事故車查勘與定損項目一-汽車保險理賠基礎(chǔ)知識課件

1、項目一 汽車保險理賠基礎(chǔ)知識一 汽車保險理賠概述二 汽車保險理賠的原則三 汽車保險事故的類型及報險四 汽車保險理賠流程五 查勘定損常用工具和裝備【任務(wù)導(dǎo)入】 汽車的發(fā)明改變了人們的生活方式，也帶來了交通事故的風(fēng)險，生活的每一天里，都會發(fā)生交通事故。發(fā)生交通事故就會伴隨財物損失和人員傷亡，汽車保險擴大了對汽車的需求，穩(wěn)定了社會公共秩序，促進了汽車安全性能的提高，機動車保險業(yè)務(wù)在財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)中占有重要地位。交通事故中，有些車輛可能僅輕微損壞而不需修理，有些車輛可能嚴重受損無需再修理，而由保險公司核定為報廢車輛，還有許多事故車輛卻需修理后再投入使用。汽車保險的保費收入占到財險公司總保費收入的60%以

2、上，成為財險公司的“晴雨表”。保險公司之間為爭取車險業(yè)務(wù)，加之保險從業(yè)人員素質(zhì)的原因，很少對業(yè)務(wù)風(fēng)險進行把關(guān)，導(dǎo)致賠付率居高不下；保險公司在事故查勘、損失界定、維修費用等理賠環(huán)節(jié)管而不控，造成業(yè)務(wù)風(fēng)險上升，糾紛不斷。 同時，騙賠不斷，修理廠和車主串通造假的事件防不勝防。 所以，對車險理賠人員的業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)的要求也越來越高。讓我們通過車險理賠工作簡介來了解車險理賠人員應(yīng)掌握的知識。下一頁返回【任務(wù)要求】 1了解汽車保險業(yè)務(wù)的特點2理解汽車保險理賠的原則3熟悉汽車保險事故類型和報險知識4掌握汽車事故保險理賠服務(wù)流程5會使用各類查堪設(shè)備及工具下一頁返回一 汽車保險理賠概述（一）保險的概念1廣義的保

3、險與狹義的保險一般說來，保險（Insurance)有廣義和狹義之分。廣義的保險是指通過建立專門用途的后備基金或保障基金，用于補償因自然災(zāi)害和意外造成的損失，是為社會安定發(fā)展而建立物質(zhì)儲備的一種經(jīng)濟補償制度。為此，廣義的保險包括國家政府部門經(jīng)辦的社會保險、按商業(yè)原則經(jīng)營的商業(yè)保險以及由保險人集資合辦的合作保險等，范圍比較廣泛。狹義的保險僅指商業(yè)保險，即按照商業(yè)化的原則，通過合同的形式，采用科學(xué)的計算方法，集合多數(shù)單位和個人，收取保險費，建立保險基金，用于在合同范圍內(nèi)的災(zāi)害事故所造成的損失進行補償?shù)慕?jīng)濟保障制度。本教材所研究的保險即為狹義的商業(yè)保險。下一頁返回一 汽車保險理賠概述2保險的定義中華人

4、民共和國保險法（以下簡稱保險法）第2條規(guī)定：“保險是指投保人跟據(jù)合同的約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)承擔(dān)配成保險金的責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限是承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為”?，F(xiàn)代保險學(xué)認為，保險定義應(yīng)該包括四方面內(nèi)容：一是指商業(yè)保險行為；二是合同行為；三是權(quán)利義務(wù)行為；四是經(jīng)濟補償或保險金給付以合同約定的保險事故發(fā)生為條件。下一頁返回一 汽車保險理賠概述（二）保險的構(gòu)成要素保險的構(gòu)成要素主要包括三方面：前提要素、基礎(chǔ)要素、功能要素。保險的前提要素是危險的存在。保險的基礎(chǔ)要素是眾人協(xié)力，即多數(shù)人

5、參與。保險的功能要素是損失補償。在保險實務(wù)中如何體現(xiàn)三大基本要素，要從如下五個方面體現(xiàn)：下一頁返回一 汽車保險理賠概述1可保風(fēng)險的存在可保風(fēng)險是指符合保險人承保條件的特定風(fēng)險。一般來講可保風(fēng)險需具備如下條件：風(fēng)險應(yīng)當(dāng)是純粹風(fēng)險。保險人承保的風(fēng)險，只能是僅有損失可能而無獲利機會的風(fēng)險，對于買賣股票而產(chǎn)生的風(fēng)險，保險人是不承保的。因為投資者既有因股票價格下跌而虧損的可能，又有因股票價格上漲而盈利的機會，所以這是一種投機風(fēng)險而不是純粹風(fēng)險。必須是意外發(fā)生的。意外的風(fēng)險損失不包括必然會發(fā)生和被保險人的故意行為造成的風(fēng)險，諸如貨物的自然損耗和機器設(shè)備折舊等現(xiàn)象就是必然發(fā)生的，還有被保險人的故意行為(如故

