宮頸癌終極版課件2

1、宮頸癌的診治吳倩2016-08-27目錄1245子宮解剖流行因素病理分期36臨床表現(xiàn)及診斷治療2003年12月30日凌晨2點(diǎn)50分，梅艷芳在香港養(yǎng)和醫(yī)院因?qū)m頸癌引起肺功能衰竭而不幸病逝，終年40歲。2002年10月20日19時(shí)40分，李媛媛因?qū)m頸癌在北京逝世。終年41歲。一、流行因素 宮頸癌是最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤, 是危害婦女健康與生命的主要疾病。居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤的首位。 宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)的差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。 在大多數(shù)婦女中宮頸浸潤(rùn)癌在20歲前很低，20-50歲增長(zhǎng)較快，其后上升幅度變緩。患病高峰年齡為50歲左右。 其流行因素主要與初次發(fā)生性

2、行為的年齡、性行為紊亂、多產(chǎn)、吸煙、丈夫婚外性行為、陰莖癌等因素有關(guān)。 近年來(lái)大量研究表明，生殖道HPV（人乳頭瘤病毒）感染在宮頸癌病因中具有重要作用。約20種高危型HPV與宮頸病變有關(guān)。 高危型HPV16，18，31，33， 35，45，52，56（HPV16，18陽(yáng)性易發(fā)展為重度不典型增生；HPV16鱗癌 ，HPV 18腺癌） 目前認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生由子宮頸上皮不典型增生（輕中重）原位癌早期浸潤(rùn)癌是連續(xù)發(fā)展過(guò)程。HPV疫苗 是預(yù)防HPV的疫苗。接種后，產(chǎn)生保護(hù)性抗體，HPV一旦出現(xiàn)，抗體會(huì)立即作用，將其清除，阻止感染，從而達(dá)到預(yù)防HPV感染的目的。 2006 年，世界上第一支HPV疫苗，由美

3、國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。 2016年7月18日，葛蘭素史克向第一財(cái)經(jīng)獨(dú)家確認(rèn)，宮頸癌疫苗獲準(zhǔn)中國(guó)上市，其“希瑞適” （人乳頭狀瘤病毒疫苗16型和18型）獲得中國(guó)國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）的上市許可，成為中國(guó)首個(gè)獲批用于預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗。HPV疫苗注射的適宜人群？ 適合接種 HPV 疫苗的年齡，全球范圍內(nèi)是 9-45 歲。此次在中國(guó)國(guó)內(nèi)獲批的疫苗適用于9歲-25歲的女性人群接種。如何注射及不良反應(yīng)？ HPV疫苗通常分次給藥注射，共需要個(gè)月左右的時(shí)間完成，即開(kāi)始的第1次、第個(gè)月注射第2次，個(gè)月后注射最后一次。 較常見(jiàn)副作用是注射位置脹痛、紅腫、頭痛、眩暈、惡心等，但都是輕微和

4、短暫的，一般幾小時(shí)或幾天內(nèi)即自行消失。HPV疫苗注射后就可以杜絕宮頸癌嗎？ 不能！HPVl6 和18是最主要的高危型HPV，所以目前的HPV疫苗主要是針對(duì)這兩型HPV，目前已經(jīng)上市的HPV疫苗均不能覆蓋所有HPV病毒，可以預(yù)防大約70%宮頸癌。二、子宮頸解剖學(xué)基礎(chǔ) 子宮頸位于子宮下部，近似圓錐體，長(zhǎng)2.53cm，上端與子宮體相連，下端深入陰道。陰道頂端的穹隆又將子宮頸分為兩部分：宮頸突入陰道的部分稱宮頸陰道部，在陰道穹隆以上的部分稱宮頸陰道上部。宮頸的中央為前后略扁的長(zhǎng)梭性管腔，其上端通過(guò)宮頸內(nèi)口與子宮腔相連，其下端通過(guò)宮頸外口開(kāi)口于陰道。內(nèi)外口之間即宮頸管。 子宮位于小骨盆中央，在膀胱與直腸

5、之間。下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。子宮的韌帶子宮的正常位置主要靠以下韌帶來(lái)維持的：1.子宮闊韌帶：可限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。2.子宮圓韌帶：維持子宮前傾位的主要結(jié)構(gòu)。3.子宮主韌帶：維持子宮正常位置，使其不致向下脫垂。4.骶子宮韌帶：此韌帶有牽引子宮頸向后向上的作用，維持子宮前屈。除上述韌帶外，盆底肌、陰道的托持和周圍的結(jié)締組織對(duì)子宮位置的固定也起很大作用。子宮的動(dòng)脈 子宮動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下向前行，經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分上下兩支。 上支供應(yīng)宮頸上部和子宮體，下支供應(yīng)宮頸和陰道上段。 “橋下

