傅山學(xué)院講課教案(共77頁)

1、傅山學(xué)院(xuyun)講課教案西醫(yī)(xy)內(nèi)科學(xué)第一(dy)單元 導(dǎo)論3w（是什么？為什么？怎么樣？）方法：精講點撥、提要鉤玄（點線面）概念內(nèi)科學(xué)是研究內(nèi)科疾?。ú∫虿C、發(fā)生發(fā)展、診斷防治）的一門臨床醫(yī)學(xué)。包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、免疫、理化因素所致疾病傳染病、老年病、N-P-S(神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué))、職業(yè)病、腫瘤病學(xué)。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)。重要性涉及面廣、整體性強（全科通科）在理論與實踐方面具有普遍意義（兒、婦、外、五官等）現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)取得重大進展（病因、病機、新藥物、新技術(shù)）4、有利于促進中醫(yī)藥學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展學(xué)習(xí)方法三、學(xué)習(xí)方法與要求動力（三種境界）刻苦鉆研理

2、論聯(lián)系實際突出“三基”醫(yī)學(xué)新模式貫徹遵循循證醫(yī)學(xué)原則學(xué)會自學(xué)貫徹中西醫(yī)結(jié)合原則9、培養(yǎng)良好的臨床思維（膽大心細(xì)、行方智圓）10、增強法律意識，減少醫(yī)療糾紛?？傊龅结t(yī)德美好術(shù)精湛 深鉆細(xì)研驪珠探 勤奮苦讀抓三基 理論定要聯(lián)實踐臨床思維是關(guān)鍵 循證醫(yī)學(xué)(yxu)需貫穿所謂循證醫(yī)學(xué)就是(jish)強調(diào)醫(yī)生要：應(yīng)用最好(zu ho)的臨床科研信息與最佳證據(jù)；結(jié)合患者的期望、需求、關(guān)注；作出深思熟慮的、正確明智的決策。第二單元 呼吸系統(tǒng)疾病知識點1 慢性支氣管炎課堂目標(biāo)簡述“慢支”病因、病機、病理與預(yù)防（了解）觀察并描述“慢支”的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥并說出其診斷標(biāo)準(zhǔn)（熟悉）學(xué)會“慢支”的治療方法（掌握）

3、基本目標(biāo) 記憶目標(biāo) 2型3期4菌5毒 診斷標(biāo)準(zhǔn)（三條） 病理與癥征知識目標(biāo) 理解目標(biāo) 咳痰喘急炎病因與防治 應(yīng)用目標(biāo) 治療歌訣定義三要點臨床表現(xiàn)內(nèi)涵（二方面） 分析綜合目標(biāo) 診斷三步曲 治療兵分兩路 鑒別點到為止 急支與慢支的比較 霧化成分與操作技能目標(biāo) 血痰常規(guī)與血氣分析儀的感性認(rèn)識 肺功能測定方法 醫(yī)療體操態(tài)度目標(biāo)通過WHO將每年11月20日定為COPD日，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識到“慢支”的重要，從而重視本病發(fā)生發(fā)展和治療預(yù)防。樹立良好的醫(yī)德，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)心“慢支”病人。結(jié)合附列資料中的三子養(yǎng)親湯樹立并強化“百善孝為先、萬惡淫為首”的觀念。一、概念 1、定義：慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組

4、織的慢性非特異炎癥，臨床特征為咳嗽、咳痰、哮喘及反復(fù)發(fā)作的慢性過程，本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”、“喘癥”等范疇。2、發(fā)?。褐欣夏?5%；吸煙10-20%；北方高于南方，工礦區(qū)高于城區(qū)，山區(qū)高于平原。二、病機與病因外因內(nèi)因吸煙（纖毛、塵細(xì)胞、支痙）理化（嚴(yán)寒與公害）感染（4B5V）過敏（喘息型）自主神經(jīng)功能失調(diào)（副占優(yōu)勢）年老體弱（老慢支）上皮修復(fù)（維生素）遺傳（免疫功能）三、病理(bngl)粘膜(zhn m)充血水腫咳壞死細(xì)胞增生、粘液(zhn y)分泌亢進痰管腔狹窄喘局部擴張、彈性 并發(fā)肺氣腫 急四、臨床表現(xiàn) （一）癥與狀癥征咳：晨多睡前痰：白粘偶血喘：喘息型急：并發(fā)肺氣腫肺底：散在干濕啰音啰

5、音哮鳴音、呼氣并發(fā)肺氣腫（四句話）（二）分型分期二型三期五、并發(fā)癥 最常見肺氣腫其它支擴、支氣管肺炎、肺心病等六、診斷（一）依據(jù) 慢支診斷三步曲癥征輔檢與病史二型三期要明確四菌五毒需牢記簡注二型指單純型、喘息型；三期指急性發(fā)作期、慢性遷延期與臨床緩解期；四菌指卡他莫拉奈瑟球菌、甲型綠色鏈球菌、肺炎球菌及流感嗜血桿菌；五毒指鼻病毒、腺病毒、流感病毒、粘液病毒與呼吸道合胞病毒。（二）標(biāo)準(zhǔn) 咳痰喘息三二喻紋理多網(wǎng)肺功低血痰總中酸增高排除其他心肺疾1. 三二喻指每年發(fā)病累計3個月并連續(xù)2年以上者。2、總中酸指白細(xì)胞總數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。3、排除其它心肺疾?。ㄐ乃?、四鑒）4、不足3月則要明確

6、客觀依據(jù)X線：紋理多粗亂紊、肺氣腫征R功能， 殘氣量 MBC預(yù)計值80% FEV1 70%（正常83%） 七、鑒別、五病支氣管哮喘（包括變異性）肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張、肺纖維化八、治療 （一）治則（二）急性(jxng)發(fā)作期與慢性遷延期（控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰、解痙平喘）（三）緩解(hun ji)期治療(zhlio)要分急緩期止咳平喘痰霧去必嗽平與氨茶堿霧化吸入蛋白糜抗炎頭青紅氨沙耐旱鍛煉增免疫九、預(yù)防 首先戒煙（心理行為療法） 小結(jié)十、附列資料中醫(yī)辨證 實證寒熱濁郁飲三拗麻杏桑菊用三子養(yǎng)親合二陳桑白皮與小青龍?zhí)撟C肺氣脾腎虛補肺六君玉屏風(fēng)肺腎陰虛二方合沙參麥冬六味并針灸療法 急發(fā)天突風(fēng)池合肺俞風(fēng)

7、門與尺澤慢遷肺脾腎俞用三里豐隆留針可前沿動態(tài)茶堿類有控釋型和緩釋型。新免疫調(diào)劑劑：必思添（克雷伯桿菌提取的糖蛋白）。長效2R激動劑如沙美特羅、福莫特羅。煙草可使自由基增多，破壞彈力纖維。十一、心悟慢性支氣管炎的診斷要點與治則（一）歌訣慢支診斷三步曲癥征輔檢與病史病因診斷最主要分型分期也應(yīng)知兵分兩路分期療急則治標(biāo)緩本治（二）簡注1、參見“慢支”診斷要點（圖1-3）病因診斷 三步曲 分型分期診斷（B4V5） （二型三期）病史 癥 征 輔 檢慢 咳 肺 血 X 呼性 痰 底 痰 線 吸咳 喘 散 常 檢 功嗽 急 在 規(guī) 查 能咳 羅 痰 音 史圖1-3 “慢支”診斷(zhndun)要點2、參見(c

