新生兒疼痛評估課件

1、新生兒疼痛評估新生兒科王建平新生兒疼痛定義 國際疼痛協(xié)會(IASP)將疼痛定義為“一種不愉快的感覺和情緒體驗，伴有實際和潛在組織損傷，屬主觀感覺。無交流能力卻不能否定一個個體沒有疼痛體驗和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性，疼痛的表達(dá)在某種程度上可以降低個體正經(jīng)受的傷害。” 早在1995年全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。 對新生兒疼痛的認(rèn)識孕20周孕2426周孕30周孕37周皮膚到腦皮質(zhì)層的傳導(dǎo)通路已基本完成感受疼痛的周圍神經(jīng)末梢已分布于全身皮膚脊髓丘腦束已完全髓鞘化丘腦皮質(zhì)束纖維已完全髓鞘化孕7周感覺神經(jīng)末梢首先在口周黏膜和皮膚發(fā)育新生兒疼痛的主要

2、來源 各種侵襲性操作 疾病本身因素外科手術(shù) 藥物因素環(huán)境因素疼痛對新生兒的影響瞬時不良反應(yīng) 恐懼 激惹 影響睡眠或覺醒狀態(tài) 氧耗增加 肺通氣-灌注比例失調(diào) 營養(yǎng)吸收減少 胃酸增加疼痛對新生兒的影響近期不良影響 痛覺過敏 早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化 激素和代謝水平變化：血糖異常、免疫力低下、代酸、電解質(zhì)失衡 低氧血癥、腦缺血和腦缺氧（神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)） 煩躁不安，反應(yīng)低下等精神性格改變及食欲減退和生物鐘紊亂 疼痛對新生兒的影響遠(yuǎn)期不良影響 痛覺改變、慢性疼痛綜合征致兒童期注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、認(rèn)知行為障礙和適應(yīng)能力差等 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常改變：疼痛-記憶-神經(jīng)癥或心理障礙 疼痛-改

3、變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)-減低疼痛閾值-痛行為反應(yīng)減低新生兒疼痛評估方法單維度 ：行為指標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)行測評多維度： 行為 生理 血壓 呼吸 心率變化 血氧飽和度 血液激素水平疼痛量表新生兒疼痛評分（NIPS）疼痛疼痛NIPS+CRIES.docx早產(chǎn)兒疼痛評分量表（PIPP-R）疼痛疼痛評估表PIPP.docx新生兒的手術(shù)后疼痛評分(CRIES） 新生兒表情編碼系統(tǒng)（NFCS)疼痛NICU術(shù)后疼痛評分量表.docx新生兒急性疼痛行為評分量表(DNA)疼痛量表（PAIN)疼痛評分量表（PIPP-R）用于評定疼痛的行為評價指標(biāo)：胎齡疼痛刺激前的行為狀態(tài)心率對疼痛刺激的反應(yīng)疼痛刺激時SPO2的變化疼痛刺激

4、時皺眉動作疼痛刺激時擠眼動作疼痛刺激時的鼻唇溝深淺變化疼痛評分量表（PIPP-R）評分說明：檢查嬰兒前，先評估胎齡疼痛刺激前觀察患兒15秒，評分其行為狀態(tài)記錄基礎(chǔ)SPO2和心率疼痛刺激后迅速觀察患兒30秒，并及時記錄生理變化和面部改變疼痛評分量表（PIPP-R）2 個相關(guān)指標(biāo)（行為狀態(tài)、胎齡） 2個生理指標(biāo) ( 心率、血氧飽和度 )3個面部表情 ( 皺眉、擠眼、鼻唇溝 )疼痛評分量表（PIPP-R） 胎齡 行為 狀態(tài) 36周： 0分3235+6周： 1分2831+6周： 2分 8% ： 3分 疼痛評分量表（PIPP-R） 皺眉 動作 擠眼 動作 無 （20）： 3分無 （20）： 3分 疼痛評