6、意縱火行為)造成的火災(zāi)損失，均不屬于保險人的可保風(fēng)險的責(zé)任范圍。但是，在實際業(yè)務(wù)中，對一些必然發(fā)生的風(fēng)險損失(如自然損耗的必然損失)，經(jīng)保險人同意，在收取適當(dāng)保險費用后，也可特約承保。而且，保險人也可承保第三人的故意行為或不法行為所引起的風(fēng)險損失。例如，在保證保險、信用保險中，保險人對由于另一方不履行與被保險人約定的義務(wù)，而應(yīng)對被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟責(zé)任給予賠償。再如，財產(chǎn)保險中的偷盜險，保險承擔(dān)的賠償責(zé)任也是由于盜賊的故意行為所造成的風(fēng)險損失。下一頁返回一 汽車保險理賠概述必須要有大量保險標的均有遭受重大損失的可能性。可保風(fēng)險必須是大量保險標的都有可能遭受重大損失的風(fēng)險。因為，如果一種風(fēng)險只會導(dǎo)

7、致輕微損失，那就無須通過保險求得保障。再者，保險需要以大數(shù)法則作為保險人建立保險基金的數(shù)理基礎(chǔ)，假如一種風(fēng)險只是個別或者少量標的所具有，那就缺乏這種基礎(chǔ)，保險人也就無法利用大數(shù)法則計算危險產(chǎn)生的概率和損失程度，從而難以確定保險費率，進行保險經(jīng)營。風(fēng)險的發(fā)生具有分散型。這一條件要求損失的發(fā)生具有分散性。因為保險的目的，是以多數(shù)人支付的小額保費，賠付少數(shù)人遭遇的大額損失。如果大多數(shù)保險標的同時遭受重大損失，則保險人通過向投保人收取保險費所建立起的保險資金根本無法抵消損失。風(fēng)險的發(fā)生具有偶然性。如果風(fēng)險發(fā)生及其所致的損失在時間和空間上是預(yù)期的、肯定發(fā)生的，那保險人就沒有承保的必要。風(fēng)險的發(fā)生具有可預(yù)

8、測性。如果風(fēng)險發(fā)生及其所致的損失無法測定，保險人也就無法制定可靠穩(wěn)定的保險費率，也難于科學(xué)經(jīng)營，這將使保險人面臨很大的經(jīng)營風(fēng)險。下一頁返回一 汽車保險理賠概述2大量同質(zhì)風(fēng)險的集合與分散保險過程，既是風(fēng)險的集合過程，又是風(fēng)險的分散過程。保險人通過保險將眾多投保人所面臨的分散性風(fēng)險集合起來，當(dāng)發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失時，又將少數(shù)人發(fā)生的損失分攤給全部投保人，也就是通過保險的補償或給付行為分攤損失，將集合的風(fēng)險予以分散。因此風(fēng)險的集合與分散應(yīng)滿足的前提條件是：風(fēng)險的大量性和風(fēng)險的同質(zhì)性。下一頁返回一 汽車保險理賠概述3保險費率的厘定保險費率的厘定就是制定保險商品的價格。保險在形式上是一種經(jīng)濟保障活動

9、，而實質(zhì)上是一種特殊商品的交換行為，因此，制定保險商品的價格，即厘定保險費率，便構(gòu)成了保險的基本要素。下一頁返回一 汽車保險理賠概述4保險基金的建立保險基金是指保險人為保證其能夠如約履行保險賠償與給付義務(wù)，根據(jù)政府有關(guān)法律規(guī)定或業(yè)務(wù)特定需要，從保費收入或盈余中提取的與其所承擔(dān)的保險責(zé)任相對應(yīng)的一定量的基金。為了保證保險公司的正常經(jīng)營，保護被保險人的利益，各國一般都以保險立法的形式規(guī)定保險公司應(yīng)提存保險準備金，以確保保險公司具備與其保險業(yè)務(wù)規(guī)模相應(yīng)的償付能力。下一頁返回一 汽車保險理賠概述5保險合同的訂立保險是一種經(jīng)濟關(guān)系，是投保人與保險人之間的經(jīng)濟關(guān)系。這種經(jīng)濟關(guān)系是通過合同的訂立來確定的。保

10、險是專門對意外事故和不確定事件造成的經(jīng)濟損失給予賠償?shù)?，風(fēng)險是否發(fā)生，何時發(fā)生，其損失程度如何，均具有較大的隨機性。保險的這一特性要求保險人與投保人應(yīng)在確定的法律或契約關(guān)系約束下履行各自的權(quán)利與義務(wù)。倘若不具備在法律上或合同上規(guī)定的各自的權(quán)利與義務(wù)，保險經(jīng)濟關(guān)系則難以成立。因此，訂立保險合同是保險得以成立的基本要素，它是保險成立的法律保證。下一頁返回一 汽車保險理賠概述（三）保險的特征1經(jīng)濟性保險的經(jīng)濟性體現(xiàn)為保險產(chǎn)品的商品屬性。保險是一種經(jīng)濟保障活動。這種經(jīng)濟保障活動是整個國民經(jīng)濟活動的一個組成部分。此外，保險體現(xiàn)了一種經(jīng)濟關(guān)系，即商品等價交換關(guān)系。保險經(jīng)營具有商品屬性。2互助性保險的互助性

11、體現(xiàn)在“一人為眾，眾人為一”的思想。保險在一定條件下，分擔(dān)了個別單位和個人所不能承擔(dān)的風(fēng)險，從而形成了一種經(jīng)濟互助關(guān)系。互助性是保險的基本特性。3法律性保險的打法履行體現(xiàn)在保險合同的制約。保險的經(jīng)濟保障活動是根據(jù)合同來進行的。所以，從法律角度看，保險又是一種法律行為。4科學(xué)性保險的科學(xué)性表現(xiàn)為保險費率的厘定、保險準備金的提存。保險費的厘定、保險準備金的提取等都是以科學(xué)的數(shù)理計算為依據(jù)的，保險是一種科學(xué)處理風(fēng)險的經(jīng)濟方法。下一頁返回一 汽車保險理賠概述（四）保險的分類1按保險的實施方式劃分按實時方式劃分，保險可分為自愿保險與強制保險。自愿保險。自愿保險是在自愿原則下，保險當(dāng)事人雙方在平等互利，協(xié)

