中醫(yī)婦科學(xué)課件第十節(jié)·痛經(jīng)(修)

1、目的要求(yoqi)掌握痛經(jīng)的概念、診斷、辨證用藥，熟悉辨證論治規(guī)律及治法 痛經(jīng)(tngjng)共三十九頁一、定 義共三十九頁 若在經(jīng)前或經(jīng)后第一(dy)、第二天，小腹輕微脹痛，不影響工作、生活者不屬病態(tài)。共三十九頁沿革(yng)最早見于金匱要略“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！敝T病源(bn yun)侯論“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈。”共三十九頁景岳全書婦人規(guī)“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者多痛于未行之前(zhqin)，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而

2、痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者實(shí)?！惫踩彭摱?、病因(bngyn)病機(jī)共三十九頁氣滯血瘀感受寒邪過食生冷(shnglng)冒雨涉水久居陰濕素性抑郁(yy)憤怒傷肝寒凝血瘀邪伏沖任經(jīng)前經(jīng)期氣血下注沖任不暢胞脈壅滯不通則痛痛經(jīng)經(jīng)后經(jīng)水外泄沖任暫通通則不痛痛經(jīng)緩解素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)感受濕熱濕熱瘀阻共三十九頁稟賦(bngf)素弱多產(chǎn)房勞脾胃虛弱氣血乏源大病(d bn)久病大失血后腎氣虧損氣血虛弱沖任不足經(jīng)后胞脈失養(yǎng)沖任更虛不榮而痛痛經(jīng)經(jīng)前沖任氣血漸充榮則不痛痛經(jīng)緩解氣血外泄子宮暫虛氣血下注共三十九頁 西醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。而中醫(yī)傳統(tǒng)的病名概念(ginin)是概括了原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)

3、性痛經(jīng)。本節(jié)主要論述原發(fā)性痛經(jīng)的病因和治療。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系(linx)共三十九頁 原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，是指生殖器官無器質(zhì)性病變者。發(fā)病(f bng)以青少年女性多見。 原發(fā)性痛經(jīng)(tngjng)共三十九頁 繼發(fā)性痛經(jīng)是指由于盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等引起的痛經(jīng)。其中以子宮內(nèi)膜異位癥多見。常見于育齡(ylng)期婦女。繼發(fā)性痛經(jīng)(tngjng)共三十九頁（一）病史： 有伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛為主證的病史，或經(jīng)量異常(ychng)、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎等病史。三、診斷(zhndun)要點(diǎn)共三十九頁（二）臨床表現(xiàn) 腹痛多發(fā)生在經(jīng)前12天，

4、行經(jīng)第1天達(dá)高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴(yán)重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至(shnzh)可見面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。但不伴有腹肌緊張或反跳痛。少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后12天開始覺腹痛或腰腹痛者。 共三十九頁（三）檢查(jinch)-婦科檢查(jinch) 功能性痛經(jīng)盆腔器官無器質(zhì)性病變(bngbin)，器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位證有陽性體征。共三十九頁（三）檢查(jinch)1.婦科檢查：原發(fā)性痛經(jīng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)(fxin)，繼發(fā)性痛經(jīng)婦科檢查易發(fā)現(xiàn)引起痛經(jīng)的器質(zhì)性病變。 2.輔助檢查:B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影等檢查有助于明確痛經(jīng)原因。共三十九頁

5、（一）異位妊娠 當(dāng)痛經(jīng)同時伴有月經(jīng)后期時，則與異位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。 異位妊娠多有停經(jīng)史，有妊娠臨床表現(xiàn)，B超檢查宮腔內(nèi)未見孕囊，HCG陽性。異位妊娠破裂或流產(chǎn)時后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；內(nèi)出血嚴(yán)重時，患者有暈厥、休克和血色素下降(xijing)。 痛經(jīng)雖有小腹痛及陰道流血，但無妊娠臨床表現(xiàn)。四、鑒別(jinbi)診斷共三十九頁（二）與急性闌尾炎（腸癰腹痛）相鑒別 正值經(jīng)期急性發(fā)作的腸癰腹痛，可與痛經(jīng)混淆。 腸癰腹痛常為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。婦科檢查、血液(xuy)分析等可作鑒別。共三十九頁（三）胎動(tidng)不安 胎動不安患者