5、分量表（PIPP-R） 鼻唇溝 加深無 （20）： 3分面部表情圖眉毛降低聚集前額隆起眉毛之間，垂直溝雙眼緊閉臉頰變大鼻子擴(kuò)大，膨脹鼻唇溝加深嘴巴張大，近似方形的疼痛評分量表（PIPP-R）輕微疼痛 6分中度疼痛 712分重度疼痛 12分7分應(yīng)予鎮(zhèn)痛治療每項分值為 0 3 分早產(chǎn)兒總分 21 分足月兒總分 18 分疼痛護(hù)理記錄措施06分：輕度或無疼痛（安慰奶嘴 糖水）7-12分：中度疼痛（ 裹緊 袋鼠式護(hù)理母乳喂養(yǎng)等）12分：重度疼痛（藥物如芬太尼）通知醫(yī)生鎮(zhèn)痛治療的目的減輕機體的疼痛及不適，消除痛苦記憶改善睡眠避免過度興奮，減輕焦慮、躁動及譫妄減低代謝率，減輕氧耗，減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)新生兒疼

6、痛護(hù)理干預(yù)疼痛措施預(yù)防：建立規(guī)范的臨床操作規(guī)程減少不必要的致痛性臨床操作，對新生兒治療藥物加強監(jiān)督指導(dǎo)以避免濫用藥物對新生兒造成疼痛等不良影響。藥物干預(yù)：必要時使用阿片類藥物、非阿片類藥物、催眠藥、局麻藥等，但使用前要權(quán)衡利弊。非藥物干預(yù)：包括環(huán)境干預(yù)和行為干預(yù)，環(huán)境干預(yù)即減少外界燈光、噪聲、繁密操作干擾對患兒造成的不良影響；行為干預(yù)包括非營養(yǎng)性吸吮、喂葡萄糖水、袋鼠療法(KMC)、母乳喂養(yǎng)、體位治療以及音樂、針灸、撫觸等其他方式。其中非藥物干預(yù)在臨床護(hù)理操作中應(yīng)用最為廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，通過對患兒進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮、撫摸、喂葡萄糖水等綜合護(hù)理干預(yù)，能有效緩解新生兒疼痛。減少致痛性操作予動靜動脈置管

7、，技術(shù)熟練，避免頻繁穿刺盡量使用靜脈采血而不是足跟采血盡量采用無創(chuàng)監(jiān)護(hù)技術(shù)（TcCO2）盡量在患兒清醒時集中操作，動作輕柔、準(zhǔn)確，盡量縮短刺激時間勤于觀察，對于一些漸進(jìn)性疼痛或鈍痛，如肢體受壓、液體滲漏腫脹等及時給予解除注意保護(hù)患兒皮膚完整，利用敷貼或紗布覆蓋于肘部、踝部等骨隆突處。撕取膠布采用無痛技術(shù)，以免造成疼痛甚至皮膚損傷藥物性鎮(zhèn)痛治療喂服蔗糖水蔗糖水通過甜味覺刺激，激活內(nèi)源性阿片途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，致痛性操作前1-2分鐘口服24%蔗糖水可起到最好的鎮(zhèn)痛效果。 蔗糖有效止痛的濃度劑量：胎齡27 31W每次0.5 ml ，3236W 每次 1ml，37W每次2ml。蔗糖溶液對于較長時間的疼痛

8、性操作可以等量重復(fù)應(yīng)用，但應(yīng)避免24h內(nèi)連續(xù)使用超過 10 次，尤其是出生日齡 15 30分鐘），4 6小時可重復(fù)使用；持續(xù)給藥0.010.03mg/kg.h。副作用：惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制、低血壓、戒斷綜合癥（用藥1w)藥物性鎮(zhèn)痛治療-芬太尼為合成的阿片類藥物，比嗎啡起效快，鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間短 ，一般 510 min即可達(dá)到最大濃度。由于其心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性及能夠降低肺血管阻力的作用成為NICU的指定藥物芬太尼在新生兒體內(nèi)蛋白結(jié)合率低，具有良好的親脂性，分布容積大，能減緩疼痛引起的心率加快、情緒煩躁等不良影響芬太尼在脂肪組織中累，新生兒終止芬太尼治療后會發(fā)生其血漿水平短暫反跳