8、njin)“慢支”的分期(fn q)治療（圖1-4） 兵分兩路 急性期 緩解期 鎮(zhèn) 抗 耐 提 咳 感 寒 高 平 染 鍛 免 喘 煉 疫 祛 痰（咳痰喘炎互為因果）圖1-4“慢支”的分期治療測評：（了解目標(biāo)實現(xiàn)率）病毒與細(xì)菌感染都與“慢支”的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。“慢支”起病多緩，病程較長。呼吸衰竭是“慢支”最常見的并發(fā)癥。慢支患者自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)為“交感”占優(yōu)勢。慢支常見的致病菌是 病毒以 多見。根據(jù)臨床表現(xiàn)，“慢支”分為 型 期。每日吸煙20支以上，其慢支發(fā)病率比不吸煙者高 以上?！奥А狈喂δ軠p退表現(xiàn)在 。“慢支”最常見的并發(fā)癥是A肺部感染 B肺氣腫 C肺心病 D肺性腦病 E呼吸衰竭“慢支

9、”慢性遷延期指咳、痰、喘遷延A半個月 B1周內(nèi) C 1個月以上 D3個月以上 E半年以上關(guān)于“慢支”診斷標(biāo)準(zhǔn)下列哪項正確？A每年發(fā)病至少三個月而連續(xù)三年以上者B每年發(fā)病至少二個月而連續(xù)二年以上者C每年發(fā)病至少二個月而連續(xù)三年以上者D每年發(fā)病至少三個月而連續(xù)二年以上者“慢支”喘息型患者常用的霧化吸入藥物有（多選題）A沙丁胺醇 B異丙托溴銨 C慶大霉素 D-糜蛋白酶 E地塞米松思考題：慢性支氣管炎是怎樣發(fā)生(fshng)發(fā)展的？慢性支氣管炎(zh q un yn)有哪些臨床表現(xiàn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)是？怎樣治療慢性(mn xng)支氣管炎？知識點2 慢性阻塞性肺（氣腫）疾病一、概述（一）定義 終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端

10、（肺） 氣腔過度充氣、氣流持續(xù)受阻 以致腔壁過度膨脹，容積擴大的病理狀態(tài)（二）分類 阻塞性 最常見 老年性指胸肺氣腫 簡質(zhì)性 非阻塞性 代償性成對 疤痕性二、病因病機（一）病因 1.引起慢支多因素（內(nèi)外因）2.其次支哮支擴 TB 塵肺等3.少數(shù)與遺傳有關(guān)（二）病機1.兩定律支慢炎細(xì)支不定阻塞肺泡壓力肺泡破裂2.肺泡彈性肺泡破裂肺大泡肺氣腫3.1AT彈性蛋白E（蛋白分解E）彈力纖維分解肺氣腫4、氧化應(yīng)激自由基5、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良等三、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)病 局部：RW（二）肺氣腫癥征 癥：咳痰喘急悶 全身：頭痛嗜睡等 征：A型 氣腫型 紅喘 B型 氣管炎型 紫紺特征性體征（四句話）（三）

11、晚期 肺動脈高壓合并右心衰、呼衰四、診斷1.病史慢支、支哮2.臨床表現(xiàn)兩期：穩(wěn)定期、急性加重期；特征性體征（四句話）3.輔助檢查 實驗室檢查：RBC Hb WBC N 紋理少 X線：透亮度間隙肋骨/橫膈心影 肺功能檢查：FEV160% MBC40% 血氣(xuq)分析：PO2 PCO2 CO2CP PH ABSB有助于分級(fn j)診斷：輕度（級）、中度(zhn d)（級）、重度（級）、極重度（級）五、并發(fā)癥：肺心病、氣胸、呼衰六、治療（治分穩(wěn)定加重期，兩期大同與小異，擴張氣管與祛痰，氧療激素抗炎最）1.藥物 抗生素、支擴劑、祛痰藥、激素與R興奮劑2.氧療 院內(nèi)、長期家庭低流量（1-2升分）

12、3.一般：營養(yǎng)支持4.手術(shù)：減容術(shù)5.康復(fù)治療：穩(wěn)定期提高生活質(zhì)量（散步、太極、醫(yī)療體操、登梯、心理治療心理康復(fù)）測評：肺氣腫長期家庭氧療應(yīng)提倡高流量吸氧肺氣腫主要和遺傳有關(guān)我國最常見阻塞性肺氣腫多為慢支并發(fā)癥肺氣腫視診是 叩診呈 心界 聽診 X線檢查 肺氣腫診斷最可靠是A病史 B體征 C X線 D血氣 E肺功下列體征那里錯A桶胸 B紅C過清音 D P2 E肺泡R音引起肺氣腫最常見的是A慢支 B支哮 C支擴 D塵肺、矽肺E肺結(jié)核補充一、定義 阻塞性肺氣腫指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端充氣過度膨脹氣腔彈性減退和肺容量增大的病理狀態(tài)，本病與中醫(yī)學(xué)“肺脹”相類似，它與“慢支”、支氣管哮喘統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺?。–

13、OPD）。二、診斷（一）歌訣特征體征“慢支”史 影象血氣肺功異 AB混合共三型 病因診斷莫忘記（二）簡注 1、“慢支”病史。2、肺氣腫特征；主要指肺氣腫體征，其視觸叩聽四診的特征性體征是：1）視診：胸廓飽滿呈桶狀胸、呼吸動度減弱，嚴(yán)重時出現(xiàn)紫紺。2）觸診：語顫減弱或消失。3）叩診：呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肺肝濁音界下移。4）聽診：心音遙遠(yuǎn)，心率快，肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，并發(fā)感染時肺部可有干濕羅音。3、影象主要(zhyo)指X線檢查，胸透與胸片可見：肋間隙(jin x)增寬，肋骨平行。胸廓活動(hu dng)減弱，膈降低或低平。兩肺透亮度增加。局限性肺氣腫或肺大泡。肺紋理增

14、粗或紊亂。心臟呈垂直位，心影狹長。4、動脈血氣分析：動脈血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高。5、肺功能降低：1）FEV1（用力呼氣量第一秒率）60% 2）MVV（最大通氣量）40%6、分型診斷：臨床上將肺氣腫分為A、B與混合三型。A型又稱氣腫型，老人多見；B型又稱氣管炎型，肥胖者多見，又稱匹克威克（pickwickian）綜合征。7、病因診斷原發(fā)病為“慢支”。遺傳因素：屬常染色體隱性基因遺傳，是由于先天性缺乏1胰蛋白酶（1AT）所致。三、治療（一）西醫(yī)治療 1.歌訣舒張氣管與激素 抗菌氧療和手術(shù) 醫(yī)療體育腹式呼 康復(fù)治療措施五2.簡注 肺氣腫治療的目的在于改善呼吸功能，提高患者的工作與生活能力，具

15、體措施 為：應(yīng)用舒張支氣管的藥物，如抗膽堿藥（如異丙托品）、茶堿類（如氨茶堿）、2腎上腺受體激動劑（如沙丁胺醇）。如有過敏因素存在，可適當(dāng)選用糖皮質(zhì)激素，可經(jīng)口服、靜脈注射或霧化吸入等方式。急性發(fā)作期，根據(jù)病原菌或經(jīng)驗應(yīng)用有效抗菌藥物如青霉素、慶大霉素、頭孢菌素、環(huán)丙沙星等。家庭氧療：每天1015小時，12升/分，持續(xù)給氧吸入，能延長壽命，改善生活質(zhì)量。局限性肺氣腫或肺大泡，可選擇減容手術(shù)與肺移植術(shù)，單側(cè)移植比全肺效果好。呼吸功能鍛煉：作腹式呼吸與應(yīng)用縮唇呼吸法：一手置腹部，一手放胸前，深吸氣緩呼氣，鼻吸氣口呼氣且作口哨狀，以加強呼吸肌活動，增加膈的活動能力?？祻?fù)治療：由訓(xùn)練有素的理療師指導(dǎo)，

