門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4單純脾切除課件

1、門靜脈高壓癥泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院外科教研室胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.272.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portal hypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的2025一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個交通支：1.胃底

2、、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見 竇前型（血吸蟲病肝硬化） 竇后型（肝炎后肝硬化） 竇型 （肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成 門靜脈先天畸形 肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1脾腫大 所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2嘔血與黑便 約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 3腹水 約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。 4腹壁靜脈

3、怒張 因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caput medusae)癥。 三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 5其他癥狀 蜘蛛痣肝 掌 三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 5其他癥狀 黃 疸男性乳房發(fā)育（四）輔助檢查1血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降明顯。2血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。3食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。 檢查項目分級標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(mol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)

4、34.235無無優(yōu)34.251.33035易控制輕良51.330難控制重、昏迷差、消耗性Child 肝功能分級（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 病人以內(nèi)科保肝治療為主。 但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。 1一般急救措施 曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 復(fù)蘇及早期處理 開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜

5、脈高壓癥的非手術(shù)治療 2藥物治療 目前藥物治療可適用于下列情況： 為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備； 經(jīng)內(nèi)鏡治療失??； 胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血； Child C級病人。 目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin )；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60100ml，胃囊充氣150200ml。放置時間一般為2472h，過久可致食管

6、或胃底粘膜壞死。 六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 4雙囊三腔管置管及護(hù)理（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣 充分解釋，爭取配合（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防 吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜爛、壞死 食管及胃底粘膜糜爛、壞死 呼吸困難和窒息內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）： 本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。 硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。 4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL) E

7、VS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周圍血管斷流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植 肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作

8、者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除 對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療 對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】 1恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。 【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理1注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時

9、臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。 3加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。手術(shù)前35日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200250g，并加入

10、適量胰島素及氯化鉀）。 4預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。 6分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前23日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。 手術(shù)后護(hù)理 （一）病情觀察 術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏

11、、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）治療配合1預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血 制動48小時 術(shù)后臥床一周 保持大小便通暢 預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。 4防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計數(shù)，如超過600109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。 5腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術(shù)后23日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。6