9、，因此在重復(fù)給藥或持續(xù)靜滴時應(yīng)注意藥物性鎮(zhèn)痛治療-芬太尼劑量：間斷給藥 1 2ug/kg.h，稀釋后緩慢靜脈注射（速度慢15 30分鐘），持續(xù)給藥0.52ug/kg.h副作用：呼吸抑制、惡心、嘔吐、窒息、肌肉僵直、心動過緩、低血壓、胸壁硬化及戒斷癥狀等停藥必須有疼痛和停藥評分作為參照，每2-4h評估1次有無撤藥癥狀芬太尼使用不可超過7 d，否則可導(dǎo)致藥物耐受和戒斷癥狀。藥物療法 非阿片類鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚：最常用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，該藥為，適用于中度疼痛的治療苯二氮革類為腦和脊髓特異性受體激動劑，無鎮(zhèn)痛效果，但可抑制疼痛的行為反應(yīng)，聯(lián)合阿片類藥物可用于術(shù)后疼痛及操作性疼痛的治療非藥物性鎮(zhèn)痛

10、治療改善NICU環(huán)境，避免不必要刺激，如調(diào)暗燈光， 控制NICU噪音水平，在暖箱外遮蓋厚布以減弱光線、減低噪聲，集中操作，盡量避免過多打擾患兒，播放輕柔舒緩的音樂，可以降低新生兒的壓力水平，減少能量消耗，使新生兒更好地應(yīng)對疼痛。非藥物性鎮(zhèn)痛治療-非營養(yǎng)性吸吮（NNS）NNS 是指在新生兒口中放置安慰奶嘴以增加吸吮的動作 ，并無母乳或配方乳的攝入 ，NNS 通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值 ，促進(jìn) 羥色胺的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。 同時吸吮對新生兒是一種有效的感受信息方式 ，能分散注意力 ，可以顯著減少疼痛 ，并起到安撫作用 ，保持安靜狀態(tài) ，減輕了操作性疼痛程度，縮短了疼痛時間，簡便易行，無副作用

11、。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)嬰兒的吸吮頻率達(dá)32次每分鐘時，非營養(yǎng)性吸吮即可發(fā)揮止痛作用。非藥物性鎮(zhèn)痛治療-保持屈曲體位和包裹襁褓屈曲體位指：嬰兒頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。屈曲體位可同時對本體感覺、溫度和觸覺感覺系統(tǒng)予以柔和的刺激。給新生兒實施致痛性操作時，護(hù)理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳使其成屈曲體位，或者置新生兒俯臥位，即頭偏向一側(cè)稍俯屈，脊柱略前彎，上肢屈曲放在頭部兩側(cè)，俯臥在平臺上，可顯著減低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛。鳥巢式的體位是包裹襁褓方法之一如襁褓、“鳥巢”樣體位及摟抱等，可限制嬰兒不自主活動，同時提供使新生兒抓握到柔軟棉卷的機會，防止抓空感，提高安全感，提高自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。非藥物性鎮(zhèn)痛治療-母乳喂養(yǎng)新生兒出生后已具備相對成熟的嗅覺，給予熟悉的母乳氣味，可以讓新生兒盡快平復(fù)哭鬧的情緒。母乳中含糖類，能使新生兒產(chǎn)生愉快的感覺，增加交感神經(jīng)興奮性，同時母乳中還含有色氨酸，能增加內(nèi)啡呔的濃度，起到鎮(zhèn)痛效果，吸吮乳汁可通過刺激口腔觸覺和機械感覺器提高疼痛閾值，促進(jìn) 5- 羥色胺的釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果非藥物性鎮(zhèn)痛治療-袋鼠式護(hù)理 指父母親(或其他親屬)以類似袋鼠照顧幼兒的方式環(huán)抱新生兒，通過溫和的皮膚接觸，刺激新生兒觸覺、前庭和運動感覺系統(tǒng)麗調(diào)節(jié)行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為，緩解疼痛，同時提高母乳喂養(yǎng)率，延長母乳喂養(yǎng)