16、可進行氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)（五種方法）。（二）中醫(yī)辨證1、歌訣： 郁肺壅肺與內(nèi)飲 越婢“三二”小青龍(qnglng) 實證(shzhng)雷同慢支證 虛證兩征有不同(b tn) 肺脾氣虛四君子 肺腎兩虛應(yīng)固本2、簡注（圖1-5）（1）圖示實證 外寒內(nèi)飲證小青龍湯 痰熱郁肺證越婢加半夏湯或桑白皮湯肺脹 痰濁壅肺證三子善親湯合二陳湯虛證 肺脾氣虛證補肺湯合四君子湯 脾腎兩虛證平喘固本湯合補肺湯圖1-5 肺氣腫的辨證論治（2）對照“慢支”，可見二病實證基本相同，而虛證則不同（三）中成藥劑1. 歌訣蘇子降氣腎氣丸哈蚧定喘蛇貝液2. 簡注：蘇子降氣丸；金匱腎氣丸；蛤蚧定喘丸（膠囊）；

17、蛇膽川貝液（四）針灸療法：1、歌訣： 痰阻豐隆足三里 膻中正澤合谷取 腹腎兩虛三陰交 太淵孔最腎太溪2、簡注：（1）痰濕阻肺應(yīng)取豐隆、足三里、膻中、尺澤、合谷等穴。（2）肺腎兩虛應(yīng)取三陰交、太淵、孔最、太溪等（太溪屬足少陰腎經(jīng)）。四、心悟肺氣腫的特征性體征（一）歌訣常有紫紺桶狀胸 語顫減弱過清音 心界縮小肝下移 雙肺干濕與哮鳴（二）簡注1、A型肺氣腫與B型肺氣腫的體征皆然，參見表1-2。表1-2 A型肺氣腫與B型肺氣腫肺氣腫體征氣腫型氣管炎型別名紅喘型 PP型 A型紫腫型 BB型 B型視診喘息外貌消瘦（老人）桶狀胸紫紺明顯肥胖（年齡輕）顏面臃腫觸診語顫 R動度尚有奇脈叩診過清音 心界肺肝濁音界

18、心界肺肝濁音界聽診心音遙遠(yuǎn) HR肺泡呼吸音 呼氣干濕啰音、哮鳴音尚有P2上述體征概括為：3236上述體征概括為：33272、WHO將每年11月20日定為COPD日，可見(kjin)慢性阻塞性肺病的防治十分重要。3、阻塞性肺氣實質(zhì)(shzh)是慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，參見肺氣腫的分類（圖1-6）。肺氣腫阻塞性肺氣腫（最常見）氣腫型（A型）氣管炎型（B型）混合型非阻塞性肺氣腫老年性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫疤痕性肺氣腫代償性肺氣腫圖1-6 肺氣腫的分類知識點3 慢性(mn xng)肺源性心臟病概述（一）分類 急慢（二）定義 肺、胸廓疾病或肺血管病變肺A高壓右心肥厚進而右心衰（三）發(fā)病率和死亡率 1.4

19、0歲 4.8%（90年代） 2.寒冷、高原、農(nóng)村、吸煙區(qū)、冬季 3.慢支 肺氣腫 肺心病（晚期病死率15%） 6-10年 呼衰病因最常見 COPD 80-90%1.支肺病 最常見 慢支、肺氣腫2.嚴(yán)重胸廓情形 較少見：脊柱TB 強直性脊柱炎3.肺血管病 甚少見：原發(fā)性肺A高壓、高原病4.N-M病 罕見：脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良、格林巴、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）病機肺血管器質(zhì)變管壁炎癥狹窄閉塞毛細(xì)血管床肺血管功能變?nèi)毖鹾羲峒?xì)小動脈痙攣 肺血管重建彈力纖維膠原纖維肺血管變硬阻力血容量血粘肺血管阻力肺動脈高壓右心衰臨床表現(xiàn)代償期（緩解期） 原發(fā)病 咳、痰、喘、急、悸、啰 肺氣腫體征 肺動脈高壓和右

20、心肥大 P2 SM 搏動失代償期（加重期） 呼衰 O2 頭暈痛 胸悶悸 CO2 多汗失眠煩 頸靜脈怒張 心衰 肥大返流征（+）下肢腫 脫水征 SM 奔馬律并發(fā)癥 失代償期1.肺性腦病 O2 CO2 N-P-S(腦水腫) 死亡首因 抽搐震顫驚厥 嗜睡昏睡昏迷2.水電紊亂、酸堿失衡3.心律失常房早、室上速4.休克 感染中毒性中毒性肺炎 心源性 失血性5.消化道出血應(yīng)激性潰瘍6、腎衰、DIC診斷（歌訣）根據(jù)肺胸疾病史典型臨床表現(xiàn)輔助檢查X線1/5 EKG1/7 其他（血紅 血氣 WCG）X線右肺下肺動脈干擴張橫徑15mm肺動脈段突出高度3mm中心肺動脈擴張外支線西對比鮮明肺動脈錐高7mm右室增大（三

21、位流） 后前位 比率1/2 右前斜 心前 左前斜 面延長EKGP波高尖電軸右偏90重順鐘電位 V5-R/S1RV1+SV51.05mVV1-V3 呈QS波aNR R/S1RBB或低電壓治療（歌訣）急性加重期 吸氧：低流低濃度持續(xù) 呼衰 通氣：R興奮劑 切開 插管 抗感染：關(guān)鍵 抗球抗真菌 氟喹酮 利尿：少量聯(lián)合間歇短療程 心衰 強心：1/2-2/3西地蘭前提 擴血管：頑固（酚妥拉明 硝普鈉 ACEI NO）緩解期營養(yǎng)支持調(diào)節(jié)免疫 轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、干擾素R鍛煉處理并發(fā)癥1.心律失常： 房性西地蘭 室性利多卡因2.肺腦：糾正水電酸堿 20% 甘露醇3.消化道出血：雷尼替丁 洛賽克 4.降低血粘度

22、 肝素、 山莨菪測評：肺心病導(dǎo)致缺氧伴CO2潴留必須爭分奪秒高濃度純氧搶救肺性腦病常出現(xiàn)N-P-S肺心病心衰時強心苷應(yīng)用大劑量（1/2-2/3）肺心病可引起左室肥大和左心衰竭肺心病常見并發(fā)癥 強心劑應(yīng)用指征是 感染已控，呼吸功能已改善，合并室上性快速心律失常，無感染誘因，出現(xiàn)右心衰、急性左心衰竭者肺性腦病吸氧A低流量高濃度持續(xù) B高流量高濃度間斷吸氧C低流量低濃度持續(xù) D純氧吸入 E以上都不是肺動脈高壓形成包括A肺血管器質(zhì)改變 B肺血管功能變 C肺血管重建 D血容量E血粘度肺心病首位死因是A心律失常 B消化道出血 C休克 D肺性腦病 E水電酸堿失衡急性加重期關(guān)鍵A改善R功能，搶救呼衰 B控制心

23、衰 C控制RW感染D控制心律失常 E處理并發(fā)癥 補充(bchng)一、定義(dngy)本病是由于慢性肺和胸廓(xingku)疾病或肺血管病變所引起的肺動脈高壓進而引起的右室肥厚甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病，簡稱慢性肺心病。歸屬于中醫(yī)“肺脹”、“心悸”等范疇。二、診斷（一）西醫(yī)診斷1.歌訣肺胸血管慢病變 呼衰心衰都可見五項之一倫琴線七條之一是心電再參血氣心動圖肺功血粘生化檢2.簡注患者有“慢支”、肺氣腫或其它肺胸疾病或肺血管病變。肺心功能失代償期（包括加重期）主要表現(xiàn)為呼吸衰竭，心力衰竭表現(xiàn)可有可無。倫琴（Rtgen）射線即X射線，因為X射線是由德國科學(xué)家倫琴氏于1895年發(fā)現(xiàn)的，為此，他獲得了19