6、流水”子宮的靜脈 先在子宮頸和陰道上段兩側(cè)形成子宮靜脈叢和陰道叢，然后匯集成子宮靜脈入髂內(nèi)靜脈。子宮體上部子宮底的淋巴腰淋巴結(jié)卵巢血管子宮圓韌帶腹股溝淺淋巴結(jié)子宮體下部子宮頸的淋巴子宮血管行向兩側(cè)髂內(nèi)外淋巴結(jié)子宮主韌帶閉孔淋巴結(jié)骶子宮韌帶骶外側(cè)淋巴結(jié)子宮的淋巴引流三、臨床表現(xiàn)及診斷(一）、癥狀 早期宮頸癌大多無(wú)任何癥狀，或僅僅有類似宮頸炎的表現(xiàn)。1、陰道出血 最常見(jiàn)，81.4%有陰道出血，尤其是絕經(jīng)后出血。開(kāi)始為性交、排便、活動(dòng)或檢查后出血。初期量少，可自行停止，而后出現(xiàn)不規(guī)則出血。甚至大出血。 2、白帶增多 82.3%有各種情況和不同程度的白帶增多。 漿液性或粘液性米湯樣或混有血液。3、壓迫

7、癥狀 疼痛是最常見(jiàn)的壓迫癥狀。 輸尿管腎盂積水腰部鈍痛 盆腔蔓延、血管、淋巴管下肢、外陰水腫 膀胱尿頻、血尿排尿困難、尿瘺尿毒癥 直腸里急后重、粘液便4、全身癥狀 早期一般無(wú)明顯的全身癥狀。但至晚期，除繼發(fā)的全身癥狀外，還可以出現(xiàn)體溫增高或惡病質(zhì)。5、轉(zhuǎn)移癥狀 1）盆腔以外的淋巴轉(zhuǎn)移以腹主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)為常見(jiàn)，表現(xiàn)為該淋巴部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊。 2）肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。 3）骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛。 4）其他部位的轉(zhuǎn)移則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。(二)、檢查1、一般檢查 除了一般的系統(tǒng)查體外，尤應(yīng)注意檢查淋巴結(jié)系統(tǒng)。淋巴結(jié)是宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位。2、婦科檢查（1）視診

8、腫瘤位置、范圍、性質(zhì)、體積、與周圍組織關(guān)系（2）觸診腫瘤質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍 三合診就是經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。一般用食指進(jìn)陰道，中指進(jìn)直腸，另手置下腹部協(xié)同觸摸。這種方法可以查清骨盆腔較后部及子宮直腸窩的情況。 雙合診就是經(jīng)陰道、腹部聯(lián)合檢查。一般用兩指或一指進(jìn)入陰道，另手置下腹部協(xié)同觸摸。這種方法可以查清骨盆腔較后部及子宮直腸窩的情況。（3）宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查 TCT（4）組織學(xué)檢查（5）腔鏡檢查 陰道鏡：發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，確定病變部位。 膀胱鏡 直腸鏡（6）影像檢查胸片彩超靜脈腎盂造影：檢查輸尿管及腎盂有無(wú)積水。淋巴及血管造影：診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 CT MRI腫塊的從屬性、結(jié)構(gòu)、部位及大

9、小。鑒定腫瘤向?qū)m旁及盆腔播散情況。顯示增大的淋巴結(jié)。 （7）放射性核素腎圖：檢查輸尿管梗阻及腎臟排泄。 （8）腫瘤標(biāo)志物 鱗狀細(xì)胞癌SCC、CEA（三）鑒別診斷 宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸肌瘤及子宮粘膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤 病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。四、臨床分期 目前廣泛采用的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。（2009年)FIGO2009宮頸癌臨床分期 TNM FIGO分期TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 0期 原位癌T1 I期 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略)T1a a 鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)5 mm，水平擴(kuò)散 7 mm T1a1 a1 間

10、質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，水平擴(kuò)散7 mmT1a2 a2 間質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，且5 mm，水平擴(kuò)展7 mm T1b b 肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸T1b1 b1 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線4 cmT1b2 b2 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線 4 cmT2 超過(guò)子宮頸，未達(dá)骨盆壁或陰道下1/3T2a a 無(wú)宮旁浸潤(rùn)T2b b 有明顯宮旁浸潤(rùn) T3 擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和 (或)引起腎盂積水或腎無(wú)功能者 T3a a 累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁 T3b b 擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或 腎無(wú)功能T4 播散超出真骨盆或(活檢證實(shí))侵犯膀胱 或直腸粘膜（泡狀水腫不歸為此期）T4a a 播散至鄰近器官（侵