12、商一致的基礎(chǔ)上，根據(jù)自愿的原則簽訂的保險合同。投保人可以自由決定是否投保、向誰投保、中途退保等，也可以自由選擇保險金額、保障范圍、保障程度和保險期限等。保險人也可以根據(jù)情況自愿決定是否承保、怎樣承保等。強制保險。強制保險(又稱“法定保險”)是由國家(政府)通過法律或行政手段強制實施的一種保險。強制保險的保險關(guān)系雖然也是產(chǎn)生于投保人與保險人之間的合同行為，但是，合同的訂立受制于國家或政府的法律規(guī)定。強制保險的實施方式有兩種選擇：一是保險標的與保險人均由法律限定；二是保險標的由法律限定，但投保人可以自由選擇保險人。強制保險具有全面性與統(tǒng)一性的特征，如機動車輛交通事故責(zé)任強制保險。下一頁返回一 汽車

13、保險理賠概述2按保險的性質(zhì)分類商業(yè)保險。它是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人繳納保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償責(zé)任，或當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定年齡、期限時給付保險金的保險行為。 例如，汽車保險、人壽保險等。社會保險。它是國家通過立法對社會勞動者暫時或永久喪失勞動能力或失業(yè)時提供一定的物質(zhì)幫助以保障其基本生活的一種社會保障制度。例如，我國根據(jù)勞動保障條例實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；新農(nóng)村合作醫(yī)療保險；職工養(yǎng)老保險等。政策保險。這是政府為了一定的目的，運用普通保險的技術(shù)而開辦的一種保險。例如，為輔助農(nóng)牧漁業(yè)增產(chǎn)增收的種植業(yè)保險；為促進出口貿(mào)易的出口信用保險等

14、。下一頁返回一 汽車保險理賠概述3按照保險保障的范圍分類按保險保障范圍分類，可將保險分為財產(chǎn)保險和人身保險。財產(chǎn)保險。這里是指狹義的財產(chǎn)保險，它是以有形的財產(chǎn)作為保險標的的保險，保險人承擔(dān)的保險標的因自然災(zāi)害和意外事故而受損失的經(jīng)濟賠償責(zé)任。財產(chǎn)保險是以財產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險標的的一種保險。包括財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險、信用保險等保險業(yè)務(wù)。財產(chǎn)保險是以各類有形財產(chǎn)為保險標的的財產(chǎn)保險。責(zé)任保險是以被保險人對第三者的財產(chǎn)損失或人身傷害依照法律和契約應(yīng)負的賠償責(zé)任為保險標的的保險。信用保險是以各種信用行為為保險標的的保險。人身保險。人身保險是以人的生命和身體作為保險標的的保險。人身保險的保險標的無法

15、用貨幣來衡量，但保險金額可以根據(jù)投保人的經(jīng)濟生活需要和交費能力來決定。包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)。下一頁返回一 汽車保險理賠概述4按風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方式劃分按風(fēng)險轉(zhuǎn)移方式分類，可將保險分為原保險、再保險、共同保險和重復(fù)保險。原保險。原保險是指投保人與保險人之間直接訂立合同，確立雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，投保人將危險轉(zhuǎn)移給保險人。在原保險關(guān)系中，保險需求者將其風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險人，當(dāng)保險標的遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失時，保險人直接對被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任。原保險簡稱“保險”，我們平時用的最多的就是原保險。 再保險。是指保險人將所承保到的保險業(yè)務(wù)的一部分或全部，向另一個保險人再一次保險，也就是保險

16、的保險，這種方式也稱“分保”。 轉(zhuǎn)讓業(yè)務(wù)的是原保險人，接受分保業(yè)務(wù)的是再保險人。這種風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁方式是保險人對原始風(fēng)險的縱向轉(zhuǎn)嫁，是保險人與保險人之間的業(yè)務(wù)往來，即第二次風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁。共同保險。共同保險又稱共保，是由多個保險人聯(lián)合起來共同承擔(dān)同一標的、同一風(fēng)險、同一保險利益的保險，并且保險金額不得超過保險標的的價值，發(fā)生保險責(zé)任時，賠償是依照各保險人承擔(dān)的金額比例分攤。與再保險不同，這種風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁方式是保險人對原始風(fēng)險的橫向轉(zhuǎn)嫁，它仍屬于風(fēng)險的第一次轉(zhuǎn)嫁。重復(fù)保險。重復(fù)保險是投保人以同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別與兩個或兩個以上保險人訂立保險合同的一種保險，并且各保險人承擔(dān)的保險金額總和大