24、01年的諾貝爾物理獎，他是世界上第一位獲得諾貝爾獎的人。X線檢查具有下列五項之一者可作為診慢性肺心病的依據(jù)：右肺下肺動脈干擴張，其橫徑15mm，其橫徑與支氣管橫徑之比值1.07。肺動脈段明顯突出或其高度3mm。中心肺動脈擴張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對比。肺動脈圓錐部顯著突出或錐高7mm。右室擴大。心電圖檢查對肺心病診斷陽性率為60.188.2%，具有下列七條主要條件之一者可以診斷：1）額面平均電軸902）V1R/S13）重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V5導(dǎo)R/S14）RV1+SV51.05MV5）aVR導(dǎo)R/S或R/Q16）V1V3呈QS、Qr、qr（需除外(chwi)心肌梗死）7）肺型P波再參考(cn

25、ko)心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖，肺功能檢查、動脈血氣分析，血液檢查與其他，擇其要者分述如下：超聲心動圖檢查(jinch)：右心室流出道內(nèi)徑30mm、右心室內(nèi)徑20mm，左右心室內(nèi)徑的比值2。動脈血氣分析：可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，如PaO250mmHg，提示有呼吸衰竭。肺功能檢查對早期或緩解期肺心病患者有意義。血液檢查：紅細(xì)胞與血紅蛋白可升高；全血粘度及血漿粘度可增加；合并感染時，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞都增高，部分患者可有肝、腎功能改變；血鉀高于正常值、血鈉、氯、鈣、鎂常低于正常值。三、治療（一）西醫(yī)治療1、歌訣： 吸氧通氣抗感染 利尿強心擴血管 處理并發(fā)糾酸堿 激素營養(yǎng)多鍛

26、煉2、簡注（1）吸氧原則是低流量（1-2Lmin）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。（2）強心甙要用小劑量且應(yīng)在控制感染基礎(chǔ)上。（3）激素應(yīng)用注意短期與大劑量。（4）進行膈肌鍛煉。（二）中醫(yī)辨證1、歌訣急四慢二共六證 痰濁蘇子降氣用 痰熱越婢半夏湯 水泛真武滌痰蒙 肺腎氣虛補肺湯 血瘀生脈合清任2、簡注（圖1-7） 痰濁壅肺蘇子降氣湯 痰熱郁肺越婢加半夏湯 急性期 痰蒙神竅滌痰湯 陰虛水泛真武湯合五苓散肺心?。ǚ蚊?、心悸） 緩解期 肺腎氣虛補肺湯 氣虛血瘀生脈散合血府逐瘀湯（王清任方）圖1-7 肺心病的辨證論治(binzhnglnzh)（三）中成藥劑1. 歌訣(gju)濟生腎氣(shn q)固本丸桂

27、龍咳喘黃芪液2. 簡注 濟生腎氣丸；固本丸；桂龍咳喘寧顆粒；黃芪注射液；（四）針灸療法1.歌訣取穴肺脾腎三俞 氣海神門三里足 中強刺激加內(nèi)關(guān) 老弱艾灸膏肓處2. 簡注 成人中強制激。老弱者弱刺激或灸膏肓俞。四、心悟呼吸五病的內(nèi)在聯(lián)系（一）歌訣呼吸五病相關(guān)聯(lián)首當(dāng)其沖是上感并發(fā)肺腦呼衰等冬春季節(jié)尤多見（二）簡注 參見圖1-8 反復(fù) COPD “上感” “慢支” 肺氣腫 肺心病 肺性腦病 呼衰內(nèi)源 支氣管哮喘圖1-8呼吸道五病的內(nèi)在聯(lián)系知識點4 支氣管哮喘第三章 支氣管哮喘概述概念（三要點）：多種炎細(xì)胞介導(dǎo)氣道高反應(yīng)性、慢性變態(tài)反應(yīng)性病反復(fù)發(fā)作喘息，呼氣性困難（急），胸悶，咳嗽發(fā)?。?.5-1.0%

28、，我國五城市兒童3-5%類型 三型（外源性、內(nèi)源性、混合性）病因病機病因 1.外源性 變應(yīng)原（感染類病毒、吸入類、食物類、藥物類、接觸類、其他類）激發(fā)2.內(nèi)源性 遺傳（多基因、哮喘基因、2/3家族史） RF 心理因素（二）病機 先后天互相作用（1）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說IgE （2）氣道炎癥學(xué)說最重要） 炎細(xì)胞（肥大、E、L）介質(zhì)細(xì)胞因子易感 （組胺、白三烯、IL-3.4.5）相互作用環(huán)境 個體 NR調(diào)節(jié)失衡學(xué)說 （3）N-R失衡學(xué)說 （4）其他機制）氣道高反應(yīng)性哮喘臨床表現(xiàn)（一）典型 前驅(qū)癥：粘膜過敏 發(fā)作期： 癥反復(fù)發(fā)作的喘、咳嗽、呼氣性R困難 征胸廓飽滿 呼氣P奇脈，過清音 HR濕啰 哮鳴音臨床類

29、型典型（夜間、凌晨加重）不典型咳嗽變異型：頑固咳嗽運動性、妊娠性藥物性（三）危重哮喘嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)治療仍不緩解可導(dǎo)致呼衰表現(xiàn)為呼吸極度困難，張口抬肩、兩手支撐、大汗淋漓、蒼白紫紺、四肢厥冷、神志迷糊、焦慮煩躁、兩肺滿布哮鳴音臨床分期急性發(fā)作期，又分為 3度4級臨床緩解期（達(dá)四周以上）或稱慢性持續(xù)期并發(fā)癥發(fā)作時氣胸、肺不張；長期COPD、肺心病。診斷典型病例依據(jù)病史癥征肺功（FEV1最可靠）與實驗室檢查（WBC N E 血痰）、X線、血氣分析、特異過敏原等不典型 1）咳嗽變異 2）運動 3）藥物支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEF）病期（二期）、分度病因診斷鑒別支哮心哮病史臨床表現(xiàn)影

30、像學(xué)反復(fù)發(fā)作史、過敏史、 家族史干咳稀薄的粘膿呼氣性呼吸困難廣泛哮鳴音（干啰）心界正常兩肺透亮度（肺氣腫征）高心 冠心 風(fēng)心等刺咳白粘 紅泡沫痰混合性肺底濕啰HR奔馬律左心擴大以肺門為中心的蝶狀陰影（肺淤血征）治療無特效消除病因去除誘因：脫離變應(yīng)原控制急性發(fā)作六類平喘藥 短效遲效 沙丁片劑 日間1） 2RA 短效速效 沙丁胺醇 氣霧劑 長效速效 福莫特羅 干粉吸入 夜間長效遲效 沙美特羅 氣霧劑2）糖皮質(zhì)激素最強抗炎劑：培氯米松吸入劑3）MRB(M3)溴化異丙托銨4）黃嘌呤類茶堿緩釋或控釋（時爾平）5）色酮類色甘酸二鈉（肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑）6）其他 CCB（硝苯地平）運動性哮喘 酮替芬過敏性尤佳