11、及膀胱及直腸粘膜）T4b b 腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官五、病理(一）大體分型 1、菜花或乳頭狀型：最多見(jiàn)，是一個(gè)外生型的癌腫，呈菜花樣，好發(fā)于子宮頸唇部，擴(kuò)散性小，常伴有壞死、感染、出血現(xiàn)象，對(duì)放射線敏感。 2、浸潤(rùn)型：主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，流血少，但侵犯性大，對(duì)放射線敏感性差。 3、潰瘍型：比菜花型少見(jiàn)，此型多發(fā)于子宮頸唇及子宮頸管，?？梢?jiàn)壞死組織，易合并感染，對(duì)放射線尚敏感。 4、結(jié)節(jié)型：宮頸癌中最少見(jiàn)，子宮頸普遍肥大，主要向子宮頸深部浸潤(rùn)。一般似硬橡皮或木板樣硬，對(duì)放射線中度敏感(二）組織學(xué)分類 以腫瘤的組織來(lái)源、細(xì)胞分化及細(xì)胞形狀進(jìn)行分類。可分為鱗狀細(xì)胞癌（包括疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌、淋巴上皮樣癌

12、、梭形細(xì)胞癌、囊性基底細(xì)胞癌）、腺癌（乳頭狀腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、黏液細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀腺癌）及混合癌（腺鱗癌）等。 鱗癌占90%以上，腺癌占5%左右，混合癌及其他罕見(jiàn)癌占5%以下。六、治療 子宮頸癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。 眾多研究表明早期宮頸癌患者（IIIA期）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率是相似的。 預(yù)后不良因素：腫瘤體積大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、脈管瘤栓、宮旁浸潤(rùn)及基層浸潤(rùn)深度等。 IA IB1 IB2 A1 A2 B A B IVA IVB首選手術(shù)首選放療：體外+腔內(nèi) +同步化療全身化療+局部

13、放療宮頸癌治療的選擇宮頸鱗癌是放療敏感腫瘤，對(duì)早期不宜手術(shù)治療患者，放療可取得與手術(shù)相同的治療效果（一）手術(shù)治療 適應(yīng)癥：a期，無(wú)手術(shù)禁忌癥 原位癌主要采用錐切術(shù)或全子宮切除。 Ia1期可采用筋膜外擴(kuò)大子宮切除術(shù)。 Ia2IIa期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃。手術(shù)方式1、次廣泛全子宮切除術(shù)：切除全子宮、宮旁組織（12cm）、 2cm陰道2、宮頸癌根治術(shù)： a2a期廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)3、宮頸廣泛切除術(shù)：保留生育功能4、盆腔內(nèi)臟清除術(shù)：部分晚期患者，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，死亡率高。（二）放療 適用于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于IIB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。 手術(shù)患者如存

14、在手術(shù)切緣不干凈、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后需輔助放療。 B期IV期患者不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期患者宮頸局部病灶較大的術(shù)前放射治療手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療病變晚期不宜行根治性放射治療者，亦可行姑息性放射治療，以改善癥狀并提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期 宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)照射配合外照射的方式應(yīng)用最為普遍。 外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域，盆腔照射范圍包括宮旁組織（子宮旁、宮頸旁、陰道旁組織）、盆壁組織和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域。 腔內(nèi)照射主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域，包括宮頸、陰道、宮體及宮旁三角。 互相轉(zhuǎn)換 根治性放療 姑息性放療1、放射治療原則 盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。 放

15、療后可獲得長(zhǎng)期生存者采用根治性放療。 姑息性放療目的是為了減輕患者痛苦、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。 2、近距離照射 將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮、陰道）為腔內(nèi)照射。 放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射。 兩者統(tǒng)稱為近距離照射。（1）體內(nèi)照射的放射源 銥192 、鐳226、鈷60、銫137（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法 （3）后裝治療 后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過(guò)管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。 采用兩種放射施源器：一是直接植入宮腔內(nèi)，稱為宮腔管；另一是植入陰道內(nèi)，緊貼宮頸部，稱為陰道容器。宮腔管陰道容器 一般情況下