17、于保險標的的保險價值。重復(fù)保險也是投保人對原始風(fēng)險的橫向轉(zhuǎn)嫁，也屬于風(fēng)險的第一次轉(zhuǎn)嫁。 下一頁返回一 汽車保險理賠概述（五）機動車輛保險理賠意義機動車輛保險理賠工作是保險政策和作用的重要體現(xiàn)，是指當(dāng)保險合同所規(guī)定的事故發(fā)生后，保險人履行合同的承諾，對被保險人提供經(jīng)濟損失補償或給付的處理程序。保險理賠程序一般是依據(jù)保單條款來解釋的，由于保單條款一般不列明細節(jié)，因而還要按照政府有關(guān)法規(guī)的規(guī)定、法院的判決、有關(guān)行業(yè)權(quán)威部門出具的鑒定或援用過去的慣例等事實酌情處理。保險汽車在發(fā)生風(fēng)險事故后，被保險人發(fā)生的經(jīng)濟損失有的屬于保險責(zé)任，有的則屬于保險責(zé)任免除，即使被保險人的損失是由于保險責(zé)任，因多種因素和條

18、件的制約，被保險人的損失不和保險人的賠償額會有所差異。所以說，汽車保險理賠涉及保險合同雙方的權(quán)利與義務(wù)的實現(xiàn)，是保險經(jīng)營中的一項重要內(nèi)容。下一頁返回一 汽車保險理賠概述汽車保險理賠的質(zhì)量，決定于保險人賠案處理的效率和是否履行了保險合同的約定，關(guān)系到保險人的成本與信譽，也關(guān)系到被保險人的切身利益。所以，汽車保險理賠是整個汽車保險過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，保險人應(yīng)當(dāng)謹慎處理汽車保險理賠事宜。近年來，由于汽車設(shè)計技術(shù)和制造技術(shù)的發(fā)展完善，加之以電子技術(shù)為主的高新技術(shù)在汽車上的普及應(yīng)用，使得現(xiàn)代汽車的結(jié)構(gòu)性能日趨合理，因車輛本身的原因?qū)е碌慕煌ㄊ鹿时壤氏陆第厔?，而由人為因素引起的交通事故則在迅速增加

19、。由于人為因素極其復(fù)雜難辨，這種變化無疑增加了汽車保險理賠工作的難度。投保人購買汽車保險的主要目的是為了在發(fā)生保險事故的時候得到保險保障，所以保險車輛發(fā)生事故后，保險人應(yīng)及時履行賠償責(zé)任，因此，保險理賠的意義在于：通過理賠，被保險人所享受的保險利益得到實現(xiàn)；保險人為客戶提供服務(wù)，為社會再生產(chǎn)過程提供保障；保險承保的質(zhì)量得到檢驗；增強人們的法律意識；保險經(jīng)濟效益得到充分體現(xiàn)。下一頁返回二 汽車保險理賠的原則（一）汽車保險理賠的原則汽車保險理賠工作涉及面廣，情況比較復(fù)雜。為確保汽車保險理賠的快捷與高效，在汽車保險理賠時，應(yīng)遵循如下原則。1. 重合同、守信用原則車險理賠是保險人對保險合同履行義務(wù)的具

20、體體現(xiàn)。在保險合同中，明確規(guī)定了保險人與被保險人的權(quán)利和義務(wù)，保險合同雙方當(dāng)事人都應(yīng)恪守合同約定，保證合同順利實施。對于保險人來說，在處理各種賠案時，應(yīng)嚴格按照保險合同的條款規(guī)定，受理賠案、確定損失。該賠的一定要賠，而且要按照賠償標準賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理，拒賠部分要講事實、重證據(jù)。只有依法辦事、重合同、守信用，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。下一頁返回二 汽車保險理賠的原則2. 堅持實事求是原則在汽車保險合同中雖然對車禍發(fā)生后的經(jīng)濟賠償責(zé)任作了明確規(guī)定，但是，實際生活中出現(xiàn)的賠案要比人們事先預(yù)料的復(fù)雜得多，因此，對于一些損失原因復(fù)雜的索賠，

21、保險人除了按照條款規(guī)定處理賠案外，還須實事求是、合情合理地處理。這就要求保險人在評估事故損失時，既不夸大，也不縮?。辉谘a償事故損失時，既不惜賠，也不亂賠、濫賠。3. 堅決貫徹“主動、迅速、準確、合理”的八字理賠原則“主動、迅速、準確、合理”，是保險理賠人員在長期的工作實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗，是保險理賠工作優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最基本要求。主動是指接到出險通知后，理賠人員應(yīng)主動熱情受理，要積極、主動地進行調(diào)查、了解和勘察現(xiàn)場，掌握出險情況，進行事故分析，確定保險責(zé)任。對前來索賠的客戶要熱情接待，多替保戶著想，那種接待投保時滿面春風(fēng)，接待索賠時冷若冰霜的“兩面人”做法是絕對要不得的。下一頁返回二 汽車保險理賠的原

22、則迅速是指理賠人員接到出險通知后，及時趕赴事故現(xiàn)場，在索賠手續(xù)完備的情況下，盡快賠償被保險人的損失，即辦的快、查的準、賠的及時。迅速乃是效率原則的關(guān)鍵，認真執(zhí)行這兩個字，縮短理賠時間，必然能提高保戶的滿意度。發(fā)生保險事故后及時得到賠付，保戶感到的是一種安慰，感覺的是雪中送炭，他們自然高興。反之，理賠速度慢如牛，拖拖拉拉，保戶“跑斷了腿、磨破了嘴”，經(jīng)過持久戰(zhàn)弄得筋疲力盡之后才得到賠付，最后留給他們的印象只能是“想說愛你(保險公司)不容易”。準確是指在理賠中正確認定責(zé)任范圍和責(zé)任程度，準確核定賠付金額，杜絕差錯，保證雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。目前，在保險理賠實務(wù)中理賠不準確的情況時有發(fā)生，表現(xiàn)為同樣