31、 白三烯受體拮抗劑扎魯斯特（慢性好）【藥理學(xué)】常用平喘藥有三類，即支氣管擴張藥、抗炎性平喘藥與抗過敏平喘藥，參見圖2-5-1腎上腺素、麻黃堿 腎上腺素受體 異丙腎上腺素 激動藥 中效：沙丁胺醇 支氣管擴張藥 -受體激動藥 特布他林 （2RA） 長效：福莫特羅班布特羅 平喘藥 M受體阻斷藥 異丙托溴銨 （MRB） 氧托溴銨 泰烏托品 茶堿類 氨茶堿 膽茶堿 抗炎性平喘藥 抗白三烯藥：扎魯司特、孟魯司特 糖皮質(zhì)激素：丙酸氟替卡松、氫化考的松 抗過敏藥 色氨酸二鈉 酮替芬圖2-5-1平喘藥類型及代表藥物圖示如下（圖2-5-2）：2RA 激素類 茶堿類 色酮類 （+） （） ATP cAMP 5AMP

32、 腺苷環(huán)化酶 磷酸二酯酶 （失活） 鳥苷環(huán)化酶 GTP cGMP （）MRB圖2-5-2茶堿等平喘藥作用機理具體方法霧化吸入、口服輸液等根據(jù)病情、病期危重哮喘的處理（吸氧 抗炎 解痙 平喘 激素 并發(fā) 糾酸 補液）氧療高濃度濕化氣道解痙平喘持續(xù)霧化或靜滴糾正水電補液、糾酸、糾電解抗生素抗感染廣譜H 潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松處理并發(fā)癥呼衰 心衰必要時機械通氣緩解期治療加強鍛煉、增強體質(zhì)季節(jié)性治療：色酮 酮替芬 息斯敏特異：注射哮喘菌苗（三聯(lián)五聯(lián)）、人工重組抗IgE單克隆抗體與脫敏療法非特異：左旋咪唑 轉(zhuǎn)移因子 BCG教育管理包括: 心理治療13條測評：“支哮”多為特異質(zhì)心源與支哮皆

33、可用氨茶堿治療色甘酸二鈉主要用來治療急性發(fā)作鈣拮抗劑對過敏性支哮有效而酮替芬主要用于運動性雙肺聽到廣泛哮鳴音即可診斷為支哮咳嗽變異性哮喘僅有咳嗽癥狀支哮臨床特征是反復(fù)發(fā)作喘息 呼氣性呼吸困難 胸悶 咳嗽為特征支哮通常分為 急性發(fā)作期 與 臨床緩解期下列那種藥禁用于哮喘A氨茶堿 B沙丁 C 氫化考的松 D息斯敏 E普萘洛爾哮喘最重要的發(fā)病機制是A 變態(tài)反應(yīng)型 B 氣道炎癥與高反應(yīng)性 C 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡D 病毒感染 E多基因遺傳癥狀不典型哮喘的診斷相關(guān)性檢查是A氣道反應(yīng)性測定 B支氣管激發(fā)試驗 C支氣管舒張試驗D FEV1測定 E最大呼氣流速PEF測定常用支氣管擴張劑有A2RA B茶堿類 C MRB

34、 D H E色酮類 夜間哮喘常用A沙丁胺醇?xì)忪F劑 B沙丁胺醇控釋劑 C沙美特羅氣霧劑D福莫特羅干粉吸入劑 E以上都是補充(bchng)一、定義(dngy)支氣管哮喘是一種由多種炎細(xì)胞參與(cny)的氣道高反應(yīng)性炎癥，臨床特征為反復(fù)發(fā)作的喘息與呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，本病是全球性最常見的慢性病之一。中醫(yī)稱之為“哮病”。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、歌訣標(biāo)準(zhǔn)五條記分明 咳喘急悶反復(fù)生 呼氣延長哮鳴音 治療緩解或自行 除外“心哮”“慢支”癌 三項陽性不典型2、簡注（1）五條標(biāo)準(zhǔn)分別是第2-6句。（2）三項陽性試驗指支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗以及最大呼氣流量日內(nèi)變率高或晝夜波動率20%（二）

35、診斷要點1、歌訣病史三性低肺功 外源內(nèi)源應(yīng)區(qū)分(qfn) 分期(fn q)診斷定急緩 急性(jxng)發(fā)作四度分 病因診斷重中重 皮試血痰酸粒增2、簡注：（1）三性指哮喘發(fā)作的反復(fù)性、彌漫性與可逆性。（2）可將支氣管哮喘分為三期，即急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。急性發(fā)作期又分為四度，即輕、中、重、危重度。（3）病因診斷最重要，需要明確是感染性、藥物性、職業(yè)性、運動性、心因性還是遺傳性，為此還需要進行皮膚變應(yīng)原測試、血液痰液等檢查。血液、痰液均可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。三、治療（一）西醫(yī)治療1、歌訣脫離激源量有效 急用六類平喘藥 危重吸氧糖激素 霧化“沙托”茶堿療 糾酸水電與呼衰 慢則二酮免疫調(diào)2

36、、簡注（1）六類平喘工指2-受體激動劑、糖皮質(zhì)激素，抗M-膽堿藥、茶堿類、白三烯拮抗劑以及新H1-受體阻滯劑，如沙丁胺醇、氫化考的松、異丙托溴銨、氨茶堿、扎魯司特、阿司咪唑。（2）二酮指色酮類（如色甘酸鈉）與酮替芬。（3）免疫療法如脫敏與生物制品等，可達(dá)到提高和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。（二）中醫(yī)辯證1、歌訣急二緩三證記牢 射干麻黃湯寒哮 熱哮定喘湯加減 肺虛玉屏風(fēng)散調(diào) 脾虛六君子加味 金匱都?xì)饽I虛好2、簡注 圖示如下（圖1-9） 寒哮證射干麻黃湯 急性期哮病 熱哮證定喘湯 肺虛證玉屏風(fēng)散 緩解期 脾虛證六君子湯 腎虛(shn x)證金匱(jn ku)腎氣丸或七味都?xì)馔鑸D1-9 支氣管哮喘(xioc

37、hun)的辨證論治（三）中成藥劑1. 歌訣百合固金小青龍河車大造大可通2. 簡注：百合固金丸；小青龍顆粒；河車大造丸；大可通膠囊；（四）針灸療法1. 歌訣寒哮交替二組穴 定喘腎俞孔最先 肺俞大椎足三里 一個療程十五天2. 簡注：主要用于冷哮：第一組定喘、腎俞、孔最；第二組肺俞、大椎、足三里。四、心悟支氣管哮喘的鑒別與心理治療（一）歌訣本病頑固治愈難首要鑒別內(nèi)外源醫(yī)教管理需特久心理療法十三點（二）簡注1. 外源性與內(nèi)源性支氣管哮喘的鑒別參見表1-3。表1-3 支氣管哮喘的基本類型鑒別點支氣管哮喘的基本類型外源性內(nèi)源性年齡兒童多見成人居多過敏史常有少見家族史多少發(fā)病間歇持續(xù)季節(jié)性明顯（春秋）長年誘

38、因過敏原感染、心理刺激過敏原皮試+嗜酸粒細(xì)胞正?；蛏栽鲅錓gE正?；蚪档?、十三種心理(xnl)療法包括簡易精神療法：以接受(jishu)、支持、保證為三項基本原則。行為指導(dǎo)法：主要指遵循全球性哮喘防治(fngzh)建議，學(xué)會得體行為，改變應(yīng)對方式，調(diào)整人際關(guān)系，還要注意避免疲乏、過勞與情緒激動，加強鍛煉、增強體質(zhì)，另外還要注意改善人格，克服敏感依賴性的個性弱點。集體心理治療：建立哮喘之家，密切醫(yī)患協(xié)作，在集體中獲得安全感，消除病理恐懼感?？菇箲]藥、抗抑郁藥物的應(yīng)用，應(yīng)及時使用安定與丙咪嗪等。催眠暗示療法：催眠術(shù)對支氣管哮喘有肯定療效，每周一次，療程一年。自我訓(xùn)練法：除進行舒爾茨標(biāo)準(zhǔn)六公式訓(xùn)