6、陰道出血伴有腹痛時，應(yīng)與痛經(jīng)(tngjng)伴月經(jīng)后期相鑒別。 胎動不安有停經(jīng)史和妊娠臨床表現(xiàn)，小腹痛輕、陰道出血量少于經(jīng)量，可有腰酸、小腹下墜感。HCG陽性；B超檢查可見孕囊在宮腔內(nèi)，胚胎發(fā)育與停經(jīng)天數(shù)相符。 痛經(jīng)的腹痛較明顯，出血量較多如月經(jīng)量，且無妊娠臨床表現(xiàn)。共三十九頁（四）墮胎(du ti)、小產(chǎn) 墮胎、小產(chǎn)有腹痛較劇和陰道出血與痛經(jīng)相似。 墮胎、小產(chǎn)有停經(jīng)史、妊娠臨床表現(xiàn)，小腹痛呈陣發(fā)性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見胚胎物排出。婦科(fk)檢查宮體增大、宮口開大或?qū)m口有組織物堵塞；或胚胎排出后，子宮大小接近正常。 痛經(jīng)無妊娠臨床表現(xiàn)。共三十九頁（五）與黃體破裂(pli)的

7、腹痛鑒別 黃體多發(fā)生在經(jīng)前即黃體期晚期，若伴有陰道出血(ch xi)時易與痛經(jīng)混淆。 黃體破裂多突然發(fā)生下腹疼痛，呈絞痛樣；婦科檢查時一側(cè)附件有壓痛，B超可見一側(cè)附件有低無聲區(qū)，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要時可行MRI 、CT檢查。共三十九頁 本病屬婦科痛證，腹痛(f tn)為主癥，辨證時應(yīng)辨識腹痛(f tn)發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)以及疼痛的程度。五、辨證論治(binzhnglnzh)共三十九頁根據(jù)疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血 痛在少腹一側(cè)或雙側(cè)病在肝，多屬氣滯 痛在小腹正中常與子宮(zgng)瘀滯有關(guān)病在腎 痛及腰脊病在腎 痛在滿下腹病在脾根據(jù)(gnj)痛經(jīng)發(fā)生的時間辨虛、實(shí) 經(jīng)前或經(jīng)

8、行初期疼痛實(shí)證 月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛虛證（一）辨證要點(diǎn)共三十九頁詳查疼痛的性質(zhì)、程度是本病辨證(binzhng)的重要內(nèi)容 掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按實(shí)證 隱痛、墜痛、喜揉喜按虛證 灼痛得熱反劇熱證 冷痛得熱減輕寒證 痛甚于脹，持續(xù)作痛血瘀 脹甚于痛，時痛時止氣滯臨床上痛經(jīng)以實(shí)證居多，虛證較少。共三十九頁 本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主 ，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。 治療分兩步：經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)，及時控制緩解疼痛平時(pngsh)辨證求因而治本 （二）治療(zhlio)原則共三十九頁主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；胸脅、乳房脹痛，經(jīng)行不暢，血色(xu

9、s)紫黯有塊 ，塊下則痛減 ；舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦澀有力。 兼癥：氣滯血瘀證治法：行氣活血，祛瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（組成：紅花9g 桃仁6g 赤芍6g 川芎9g 當(dāng)歸9g 丹皮9g 烏藥6g 枳殼6g 香附9g 甘草6g 五靈脂6g 延胡索 6g)或用中成藥：逍遙丸。 （三）分型治療(zhlio)氣滯血瘀共三十九頁主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹(xiof)冷痛拒按，得熱痛減 ； 月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯，畏寒肢冷，面色青白；舌黯，苔白，脈沉緊。兼癥：寒實(shí)證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：溫經(jīng)湯加減，或用中成藥：艾附暖宮丸，飯后服。 組成： 人參10g 肉桂6g 小茴香9g 當(dāng)歸 10g 川芎6g

10、 白芍 15g 莪術(shù)9g 丹皮6g 牛膝10g 甘草6g 三、分型治療(zhlio)寒凝血瘀共三十九頁主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼 熱感，或痛連 腰骶，或平時小腹疼痛，經(jīng)前加劇。兼癥：經(jīng)血量多或經(jīng)期長，色黯紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；素帶 下量多，色黃質(zhì)稠有臭味 + 濕熱瘀阻證治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調(diào)血湯（古今醫(yī)鑒）加車前子、苡仁、 敗醬草或銀甲丸。 生地 當(dāng)歸 川芎(chunxing) 白芍 桃仁 紅花 牡丹皮 黃連 香附 莪術(shù) 延胡索（清熱調(diào)血湯，桃四黃丹莪元香）三、分型治療(zhlio)濕熱瘀阻共三十九頁主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部 空墜不適；神疲乏力