23、的案子在不同的保險公司之間掌握的尺度不一樣；在公司內(nèi)部掌握的標準不一樣；同一個理賠員在不同的時間掌握的標準不一樣。合理就是要求在理賠工作過程中，要本著實事求是的精神，堅持按條款辦事。在許多情況下，要結(jié)合具體案情準確定性，尤其是在對事故車輛進行定損過程中，要合理確定事故車輛維修方案。理賠工作的“八字”原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢。如果片面追求速度、不深入調(diào)查了解，不對具體情況作具體分析，盲目下結(jié)論，或者計算不準確，草率處理，則可能會發(fā)生錯案，甚至引起訴訟糾紛。當(dāng)然，如果只追求準確、合理，忽視速度，不講工作效率，賠案久拖不決，則可能造成極壞的社會影響，損害保險公司的形象。下一頁返回二 汽車保險理賠

24、的原則4. 注重交通事故責(zé)任認定書的證據(jù)作用交通事故責(zé)任認定書(以下簡稱認定書)對事故當(dāng)事人和保險當(dāng)事人在利益調(diào)整上起著舉足輕重的作用，在保險理賠中是必不可少的證據(jù)材料。根據(jù)中華人民共和國道路交通安全法（以下簡稱交法）中的有關(guān)規(guī)定，認定書在民事訴訟案中不屬司法審查范圍。因其特殊的地位，保險人形成了一種思維定勢，在理賠中把它當(dāng)作具有無可辯駁的證明力的證據(jù)來對待，采取了“拿來主義”，給保險企業(yè)留下巨大的證據(jù)風(fēng)險和經(jīng)營風(fēng)險。因此，對認定書不宜采用“拿來主義”，應(yīng)對其進行證據(jù)審查后方可作為證據(jù)予以采信，以防范風(fēng)險。從事故當(dāng)事人的情況來看，認定書作為證據(jù)的真實性受到了影響和破壞，客觀上要求保險從業(yè)人員對

25、其證據(jù)的真實性進行審查。交法還規(guī)定：經(jīng)調(diào)解未達成協(xié)議或調(diào)解生效后任何一方不履行的、公安機關(guān)不再調(diào)解，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟?？芍诮煌ㄊ鹿侍幚磉^程中，事故處理機關(guān)雖然擁有一定的行政強制措施，但其調(diào)解效力弱于司法調(diào)解，不具有法律上的強制力，而一旦進入訴訟程序，被保險人的訴訟成本又會相應(yīng)加大。最明顯的一例，對于傷殘者或其家屬的精神損害賠償請求，根據(jù)民法通則和最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋的有關(guān)規(guī)定，能夠得到法院的支持。下一頁返回二 汽車保險理賠的原則而根據(jù)各保險公司制定的機動車輛保險條款(以下簡稱條款)均規(guī)定：因保險事故引起的任何有關(guān)精神損害賠償，保險人不負責(zé)

26、賠償。由于條款和有關(guān)法律在損害賠償方面的差異，一定程度上促成被保險人選擇行政調(diào)解。但是行政調(diào)解之路并非坦途，調(diào)解時傷殘者或其家屬不是據(jù)其本身在事故中所負責(zé)任的輕重通過合法的程序和方式向車方提出合理合法的索賠請求，而是通過某種有形或無形的脅迫手段來逼迫車方就范，達到其目的。一是出于為避免進入訴訟程序的考慮，二是想盡快解決事故賠償糾紛，被保險人往往被迫作出妥協(xié)。承擔(dān)比責(zé)任更重的損害賠償金，這已是非常普遍的事實。另一方面，在保險賠償中存有合法卻未必合理的現(xiàn)象。也由于前述的原因，在被保險人支付給第三者的賠償額一定的情況下，責(zé)任輕，獲得的保險賠償少；責(zé)任重，獲得的保險賠償多；保險成了一個經(jīng)濟杠桿，無形中

27、鼓勵車方承擔(dān)更重的事故責(zé)任，在賠償中處于更有利位置，這也是不爭的事實?！皟珊ο鄼?quán)取其輕，兩利相衡取其重”。因此，對于保險車輛與未保險車輛、行人之間發(fā)生的交通事故，尤其是在車方投保了無免賠責(zé)任險的情況下，當(dāng)事人采取故意破壞、偽造現(xiàn)場、毀滅證據(jù)、當(dāng)事人一方有條件報案而未報案或未及時報案的情形，或其它情形，駕駛員主動包攬起事故的全部責(zé)任或主要責(zé)任，為在以后的保險理賠中獲取更多的利益奠定好證據(jù)基礎(chǔ)，這類情形也是屢見不鮮。下一頁返回二 汽車保險理賠的原則從責(zé)任認定主體的情況看，認定書的真實性受到了影響和破壞，同樣須進行證據(jù)審查?？陀^上說，認定書是責(zé)任認定人根據(jù)現(xiàn)場查勘材料結(jié)合有關(guān)法律法規(guī)，對當(dāng)事人在交通

