹手術(shù)。結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10cm,直腸遠切端至少2cm,連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；直腸部位手術(shù)遵循TME原則。二、無瘤操作原則先在血管根部結(jié)扎動、靜脈,同時清掃淋巴結(jié),然后分離切除標本。術(shù)中操作輕柔,應(yīng)用銳性分離,少用鈍性分離,盡量不直接接觸腫瘤,以防癌細胞擴散和局部種植。在根治癌瘤基礎(chǔ)上,盡可能保留功能(特別是肛門括約肌功能)。三、腫瘤定位由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺,某些病灶不易發(fā)現(xiàn),故術(shù)前鋇灌腸、CT、術(shù)中腸鏡定位等檢查

31、可幫助定位。四、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)在腹腔鏡手術(shù)過程中,確實因出于病人安全考慮而須行開腹手術(shù)者,或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者,應(yīng)當(dāng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。五、注意保護切口標本取出時應(yīng)注意保護切口,防止切口的腫瘤細胞種植。手術(shù)前準備術(shù)前檢查應(yīng)了解肝臟等遠處轉(zhuǎn)移情況和后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)情況;控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等；糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡,改善病人營養(yǎng)狀態(tài);行必要的腸道準備和陰道準備。手術(shù)后觀察與處理密切觀察病人生命體征、引流物的性質(zhì)和數(shù)量;維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡,給予抗生素防治感染;持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復(fù),肛

32、門排氣后可給予流質(zhì)飲食,逐漸過渡到低渣常規(guī)飲食;手術(shù)后抗癌綜合治療,根據(jù)腫瘤性質(zhì)制定方案,給予化療、放療和免疫療法。手術(shù)常見并發(fā)癥腹腔鏡大腸癌術(shù)后并發(fā)癥除腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥(皮下氣腫、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等)以外,與開腹手術(shù)基本相同。主要有:吻合口漏;骶前出血;腸粘連、腸梗阻;切口感染;排尿障礙和性功能障礙;排便困難或便頻;人工造口并發(fā)癥。一、腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù):適用于治療闌尾、盲腸和升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤。(1)應(yīng)切除回腸末端1015cm,盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管;切除回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支及其伴隨淋巴結(jié)

33、。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取截石位,頭低足高30,氣腹完成后手術(shù)臺向左側(cè)傾斜30以免小腸阻擋視野。術(shù)者站位于病人的兩腿中間,第一、二助手站位于病人兩側(cè),術(shù)者也可站在病人左側(cè)。(3)臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在1215mmHg通常在臍孔處也可在恥骨上行10mm戳孔放置鏡頭,在臍左5cm偏下行12mm戳孔為主操作孔,在右下腹、左右上腹鎖骨中線各行5mm戳孔。腹腔探查:確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶。操作常采用由內(nèi)向外、從下向上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜,并解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中

34、血管,分別置以血管夾夾閉并剪斷,同時清掃血管根部淋巴結(jié)。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶,結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支,清除幽門下方淋巴結(jié)群。沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲,切開后腹膜,將升結(jié)腸從腹后壁游離。注意勿損傷十二指腸腹膜后部、輸尿管、腎臟、精索內(nèi)(或卵巢)血管。上腹或臍孔下作與標本相應(yīng)大小的小切口,塑料套保護切口。體外切除右半結(jié)腸,包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠腸段(回腸末段、盲腸、升結(jié)腸和右半橫結(jié)腸)。一般作回腸橫結(jié)腸端端吻合(也可作端側(cè)吻合)。先以稀聚維酮碘(PVP-I)涂抹兩側(cè)腸端,然后吻合。橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關(guān)閉,也可不縫合。關(guān)閉小切口后,重新建立氣腹,沖洗腹

35、腔,放置引流,查無出血后關(guān)腹。腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù):適用于橫結(jié)腸中部癌。(1)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人取仰臥位,雙腿分開30。45。，頭高足低位15。20,并可根據(jù)手術(shù)需要而調(diào)節(jié)手術(shù)臺傾斜方向和角度。術(shù)者分離右半胃結(jié)腸韌帶時站于病人左側(cè),分離左半胃結(jié)腸韌帶時則站于右側(cè),持腹腔鏡者站位于病人兩腿間,另一助手站位于手術(shù)者對側(cè)。一般采用4孔法。臍下行10mm戳孔放置鏡頭，右中腹行10mm戳孔、左中腹行1012mm戳孔和劍突與臍間行5mm戳孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置調(diào)整穿刺部位，并根據(jù)實際情況調(diào)換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。探查:置入30腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關(guān)系,了解淋巴

36、結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況,以確定腸管切除的范圍。游離橫結(jié)腸:沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶,松解肝曲,注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶,松解脾曲,提起橫結(jié)腸,辨認橫結(jié)腸系膜的血管,分離橫結(jié)腸系膜根部,在結(jié)腸中動脈根部上鈦夾后予切斷,并切斷橫結(jié)腸系膜。取出病變腸段:擴大第4孔至相應(yīng)大小,用塑料袋保護切口后取出已游離病變腸段。(6)切除吻合：在體外距腫瘤1015cm切除腸段，并行腸管端端吻合,縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。縫合戳口:吻合后腸段回納腹腔,縫合小切口,重建氣腹,檢查腹腔內(nèi)有無出血,沖洗腹腔,放置引流,取出套管,皮下縫合戳口。腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù):適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙

37、狀結(jié)腸的惡性腫瘤。切除范圍應(yīng)包括橫結(jié)腸左半部、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及相應(yīng)的系膜和血管,如脾門部有淋巴結(jié)腫大亦應(yīng)做清除。(1)采用氣管內(nèi)插管全麻,通常病人取截石位,頭低足高至1520,向右傾斜1520。術(shù)者及扶鏡助手站位于手術(shù)臺的右側(cè),第一助手站位于病人兩腿間。(2)戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下35cm鎖骨中線上各行一5mm戳孔；在臍左側(cè)腹直月JL外緣行12mm戳孔，可經(jīng)擴大后用于取出標本；右下腹行5mm戳孔。(3)于腹主動脈前打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，分離左結(jié)腸動、靜脈以及乙狀結(jié)腸動、靜脈的12分支,結(jié)扎后切斷,并分離結(jié)腸系膜,注意保留腸段的血液供應(yīng)。剪開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸外側(cè)后腹膜,分離左

38、側(cè)結(jié)腸及其系膜,注意勿損傷輸尿管及精索內(nèi)(或卵巢)動靜脈。打開胃結(jié)腸韌帶,分離結(jié)腸脾曲。分離并切斷結(jié)腸中動靜脈左支。切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結(jié)腸系膜根部,注意勿損傷中結(jié)腸血管。體外切除左半結(jié)腸,包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜,作橫結(jié)腸-乙狀結(jié)腸端端吻合。關(guān)閉系膜孔。關(guān)閉小切口后,重新建立氣腹,沖洗腹腔,查無出血后,放置引流,關(guān)腹。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù):適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))相似,體外切除乙狀結(jié)腸,包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜,作降結(jié)腸-直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結(jié)腸較游離時可把腸段拉出腹腔外切除及吻合,既可簡化手術(shù),又可節(jié)省昂貴的吻合器的費用。二、腹腔鏡直腸