39、練外，更應(yīng)著重練習(xí)呼吸調(diào)整公式。生物反饋法：主要用空氣阻抗生物反饋法與呼吸音反饋法。前者是用振動法連續(xù)測定呼吸阻抗，并將阻抗值作為信息反饋回授給患者；后者通過減低呼吸聲的方法、降低呼吸頻率，減輕支氣管收縮，兩種方法都可改善肺功能，減輕氣喘癥狀。改變環(huán)境法：環(huán)境改變能擺脫不良條件反射以及惡性循環(huán)，建立新的條件反射，另外也可以脫離過敏原以及降低對致敏原的敏感性。解除心因療法：欲求不滿是某些哮喘的原因，這種情況稱為心因性哮喘。對此需要談話法以及補充投射法測驗、繪畫測驗與羅夏氏測驗了解患病癥結(jié)以便清除心因，對一時不能滿足的愿望要讓患者使用成熟心理防衛(wèi)機制，如升華、利他，幽默等。 10）系統(tǒng)脫敏法：先從

40、少量過敏原做起，逐漸過渡到大量過敏原。 11）精神分析法：應(yīng)用心理分析，使患者充分認(rèn)識到癥狀發(fā)生與心理矛盾的因果關(guān)系，揭示支氣管哮喘是過分依戀母親的器官語言，從而達(dá)到止喘的目的。 12）氣功療法：發(fā)作期用放松結(jié)合保健功。 13）超覺靜思法：即閉目而思，要求端正姿勢、調(diào)整呼吸、閉目安神、內(nèi)視自己、控制感覺，進入萬念皆空境界。本法分三個階段，即靜坐、調(diào)息、真言，共需三分鐘，是比瑜伽功更簡化、更科學(xué)的方法，第三階段的真言階段要默念關(guān)鍵詞，哮喘病人要默念“定能好轉(zhuǎn)，已經(jīng)不喘”等字樣，每日至少做二次。知識點5 肺炎概述概念(ginin)肺實質(zhì)(shzh)的急性炎癥RS常見病多種病因(bngyn)引起而以

41、B最常見分類 大葉性（肺泡性）1.按解剖 小葉性（支氣管性） 實質(zhì) 間質(zhì)性2.按病程 急慢3.按病因 細(xì)菌性 社區(qū)獲得性（院外） 肺炎球菌（40%） G-（克雷伯 6-10%） 感染性 醫(yī)院內(nèi)獲得性（院內(nèi)） G-（50%） 混合（雜菌） 病毒性 支原體 衣原體 原蟲理化性 放射性 藥物性 化學(xué)性風(fēng)濕性（免疫性）過敏性（變應(yīng)原性）什么叫肺炎球菌性肺炎？定義 1）肺球引起的急性肺部感染 2）細(xì)菌性肺炎最常見的一種 3）臨床特征病 稽留熱 針刺胸痛 鐵銹色痰 肺實變體征發(fā)病 寒冬及早春 青壯年 不典型 院外50%病因（病原學(xué)）致病菌為G+球菌 成對或短鏈狀派列有莢膜（多糖體）具致病力90個血清型3型

42、毒力最強中毒性休克病機誘因（上感受寒 疲勞 酗酒 RW粘膜受損）局部或全身免疫力（年老體弱 慢性心肺病 長期臥床或應(yīng)用免疫劑）發(fā)病首先肺泡壁水腫WBC滲出蔓延肺段并累及胸膜病理早期充血期中期紅色肝變期 實變期后期灰色肝變期最后消散期臨床表現(xiàn)起病急 常有誘因（如上感），病程7-10天典型 癥 征寒戰(zhàn)高熱：稽留熱 急性病容、單純皰疹、緋紅、紫紺咳嗽咳痰：鐵銹色痰 語顫 R動度胸痛(xin tn)：針刺樣 叩濁R困難：淺而快紫紺(z n) 肺泡R音 管狀R音其他(qt)1）胃腸道：吐瀉脹 心功不全（HR 肺底濕啰） 2）NS：意識障礙不典型 居多較輕 放射至肩腹（下葉）并發(fā)癥 TPBPR（生命征）1

43、.感染性休克 口唇紫紺 皮膚濕冷 四肢厥冷 冷汗淋漓 表情淡漠 少尿無尿 煩躁不安 甚至昏迷2.胸膜炎及膿胸3.心肌炎 病毒性 心衰、腎衰、DIC4.肺外并發(fā)癥 心瓣膜炎 關(guān)節(jié)炎 腦膜炎診斷初診：癥狀體征+胸部X線（充血期紋理粗 實變期葉段均勻影 消散期散在陰影）確診：病原菌檢測 痰（涂片 培養(yǎng)） 血培養(yǎng) PCR法鑒別1. 葡萄球菌 克雷伯菌 1） 兒童及老弱多見 年老體弱者 2） 中毒癥嚴(yán)重 中毒癥重3） 粉紅乳樣或膿痰 棕色膠凍樣4） X-多發(fā)病灶，氣胸 膿胸 實變中有蜂窩透亮區(qū)5） 痰培養(yǎng)：葡萄球菌 克雷伯桿菌2. 肺TB ，肺癌3.肝膿腫 胸膜炎 肺梗死治療（一）一般 臥床、保暖多飲水

44、、易消化、足夠蛋白質(zhì)、維生素（二）對癥高熱：物理降溫氣急發(fā)紺：吸氧咳嗽痰：溴己新胸痛：熱敷或可待因腹脹：熱敷及肛管排氣煩躁譫妄：安定及肛管排氣（三）抗菌藥 療程5-7天首選青霉素過敏 紅霉素重者 林可霉素 頭孢也可用環(huán)丙感染性休克（擴容舒縮先，抗毒又抗炎，激素糾酸堿，心腎防不全）一般處理補充血容量糾正水電(shu din)紊亂、酸堿失衡控制(kngzh)感染糖皮質(zhì)激素血管(xugun)活性藥 防治心腎功能不全測評肺炎致病力在于多糖體莢膜，無莢膜者不致病臨床上肺炎以感染性多見，感染性者以細(xì)菌性多見鐵銹色痰由于肺毛細(xì)血管破裂所致（滲入肺泡中的紅細(xì)胞破壞后釋放含鐵血黃素）肺炎球菌肺炎的病理過程分為四

45、期即 典型肺炎實變體征是 肺炎最重要的分類法是 A病因分類法 B解剖分類法 C病情分類法 DT學(xué)分類法 EX線分類法老人肺炎患者易發(fā)生的并發(fā)癥是A感染休克 B胸膜炎膿胸 C心肌炎 D心律失常 E肺外并發(fā)癥確診肺炎球菌肺炎的依據(jù)是A典型癥狀與體征 B胸部X線檢查 C誘因 D核左移 E病原菌檢測克雷伯桿菌咳痰性狀是A鐵銹色 B粉紅色乳樣 C膿性痰 D棕色膠凍樣 E白粘痰搶救感染性休克首選血管活性藥A青霉素 B 紅霉素 C林可霉素 D頭孢 E氟喹酮常用血管活性藥有 如血容量已不足而24小時尿量 比重 應(yīng)考慮急性腎衰竭治療肺炎球菌性肺炎抗菌藥物療程通常為A3天以下 B 5-7天 C7-14天 D半月以