28、事故中所起的作用做出的定性定量分析結(jié)論，與其他材料相比，應(yīng)該說具有不可比擬的優(yōu)越性、權(quán)威性、客觀性，其可信度高，但這并不能代表它的全部。認定書能否反映事故的客觀情況，受多方面因素的制約。一是實踐經(jīng)驗，經(jīng)辦人員能否搜集到全面充足的現(xiàn)場材料，能否由表及里，去粗取精，去偽存真，提出反映事故本來面目的客觀材料；二是法律知識和相關(guān)專業(yè)知識，經(jīng)辦人員能否把手中的材料與有關(guān)法律法規(guī)有機結(jié)合；三是職業(yè)道德因素，經(jīng)辦人員能否不徇私情，不謀私利，秉公執(zhí)法；四是認定程序和取證 方法，一份合格的法律文書或行政文書的內(nèi)容是否合法，不僅要主體合法，還要程序合法。因此，認定書不可避免地受主、客觀因素的制約，在一定程度上具有

29、很大的隨意性和主觀性。毋庸諱言，如機動車輛與行人之間發(fā)生的交通事故，認定人在感情上往往傾向于傷者這個弱勢群體，也為了利于其自身更快捷地進行損害賠償?shù)恼{(diào)解工作，在劃分責(zé)任時自然或不自然地向有利于傷者方發(fā)生偏移。 下一頁返回二 汽車保險理賠的原則對于認定書，盡管保險人無權(quán)改變其屬性，但對保險人仍應(yīng)有積極作用。有權(quán)決定是否采信根據(jù)民事訴訟法第六十七條規(guī)定：經(jīng)過法定程序公證證明的法律行為、法律事實和文書，但有相反證據(jù)，足以推翻公證證明的除外。因此，要求保險人提高現(xiàn)場查勘效率，掌握第一手資料。一方面在認定書出具前起到監(jiān)督作用，一方面在事后作為理賠審查的材料，為不采信提供“足以推翻公證證明”的依據(jù)。在保險

30、條款上給予完善對于車輛和財產(chǎn)損失的核定，條款上有明確規(guī)定，保險人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。對于認定書與事實明顯不符，或重大不符的，條款宜同樣作出規(guī)定，對涉及保險理賠范圍內(nèi)的責(zé)任認定事宜，保險人有權(quán)依據(jù)事實重新核定或拒絕賠償。充分利用法律武器，打擊騙賠行為下一頁返回二 汽車保險理賠的原則（二）汽車保險理賠的特點(1) 被保險人的公眾性我國的汽車保險的被保險人以前主要是企事業(yè)單位，但是，隨著私家車數(shù)量的增加，被保險人中私家車車主的比例正在逐年增加。由于這些被保險人文化、知識和修養(yǎng)的局限，再加上他們對保險、交通事故處理、車輛修理等方面知識的匱乏，使得他們購買保險具有較大的被動色彩。另一方面，由于利益的

31、驅(qū)動，使得檢驗和理算人員在理賠過程中與其交流時存在較大的障礙。(2)損失率高且損失幅度較小汽車保險的另一個特征是保險事故損失金額一般不大，但是，事故發(fā)生的頻率高，保險公司在經(jīng)營過程中需要投入的精力和費用較大。另一方面，從局部看個案的賠償金額雖然不大，但小案件小賠償積少成多也將對保險公司經(jīng)營產(chǎn)生不利影響，所以保險公司同樣應(yīng)予以足夠重視。下一頁返回二 汽車保險理賠的原則(3) 標的流動性大由于汽車的功能特點，決定了其具有相當(dāng)大的流動性。因此汽車發(fā)生事故的地點和時間具有不確定性，這就要求保險公司必須擁有一個強大的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)來支持他的理賠服務(wù)，做到隨時隨地都能接受報案并予以及時的處理。這就需要有一個全天

32、候的報案受理機制和龐大而高效的檢驗網(wǎng)絡(luò)。(4) 受制于修理廠的程度較大由于汽車保險中對車輛損失的賠償方式多以維修為主，所以修理廠在汽車保險的理賠中也扮演著重要的角色，其修理價格、工期和質(zhì)量直接影響汽車保險的服務(wù)。因為，大多數(shù)被保險人在發(fā)生事故后，均認為由于有了保險，保險公司就必須負責(zé)將車輛修復(fù)，所以，在車輛交給修理廠之后就很少過問，一旦出現(xiàn)質(zhì)量或工期，甚至價格等問題時，均將保險公司和修理廠一并指責(zé)。而事實上，保險公司在保險合同項下承擔(dān)的僅僅是經(jīng)濟補償義務(wù)，對于事故車輛的修理以及相關(guān)的事宜并沒有負責(zé)的義務(wù)。(5) 道德風(fēng)險普遍在財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)中汽車保險是道德風(fēng)險的“重災(zāi)區(qū)”。這主要是由于汽車保險具

33、有標的流動性強、戶籍管理中存在缺陷、保險信息稱、汽車保險條款不完善、相關(guān)法律環(huán)境不健全的特點，這從很大程度上給了不法之徒可乘之機。下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險（一）汽車保險事故的類型 1保險公司最常用的分類方法 保險事故一般可分為單方事故和雙方（多方）事故兩種。 （1）單方事故 僅有一輛被保險車輛，無其他機動車參與而導(dǎo)致的損害或傷害。如被保險車輛與電線桿、樹木、護欄、墻壁等發(fā)生的事故。 （2）雙方（多方）事故 被保險車輛與其他一輛或多輛機動車之間發(fā)生保險合同約定的危險，而造成的損害或傷害后果，如兩車相撞、多輛車追尾等事故。 另外，在查勘工作中，若有一種事故損失應(yīng)該由第三者賠償，但卻找