11、，頭暈心悸，失眠多夢，面色蒼白；舌淡，苔薄，脈細(xì)弱(xru)。兼癥：月經(jīng)量少，色淡、質(zhì)清稀+ 氣血虛證治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥：黃芪建中湯加減?；蛴弥谐伤帲簨D科再造丸、補(bǔ)中益氣丸。組成：黨參15g 黃芪20g 當(dāng)歸 15g 白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g 大棗6枚 飴糖30g 三、分型治療(zhlio)氣血虛弱共三十九頁主癥：經(jīng)期或經(jīng)后12天小腹隱隱作痛，喜按，伴腰骶酸痛，頭暈耳鳴。兼癥：經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀薄+ 腎氣虧損證治法：補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血止痛 方藥：調(diào)肝湯（傅青主女科） 巴戟天 杜仲 續(xù)斷(x dun) 烏藥 艾葉 當(dāng)歸 熟地 白芍 益母草三、分型治療肝腎(n shn)虛損

12、共三十九頁針灸：取關(guān)元、氣海、次髎、腎俞、血海、三陰交，留針30分鐘，每日12次。推拿：取關(guān)元、氣海、次髎、腎俞、血海、三陰交。每日12次。穴位敷貼：取神闕穴。用吳茱萸、白芍、元胡各30g，艾葉、乳香、沒藥(mi yo)、各15g，冰片6g，研細(xì)末，每次用510g，用白酒調(diào)成膏狀貼敷。中醫(yī)適宜(shy)技術(shù)共三十九頁急癥(jzhng)處理1、田七(tin q)痛經(jīng)膠囊 36粒 Tid。（ 蒲黃0. 275g，醋炒五靈脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香O.2g，冰片0. 025.每小瓶2g藥粉或每克藥粉分裝膠囊3粒。日服3次，每服2g。）2、痛經(jīng)丸 69克，日12次，臨經(jīng)時服用。

13、3、麝香痛經(jīng)膏 穴位外貼，取穴：氣海、子宮、三陰交或腹部痛點(diǎn)敷貼，每次選12穴，每穴一片，13天更換。4、阿托品、6542等解痙劑肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制劑入布洛芬（芬必得）400mg ，每日4 次，或酮洛芬2550mg，每日4次。共三十九頁轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 功能性痛經(jīng)預(yù)后良好預(yù)防與調(diào)護(hù) 1、注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，減少痛經(jīng)發(fā)生。經(jīng)期保 暖，避免受寒；保持心情愉快，氣機(jī)暢達(dá)，經(jīng) 血流暢；注意調(diào)攝，免為外邪所傷；不可過用 寒涼或滋膩的藥物，生冷之品。 2、避免行經(jīng)期間(qjin)劇烈運(yùn)動和過重體力勞動。共三十九頁小結(jié)(xioji) 痛經(jīng)(tngjng)是經(jīng)行小腹疼痛的婦科常見病，多見于青春期患者。

14、 痛經(jīng)的產(chǎn)生與月經(jīng)周期的生理變化密切相關(guān)，其病機(jī)有虛證、實(shí)證不同，實(shí)證因邪氣內(nèi)伏、沖任氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”；虛證因沖任氣血不足，胞脈、子宮失養(yǎng)，“不榮而痛”。 痛經(jīng)的診斷以經(jīng)行腹痛為主要依據(jù)，臨證時應(yīng)結(jié)合有關(guān)檢查，排除因生殖道器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)。 痛經(jīng)的治療應(yīng)分經(jīng)時與非經(jīng)時，經(jīng)時辨證止痛以治標(biāo)，非經(jīng)時審因辨證以治本；急診時可用針灸、中成藥或中西結(jié)合治療。共三十九頁 多謝(duxi)！共三十九頁穴位(xuwi)注射治療痛經(jīng) 復(fù)旦大學(xué)附屬(fsh)婦產(chǎn)科醫(yī)院共三十九頁目前治療方法(fngf)現(xiàn)狀西藥: 止痛、解痙： 輕度痛經(jīng)：口服可待因、去痛片 重度痛經(jīng)：阿托品 肌注(j zh) 杜冷丁 鎮(zhèn)靜：安定 ，嚴(yán)重痛經(jīng)的患者 精神緊張、情緒不穩(wěn)共三十九頁治療(zhlio)方法病人平臥位取三陰交穴位，局部(jb)消毒 6.5號針頭注射器抽吸：維生素K3 4mg/ml 針快速刺入:三陰交穴位， 輕輕捻轉(zhuǎn)針體: 酸、麻、脹或有放電感 抽吸無回血:慢慢注入藥液共三十九頁三陰交穴位(xuwi)三陰交（足太陰(tiyn)脾經(jīng)）內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸脛骨內(nèi)側(cè)面后緣共三十九頁內(nèi)容摘要目的要求。虛者有