46、上 E 一個月以上補充一、定義 肺炎是指病原體或其他因素引起的肺實質(zhì)、肺泡與肺間質(zhì)的炎癥，類似于中醫(yī)肺熱喘嗽證。二、診斷（一）肺炎球菌性肺炎1、歌訣上感癤癰史常先 稽留熱型鐵銹痰 實變體征重發(fā)紺 “白總”增高左移變 病理四期讀胸片 痰菌培養(yǎng)(piyng)最關(guān)鍵2、簡注(jin zh)：（1）實變體征指語顫增強，叩診(ku zhn)呈濁音，聽診有管狀呼吸音與濕羅音。（2）左移變指血象檢查嗜中性粒細(xì)胞的核象變化是核左移，且胞漿內(nèi)有中毒顆粒。（3）本病又稱大葉性肺炎，胸部X線檢查（正側(cè)位片）可明確患者病理分期是充血期、紅色肝變期、灰色肝變期還是消散期。（4）痰菌培養(yǎng)是確診本病的主要依據(jù)。（二）病毒性

47、肺炎1、歌訣冬青好發(fā)癥征輕 白球正常淋巴增 片狀陰影紋理重 分離病毒可確診2、簡注（1）本病臨床癥狀通常較輕，體征也不明顯。（2）病毒分離是確診依據(jù)，引起本病的致病原主要有七種病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒，可簡編為“流感副腺巨，合胞麻痘七?！逼渲?，呼吸道合胞病毒肺炎病情較重，腺病毒肺炎神經(jīng)癥狀明顯。三、治療（一）西醫(yī)治療1、肺炎球菌肺炎（1）歌訣首選青紅與頭孢 休息支持對癥療 積極治療并發(fā)癥 感染休克爭分秒 擴容糾酸參藥敏 激素速尿毒K毛（2）簡注若出現(xiàn)中毒性肺炎而導(dǎo)致感染性休克，應(yīng)分秒必爭，全力搶救，具體措施是“擴容舒縮先，糾酸控感染，

48、盡早用激素，心腎防不全”。擴容即補充血容量；舒縮指血管活性藥物如多巴胺舒張血管、間羥胺收縮血管；為有效控制感染要參考藥敏試驗；激素短期應(yīng)用；急性腎衰竭靜注速尿（呋塞米），心衰時用毒毛花苷K或毛花苷丙（西地蘭）靜脈注射。2、病毒性肺炎（1）歌訣針對病毒來抑制 利巴韋林主前四 阿昔阿腺水痘皰 更昔巨細(xì)胞應(yīng)知 兼能退熱金剛胺 甲乙(ji y)流感用奧司（2）簡注(jin zh)：利巴韋林（病毒唑）主要用于最常見(chn jin)的四種病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒感染。阿昔羅韋（無環(huán)鳥苷）與阿糖腺苷均用于水痘病毒、皰疹病毒感染。更昔洛韋用于巨細(xì)胞感染。金剛胺有退熱作用。奧司他韋對甲

49、乙型流感病毒均有良好抑制作用。（二）中醫(yī)辯證1、歌訣邪犯肺衛(wèi)疏宣清 三拗湯合桑菊飲 痰熱麻石加葦莖 熱閉心神用清營 生脈四逆陰陽脫 戀邪竹味石膏行簡注 見圖1-15 邪犯肺衛(wèi)證三拗湯或桑菊飲 痰熱壅肺證麻杏石甘湯合千金葦莖湯肺熱病 熱閉心神證清營湯 陰竭陽脫證生脈散合四逆湯 正虛邪戀證竹葉石膏湯圖1-15肺炎的辨證論治（三）中成藥劑1. 歌訣連花清瘟雙黃連穿琥寧液魚腥片2. 簡注：連花清瘟膠囊；雙黃連注射淮；穿琥寧注射液；復(fù)方魚腥草片。（四）針灸療法1、歌訣主穴魚際大推五 曲池肺俞并膈俞 配穴尺澤與內(nèi)庭 列缺合谷三里足 高熱放血淺點刺 大推十宣莫躊躇2、簡注 主穴配穴各5個四、心悟肺炎(fiy

50、n)的分類（一）歌訣(gju)肺炎(fiyn)分類有三種部位病程重病因感染居多尤菌毒半數(shù)以上肺球菌（二）簡注 1. 肺炎按部位分為大葉性肺炎（肺泡性）、小葉性肺炎（支氣管性）與間質(zhì)性肺炎；按病程分為急性肺炎與慢性肺炎；按病因分為感染性、理化性、免疫性與過敏性，病因分類法（圖1-16）是最主要的分類法。 肺炎球菌性 40% 細(xì)菌性（80%） 金葡菌 20% 社區(qū)獲得性（院外） 克雷伯 6-10% 醫(yī)院獲得性（院內(nèi)）感染性 軍團菌 （最多見） 厭氧菌病 病毒性（8%）因 支原體、衣原體、立克次體性分 真菌性類 寄生蟲性法放射性 理化性 化學(xué)性藥物性 風(fēng)濕性 免疫性與過敏性 變態(tài)反應(yīng)性圖1-16肺炎

51、的病因分類2. 感染性肺炎又分為細(xì)菌性（占80%）、病毒性，其他性，其中肺炎球菌性肺炎占細(xì)菌性肺炎的半數(shù)以上。知識點6 肺結(jié)核概述定義TB桿菌引起的RS慢性傳染病其病理特點是TB結(jié)節(jié)，干酪樣壞死與空洞形成。臨床表現(xiàn)為兩癥 1）低熱盜汗消瘦（全身）2）咳嗽喀血（RW）患病率與死亡率1.最古老 流行病 故3月24日疫情仍然嚴(yán)重2.全球97年700萬，我國593萬，如今占1/4患者3.全球死亡300萬（已超過艾滋病），全國十大死因之一，死亡25萬病因與病機病原學(xué)TB 桿菌（生物學(xué)性狀）1.形態(tài)6.6分支桿菌 放線菌目，抗酸桿菌2.生長緩慢4-6周才見菌落，增長一代15-20小時。3.細(xì)長而稍彎，菌體

52、內(nèi)有顆粒4.抵抗力較強 陰濕處5個月以上，痰內(nèi)存活6-8個月，寒冷（-6 -8）存活4-5年 耐藥變異性（原發(fā)繼發(fā)）5.培養(yǎng)特性 瓊脂馬鈴薯膽汁等培養(yǎng)基致病性五型 人牛鼠鳥冷血動物四群 A B C D 休眠菌物質(zhì)基礎(chǔ)（三基） 蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng) 多糖 ： 免疫反應(yīng) 類脂質(zhì)：TB 結(jié)節(jié)形成傳播途徑（流行病學(xué)）三環(huán)1.傳染源 開放性肺結(jié)核飛沫痰 未消毒牛奶2.途徑 呼吸道 牛奶3.易感人群 各年齡與性別發(fā)病機制koch現(xiàn)象 初感與再感不同初感 10-14天 局部紅腫ulcer全身播散死再感 2-3天 局部強熱ulcer愈合無全身播散死具體機制 人 菌 （免疫力與變態(tài)反應(yīng)） （數(shù)量毒力）1）免疫力 特