34、不到第三者，如有標的車在停放中被擦碰，這種事故稱為“無法找到第三者”事故。下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險 2公安局最常用的分類方法 公安局最常用的分類方法是按事故后果分類，可以分為以下4種。 （1）輕微事故 輕微事故是指一次造成輕傷12人，或財產(chǎn)損失，機動車事故不足1000元，非機動車不足200元的事故。 （2）一般事故 一般事故是指一次造成重傷12人，或輕傷3人以上，或財產(chǎn)損失不足3萬元的事故。 （3）重大事故 重大事故是指一次造成死亡12人，或重傷3人以上10人以下，或財產(chǎn)損失3萬元以上不足6萬元的事故。 （4）特大事故 特大事故是指一次造成死亡3人以上，或重傷11人以上，或死亡2

35、人同時重傷5人以上，或財產(chǎn)損失6萬元以上的事故。下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險（二）汽車保險事故報險 1報險的定義 保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人應(yīng)當(dāng)將保險事故發(fā)生的時間、地點、原因及造成的損失，以最快的方式通知保險人，便于保險人及時調(diào)查核實，確認責(zé)任。同時，被保險人或受益人也應(yīng)當(dāng)把保險單證號碼、保險標的、保險險種險別、保險期限等事項一并告知保險人。 如果保險標的在異地出險受損，被保險人應(yīng)向原保險人及其在出險當(dāng)?shù)氐姆种C構(gòu)或其代理人報案并提出索賠要求。 這就是通知出險，簡稱為“報險”。 下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險2交通事故報險五原則 交通事故報險應(yīng)堅持以下原則。 無論單方

36、事故還是雙方事故，假如造成了人員傷亡，一定要在向保險公司報險的同時撥打122交通事故報警電話，通知交通警察勘查現(xiàn)場，判定雙方責(zé)任，確定賠付比例。同時，應(yīng)在第一時間救治傷者。 事故發(fā)生后，在報險之前盡量不要移動車輛，以免破壞現(xiàn)場及相關(guān)痕跡，為保險公司及交通警察勘查現(xiàn)場增加難度，影響事實及責(zé)任的判定。當(dāng)然，假如責(zé)任明確，必要時在保證損失不擴大的前提下，可以對車輛進行合理移動。 隨身攜帶有攝影攝像器材的當(dāng)事人，可在事故發(fā)生報險后自行拍攝現(xiàn)場情況，留下影像資料。 事故發(fā)生后，當(dāng)事人盡可能第一時間親自向保險公司打電話報險，并如實說明事故經(jīng)過，不得隱瞞相關(guān)信息或欺騙保險公司。 駕駛員應(yīng)隨身攜帶自己的身份證

37、、駕駛證以及被報險車輛的行駛證和保險卡，以便保險公司確認當(dāng)事人身份以及是否投保車輛。下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險 3不同事故的報險方式 （1）單方財產(chǎn)損失 現(xiàn)場撥打被保險車輛投保公司的報險電話。 （2）多方財產(chǎn)損失 如果是多方車輛發(fā)生交通事故（追尾事故除外），需要第一時間撥打公安交通管理部門交通肇事電話122報案，出具責(zé)任判定書。有責(zé)任的一方或多方需要通知自己的保險公司進行現(xiàn)場查勘。 （3）多方財產(chǎn)損失與人員傷亡 此類事故原則上要以保證受傷人員生命安全為第一位，事故處理比較復(fù)雜，建議如有此類事故，要及時通知被保險車輛投保的相關(guān)人員或者是經(jīng)銷商。 下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險

38、 4報險的三要素 （1）報險時機 保險事故發(fā)生后,在24h之內(nèi)通知警察，在48h內(nèi)通知保險公司。 （2）常見報險方式 為電話報險、網(wǎng)上報險、傳真報險、到保險公司報險和理賠人員轉(zhuǎn)達報險5種。 （3）報險時應(yīng)陳述的要素 報險時被保險人應(yīng)說明事故的發(fā)生地點、時間、車型、車牌號碼、事故起因、有無發(fā)生火災(zāi)或爆炸、有無人員傷亡、是否已造成交通堵塞等；保險人應(yīng)說出出險人員的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話并待對方掛斷電話后，再掛機。下一頁返回三 汽車保險事故的類型及報險 5報險注意事項 事故發(fā)生后，應(yīng)妥善保護好現(xiàn)場，在24h之內(nèi)通知警察，無現(xiàn)場無交通警察處理案件，保險公司原則上不予受理。 事故發(fā)生后，必須及

39、時向保險公司報險，報險時限為事故發(fā)生后48h內(nèi)。 車（物）在修理之前必須先經(jīng)保險公司定損。 下一頁返回四 汽車保險理賠流程機動車輛保險理賠簡化流程可分為5個步驟，即：受理案件現(xiàn)場查勘損失確定賠款理算賠付結(jié)案。1. 受理案件（1）接受報案機動車輛發(fā)生保險事故后，被保險人應(yīng)及時向保險公司報案，及時報案是被保險人履行合同義務(wù)的一個重要內(nèi)容，一般來說，除不可抗拒力外，被保險人應(yīng)在保險事故發(fā)生后48小時內(nèi)通知保險公司。我國保險法第22條規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。否則，造成損失無法確定或擴大的部分，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。保險公司及時的受理案件，早期進行調(diào)查，容

