肝硬化課件講訴

1、肝硬化課件講訴消化系統(tǒng)總圖肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examination診 斷 Diagnosis鑒別診斷 Distinguish Diagnosis治 療 Treatment預(yù) 后Prognosis 定 義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥 （臨床表現(xiàn)）

2、 慢性肝病一(多)種病因分 類： Classification 病因分類病理分類病因分類：病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重疊感染 酒精中毒 攝入乙醇80g/d，10年以上 降低肝對毒物的抵抗力病因分類膽汁淤滯 循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化代謝紊亂 營養(yǎng)障礙免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆狀核變性（銅沉積） 病因分類：自身免疫性肝炎工業(yè)毒物或藥物 中毒性肝病KF環(huán)血吸蟲病性肝纖維化 原因不明隱源性肝硬化病因分類肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝

3、動脈門脈高壓形成發(fā) 病 機 理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成病 理 分 類大結(jié)節(jié)性肝硬化D: 1-3cm 見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D: 3-5mm 最常見壞死后性肝硬化肝臟體積明顯縮小，表面呈粗顆粒狀。切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀，其間間隔較寬。病 理 分 類再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性臨 床 表 現(xiàn)代 償 期 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨 床 表 現(xiàn)：代償期癥 狀：體 征：實驗室檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消

4、瘦乏力肝病面容黃疸納差臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放 點擊放大臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：失代償期腹水形成的機制：門靜脈高壓血漿膠體滲透壓下降有效循環(huán)血量不足抗利尿激素、醛固酮分泌增加等臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥門-腔側(cè)支循環(huán)開放食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張脾腎分流脾大門脈高壓三特征:側(cè)

5、枝靜脈曲張腹水脾臟腫大肝硬化腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢大結(jié)節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣并 發(fā) 癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門脈高壓性胃病并 發(fā) 癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥并 發(fā) 癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊

6、亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水 低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病門靜脈血栓形成總結(jié)：Summary肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)門脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正常或輕度異常失代償期 貧血脾功能亢進時白細胞 血小板 PT延長ALT AST膽固醇酯A A/G倒置TBIL DBILI、III、IV型膠原細胞免疫體液免疫 IgG 為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細胞為主 血性：結(jié)核 癌變 實 驗 室 檢 查:其 他 檢 查:B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑

7、、腹水暗區(qū)X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張CT或MRI: 顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài) 診 斷根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門V高壓表現(xiàn)超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)V曲張3.肝功能異常，病檢：假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發(fā)癥診斷 肝性腦病 上消化道出血鑒 別 診 斷:慢粒、淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎

8、縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史體 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 PU、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿 毒癥、中毒、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急 性腎衰鑒別 治 療:代 償 期：針對病因，加強一般治療，原則及目的

9、緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿 治 療: 一般治療治 療:乙肝后肝硬化代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素抗纖維化治療失代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、 替比夫定、恩替卡韋丙肝后肝硬化代償期：干擾素加利巴韋林失代償期：苦參素、中藥、肝移植治 療: 腹水的治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、鈉的攝入1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天原 則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀：

10、治 療: 腹水的治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等每放1000ml腹水，輸注白蛋白80g5腹水濃縮回輸6（1）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治 療: 腹水的治療禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病治 療: 頑固性腹水的治療大量放腹水加輸注白蛋白腹水濃縮回輸術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS肝移植 1上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護理及監(jiān)測2）補充血容量，糾正休克3）止

11、血措施 ：a藥物止血:垂體后葉素，生長抑素、凝血酶，奧美拉唑b氣囊壓迫止血c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血d手術(shù)治療自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得周肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂白蛋白的應(yīng)用治 療：并發(fā)癥的治療肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺5）避免用有損腎功能的藥物治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方 法：分

12、流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥治 療肝移植預(yù) 防1. 預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2. Child-pugh分級 A級最好 C級最差3. 死亡原因: 肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥Child-Pugh肝臟疾病嚴重程度記分與分級 指 標異 常 程 度 記 分123肝性腦病無1234腹水無輕中度以上血清膽紅素(mol/L)34. 234.251.351.3血清白蛋白(g/L)35283428凝血酶原時間(秒)14151718注：A級：56分，B級79分，C級1015分疼惜自己 從肝臟開始Thanks門體分流手術(shù)之TIPS門脈系統(tǒng)交通

13、支X線蟲蝕樣改變X 線 檢 查:食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查C T 檢 查腹腔鏡檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：機制為鈉、水潴留 、門靜脈壓力增高 、低蛋白血癥 、淋巴液生成過多 、繼發(fā)性醛固酮增多 、抗利尿激素分泌增多 、有效血容量不足并 發(fā) 癥杵狀指缺氧發(fā)紺腹腔頸靜脈引流食管靜脈套扎術(shù)上消化道出血原因糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍思 考 題1、肝硬化的演變發(fā)展過程包括那幾個方面？2、肝硬化的病理改變有何特征？3、肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)有哪些？4、門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？5、肝硬化腹水的形成與哪些因素有關(guān)？6、肝硬化的并發(fā)癥有哪些？7、肝硬化腹水的治療措施有哪些？病例分析：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者因服用速尿2天后出現(xiàn)睡眠時間倒錯，言語不清，不能完成簡單計算。該患者的并發(fā)癥最可能是什么？誘因是什么？該患者下一步的處理原則是什么？該患者最可能的診斷是什么？其發(fā)生機理有哪些？臨床病例： 男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超