53、異性（后天）獲得性BCG接種 非特異性（先天）主要細(xì)胞免疫（自然）2）變態(tài)反應(yīng)型（4-8周后）如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皰疹結(jié)膜炎3）菌數(shù)量多、毒力強、抗體免疫差發(fā)病 菌數(shù)量少、毒力弱、抗體免疫強不發(fā)病病理及轉(zhuǎn)歸 滲出TB早期，TB菌數(shù)量較多吸收 增殖免疫力占優(yōu)勢，細(xì)菌毒力強，但菌量較少（病變局限化） 變質(zhì)機體免疫差，變態(tài)反應(yīng)強，菌強多播散臨床表現(xiàn)（一）癥與征 癥全身癥、RS癥 征四征 午后低熱、夜間盜汗、食欲、體重 全身 急劇進展高熱癥 女性月經(jīng)失調(diào) 小兒不活潑 咳嗽 早期干、輕，咳痰、少量粘液 RS 咯血 痰血中大 胸痛 胸膜R重 呼吸困難（漸進） TB面容（蒼白與潮紅） 呼吸運動體征 叩濁，語顫大

54、空洞的 R音濕啰音 管狀R音 晚期（胸廓下陷 隔肋間 氣管移位 叩濁 代償性肺氣腫）（二）臨床類型（五型）類型特點病理臨床表現(xiàn)X線預(yù)后原發(fā)型初感原發(fā)綜合征 肺門淋巴肺結(jié)核癥輕啞鈴良好血行播散型青少年多見粟粒型亞急與慢性毒血癥明顯均勻粟粒 大小相等；新舊不一，分布不均兩種可能浸潤型 成人最多見，臨床最常見干酪肺，TB球因病灶不同而不同云絮狀 蟲蝕 球薄壁空洞三種可能（開放穩(wěn)定）慢性空洞型晚期厚壁空洞病情長，波浪式三大特征傳染源TB胸膜炎干性滲出性膿胸代償性肺氣腫，胸膜充血積液輕重不一少鈍中弧形大致密較好粘連肥厚診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：二癥四征五型X線：早期發(fā)現(xiàn)（云絮 斑點 條索 結(jié)節(jié)等）痰菌（+）最可

55、靠（多次查）ESRL繼發(fā)貧血 HbRBC支氣管鏡結(jié)素檢驗（PPD現(xiàn)已取代OT）（-）5mm ( 無病但也有可能是 （）5-9mm 由于嚴(yán)重 （+）10-19mm （+）水皰20mm分型分期五型進展期 好轉(zhuǎn)期 穩(wěn)定期 活動性 非活動性程序和方法 四部分類型病變范圍R空洞部位（右上左下）痰菌活動性與轉(zhuǎn)歸治療（一）治則 合理應(yīng)用抗TB藥 （李時珍） 休息營養(yǎng)也很必要（原先SM INH之前）（二）抗TB化療1.化療原則 1）早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則（律）、全程2）初治選一線 復(fù)治可選二線 INH RFP（全殺）偏堿胞外 SM、PZA（半殺）偏酸胞內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行方案（兩階段用藥法（強化鞏固） 短程6-9月 間

56、歇）2.方案 初治：2HRZE（S）/4HR或4H3R3 復(fù)治：6-9月 動用二線藥療效判定：癥狀僅為參考主要指標(biāo)：痰菌持續(xù)3個月轉(zhuǎn)陰第二指標(biāo)：X線病灶硬結(jié)（三）對癥1.發(fā)熱 1）低熱不做處理2）高熱少量退熱藥或物理降溫2.盜汗 睡前 Atropine3.咳痰、咳嗽 Toclase Codein NH4cl4.咯血 1）少量：休息、鎮(zhèn)靜、止咳 2）中等或大量（臥床、冰袋，止血，NA+NS，氨甲苯酸，腎上腺色腙，垂體后葉，硫磺乙胺） 3）大咯血的緊急處理一般患側(cè)臥鎮(zhèn)靜止咳，通暢氣道止血藥見前述輸血局部出血：支氣管鏡 （海綿壓迫、氣囊壓迫 肺葉段切除）（四）應(yīng)用H 毒性癥嚴(yán)重1.急性粟粒TB 干酪

57、肺2.前提：同時加用3.機理（抗毒、減輕炎癥與變態(tài)反應(yīng)、促使?jié)B液吸收、減少粘連）4.方法（遞減，6-8周停藥）（五）手術(shù)1.廣泛破壞2.TB球大3.單側(cè)厚壁空洞4.嚴(yán)重支擴反復(fù)咯血5.膿胸、支-胸膜瘺預(yù)防控制傳染源：隔離切斷傳播途徑：查出必治，治必徹底增強抵抗力（BCG INH 0.1tid 持續(xù)一年 肝功監(jiān)測）測評：TB菌素試驗（+）表示一定患有肺結(jié)核痰TB菌檢查是診斷肺結(jié)核最可靠方法胸部X線檢查是對早期診斷肺TB的主要方法凡TB均應(yīng)加用H以增強療效，縮短療程合理應(yīng)用抗TB藥是治療TB首要方法肺TB診斷應(yīng)按 四部分紀(jì)錄肺TB病程分為 三期抗癆藥用藥原則是 多采用兩階段用藥，即 初治首選方案多

58、為 復(fù)治選用 肺TB 臨床類型包括 一線抗TB藥主要有 由于標(biāo)準(zhǔn)療法療程太長現(xiàn)多采用 與 肺TB化療判斷痊愈的主要指標(biāo)是A癥狀消失 B X線提示病灶吸收硬結(jié) C痰菌持續(xù)3個月陰轉(zhuǎn)D ESR恢復(fù)正常 E PPD（-） H治療適應(yīng)癥是A 急性粟粒型 B 干酪肺 C 滲出性胸膜炎 D“結(jié)腦” E 以上都是H治療TB機理A 減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng) B促進滲液吸收 C 減少胸膜粘連D 減少纖維空洞形成 E抑制機體毒性癥狀搶救肺TB大咯血窒息最關(guān)鍵的措施是A 立即注射R 興奮劑 B立即吸氧 C立即輸血擴容D 立即人工呼吸 E立即低足高位，輕拍背部BCG接種對象是A 新生兒 B 兒童 C 結(jié)素試驗陰性青少年 D

59、未接受TB桿菌感染的人 E正患有肺結(jié)核的患者補充(bchng)一、定義(dngy)肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起(ynq)的一種慢性肺部傳染病，其基本病理特征為滲出、增殖、干酪樣壞死，臨床上有結(jié)核全身毒血癥及呼吸道癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)的“肺癆”、“骨蒸”。二、診斷（一）歌訣病史二癥與四征 低熱咯血濕羅音 結(jié)合(jih)X等可初診 痰菌陽性(yngxng)能確診 四型三期二性明 記錄(jl)方法四部分（二）簡注1、病史包括肺外結(jié)核病史、與肺結(jié)核患者密切接觸史以及慢性疾病史如糖尿病、腎衰竭等。2、二癥指全身癥與呼吸系統(tǒng)癥；四征視觸能叩聽征象如叩濁、語顫增強、支氣管肺泡呼吸音等。3、典型X線改變有利于五型診斷，

60、還要結(jié)合血象、血沉、結(jié)素試驗等檢查才可初步診斷。4、確診要進行痰結(jié)核菌培養(yǎng)5、四型指原發(fā)型、血行播散型、繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤型、干酪樣肺炎、結(jié)核球、纖維洞性肺結(jié)核）以及結(jié)核性胸膜炎（參見圖1-17、1-18、圖1-19、圖1-20、圖1-21、圖1-22、圖1-23、圖1-24、圖1-25）；三期指進展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期；二性指活動性與非活動性。圖1-17原發(fā)綜合征圖1-18 腫塊型 圖1-19 炎癥型圖1-20 急性粟粒型圖1-21亞急性與慢性(mn xng)血行播散型圖1-22浸潤(jnrn)型與結(jié)核球圖1-23干酪(gnlo)樣肺炎圖1-24慢性纖維空洞型圖1-25結(jié)核性胸膜炎6、記錄程序