40、易掌握事故的真實原因，利于盡快確定案件損失，履行賠償責(zé)任。下一頁返回四 汽車保險理賠流程（2）出險通知業(yè)務(wù)人員在受理報案的同時，應(yīng)向被保險人提供保險車輛出險通知書和索賠須知，并指導(dǎo)其據(jù)實詳細填寫保險車輛出險通知書。其中“出險地點”填明X X縣(鎮(zhèn))境內(nèi)X X公路X X公里X X米處；“駕駛員情況”按駕駛證填寫。若被保險人用電話報案，應(yīng)在事后補填出險通知書。下一頁返回四 汽車保險理賠流程（3）查核保單信息根據(jù)保單號碼，查詢保單信息，核對承保情況。如根據(jù)保單信息，查驗出險時間是否在保險期限以內(nèi)、出險時間是否接近保險期限起訖時間、與上起案件報案時間是否比較接近，查明投保人投保了哪些險種、是否存在不足

41、額投保、是否已經(jīng)交費，核對駕駛員是否為保單中約定的駕駛員，并初步審核報案人所述事故原因與經(jīng)過是否屬于保險責(zé)任等。對于明顯不屬于保險責(zé)任的情況，應(yīng)向客戶明確說明，并耐心細致地向客戶做好解釋工作。對屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故和不能明確確定拒絕賠償?shù)陌讣?，?yīng)登入保險車輛報案登記簿，并立即調(diào)度查勘人員趕赴現(xiàn)場，同時通知查勘人員進一步了解有關(guān)情況。下一頁返回四 汽車保險理賠流程（4）立案對于符合保險合同條件的案件，業(yè)務(wù)人員應(yīng)進行立案登記，正式確立案件，統(tǒng)一編號并對其進行程序化的管理。對不符合保險合同條件的案件，應(yīng)在出險通知書和機動車輛保險報案、立案登記簿上簽注“因X X不予立案”，并向被保險人做出書面通知

42、和必要的解釋。本地公司承保車輛在外地出險，接到出險地公司通知后，應(yīng)將代查勘公司名稱登錄報案、立案登記。受理案件結(jié)束后，由查勘定損人員進行現(xiàn)場查勘與定損。下一頁返回四 汽車保險理賠流程2. 現(xiàn)場查勘現(xiàn)場查勘是指用科學(xué)的方法和現(xiàn)代技術(shù)手段，對交通事故現(xiàn)場進行實地驗證和查詢，將所得的結(jié)果完整而準確地記錄下來的工作過程?，F(xiàn)場查勘是查明交通事故真相的根本措施，是分析事故原因和認定事故責(zé)任的基本依據(jù)，也為事故損害賠償提供證據(jù)。所以，現(xiàn)場查勘應(yīng)公正、客觀、嚴密地進行。查勘定損人員接案后，應(yīng)迅速做好查勘準備，盡快趕赴事故現(xiàn)場，會同被保險人及有關(guān)部門進行現(xiàn)場查勘工作?，F(xiàn)場查勘工作必須由二位以上查勘定損人員參加，

43、盡量查勘第一現(xiàn)場。如果第一現(xiàn)場已經(jīng)清理，必須查勘第二現(xiàn)場，調(diào)查了解有關(guān)情況?，F(xiàn)場查勘的主要內(nèi)容和查勘技術(shù)將在第三章學(xué)習(xí)。下一頁返回四 汽車保險理賠流程3.損失確定根據(jù)保險合同的規(guī)定和現(xiàn)場查勘的實際損失記錄，在尊重客觀事實的基礎(chǔ)上，確定保險責(zé)任，然后開展事故定損和賠款計算工作。損失確定包括車輛損失、人身傷亡費用、其他財產(chǎn)損失等內(nèi)容。車輛損失主要是確定維修項目的工時費用和換件項目的價格；人身傷亡費用按道路交通事故的相關(guān)規(guī)定進行計算即可；其他財產(chǎn)損失一般按實際損失通過與被害人協(xié)商確定。保險事故損失的確定將在第五章及后面相關(guān)章節(jié)中學(xué)習(xí)。下一頁返回四 汽車保險理賠流程4.賠款理算理算是保險公司按照法律和

44、保險合同的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)保險事故的實際情況，核定和計算應(yīng)向被保險人賠付金額的過程。理算工作決定保險人向被保險人賠償數(shù)額的多少與準確性，因此，保險公司理賠人員應(yīng)本著認真、負責(zé)的態(tài)度做好理算工作，確保既維護被保險人的利益，又維護保險公司的利益。理算工作的開展需以被保險人提供的單證為基礎(chǔ)，首先核對單證的真實性、合法性和合理性，然后理算人員對車輛損失險、第三者責(zé)任險、附加險及施救費用等分別計算賠償金額。計算完賠款以后，要繕制賠款計算書。賠款計算書應(yīng)該分險別項目計算，并列明計算公式。賠款計算應(yīng)盡量用計算機出單，應(yīng)做到項目齊全、計算準確。業(yè)務(wù)負責(zé)人審核無誤后，在賠款計算書上簽署意見和日期，然后送交核賠人員。在完成各種核賠和審批手續(xù)后，轉(zhuǎn)入賠付結(jié)案程序。下一頁返回四 汽車保險理賠流程5.賠付結(jié)案業(yè)務(wù)人員根據(jù)核賠的審批金額，填發(fā)賠款通知書及賠款收據(jù)，被保險人在收到賠款通知書后在賠款收據(jù)上簽章，財會部門即可支付賠款。在被保險人領(lǐng)取賠款時，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在保險單證、副