16、，每周1次，個(gè)別的每周2-3次或每?jī)芍芤淮?，每次“A”點(diǎn)劑量在3-10Gy，“A”點(diǎn)的每周劑量一般在10Gy之內(nèi)。 整個(gè)療程外照射加腔內(nèi)放療因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在70Gy左右。3、體外照射（1）常規(guī)放療 靶區(qū)一般應(yīng)包括子宮、宮頸和上1/2陰道。 盆腔淋巴引流區(qū)包括髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。 A期包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射。 界限：上界：L5上緣水平 下界：閉孔下緣（A） 外界：在真骨盆外1-1.5cm 前屆：恥骨聯(lián)合前緣 后界：全部骶骨在照射野內(nèi) 劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8-2.0Gy/次，5次/周 I-II期：45-50

17、Gy/1.8-2.0Gy/4.5-5周 -IV期：45-60Gy/1.8-2.0Gy/5-6周（2）三維適形放療3D-CRTCTV：以影像學(xué)及術(shù)中情況為參考，應(yīng)包括子宮（未手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。PTV：CTV外放1-1.5cm邊界。放療劑量：50Gy/1.8-2.0Gy/5-6周（3）調(diào)強(qiáng)放療IMRTCTV：以影像學(xué)及術(shù)中情況為參考，應(yīng)包括子宮（未手術(shù)者）、宮頸、上段陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。PTV：CTV上下左右外放1cm邊界。4、放射治療并發(fā)癥早期： （1）感染 （2）陰道炎 陰道物理性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為陰道粘膜水腫、 充血、 疼痛

18、及排物增多，應(yīng)加強(qiáng)陰道沖洗，局部應(yīng)用抗生素。 （3）外陰炎 保持局部清潔干燥，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。 （4）胃腸反應(yīng) 食欲不振、 惡心、 嘔吐、 腹痛、 腹瀉等。（5）直腸反應(yīng) 里急后重、 排便疼痛甚至粘液便等，應(yīng)避免對(duì)直腸的刺激、 避免便秘、 保證供應(yīng)充足的營(yíng)養(yǎng)和水分、 預(yù)防感染。（6）機(jī)械損傷 主要發(fā)生在腔內(nèi)照射，最多見(jiàn)的是子宮穿孔及陰道撕裂。晚期：（1）皮膚及皮下組織的改變 0度：無(wú)變化； I度：輕微的濾泡樣紅斑； II度：鮮紅色紅斑、疼痛，干性脫皮、中度水腫； III度：濕性脫皮、凹陷性水腫； IV度：壞死、潰瘍、出血。（2）生殖器官的改變 最多的是放射治療后的纖維化，表現(xiàn)在陰道壁彈性消

19、失、陰道變窄、在宮頸及宮體則表現(xiàn)為萎縮變小。 宮頸管引流不暢時(shí)，可引起宮腔積液，合并感染后可造成宮腔積膿。 卵巢照射后功能消失而出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀。 盆腔纖維化嚴(yán)重者，可壓迫神經(jīng)以及輸尿管。（3）腸道的改變 腸粘連、潰瘍、狹窄甚至梗阻，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便等。放射性直腸炎80 在完成治療后6月至2年間出現(xiàn)，大部分在3年可望恢復(fù)。（4）泌尿系統(tǒng)的改變 放射性膀胱炎，為3 左右，2/3患者在放療后16年出現(xiàn)，大部分在4年恢復(fù)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血甚至排尿困難。 （5）對(duì)骨骼的影響 骨盆及股骨上段，可引起放射性骨炎，嚴(yán)重時(shí)可致股骨頭壞死或股骨頸骨折等。（6）放射致癌 發(fā)生率為0.52 ，發(fā)生部位

20、最多的是子宮體，其次為直腸、膀胱、卵巢及骨骼，與該器官所受的放射劑量呈正相關(guān)。 5、影響療效因素 臨床分期 貧血 宮腔積膿 盆腔感染 輸尿管梗阻 病理類型 放療劑量、療程（三）化療 適應(yīng)癥： 1.對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的姑息治療。 2.對(duì)局部巨大腫瘤患者術(shù)前或放療前的輔助治療。 3.對(duì)早期但有不良預(yù)后因素患者術(shù)后或放療中的輔助治療。常用化療藥物 常用的有效藥物有DDP、卡鉑(CBP)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)鱗酰胺(IFO)、5-FU、紫杉醇（PTX）、BLM、絲裂霉素(MMC)、長(zhǎng)春新堿(VCR)等。妊娠合并宮頸癌的治療：妊娠合并宮頸癌的治療： 宮頸癌是妊娠女性中最常見(jiàn)的婦科腫瘤，大多數(shù)為 I期患者。 A、延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。 B、推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)。早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)而不是放療。 C、可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 D、對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化療也許需要改進(jìn)。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療： 宮頸癌治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 宮頸癌治療后，約有31%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，75%發(fā)生于治療后