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1、婦產(chǎn)科學(xué)第八章 妊娠期合并癥 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)1.掌握：妊娠、分娩對心臟病的影響；妊娠合并病毒性 肝炎的預(yù)防；妊娠合并糖尿病的診斷。2.熟悉：妊娠合并心臟病診治；妊娠合并病毒性肝炎的 診斷；妊娠合并糖尿病的治療。3.了解：妊娠合并重型肝炎的處理；妊娠合并缺鐵性貧 血的診治；妊娠合并性傳播疾病診治。 重點與難點重點: 1.妊娠、分娩對心臟病的影響。 2.妊娠合并病毒性肝炎的預(yù)防、診斷和治療。 3.妊娠合并糖尿病診斷。 4.妊娠合并缺鐵性貧血的診斷和治療。難點: 1.妊娠合并心臟病診斷、處理。 2.妊娠合并重型肝炎的診斷、處理。 3.妊娠合并糖尿病的治療。第一節(jié) 心臟病 第一節(jié) 心臟病妊娠合并心臟病

2、分類先心病-最多見風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病心肌炎等妊娠合并先天性心臟病 第一節(jié) 心臟病妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量增加心博出量增加心臟位置發(fā)生改變分娩期耗氧量子宮收縮、血壓回心血量肺動脈壓力胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心， 產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負擔(dān)仍較重 第一節(jié) 心臟病妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠3234周分娩期產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時 -是心力衰竭的三個高發(fā)時期 第一節(jié) 心臟病心臟病對妊娠影響心功能控制不良者易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫等抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性 第一節(jié) 心臟病妊娠

3、合并心臟病的診斷病史妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史曾有風(fēng)濕熱病史體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病病史癥狀或體征有勞力性呼吸困難夜間端坐呼吸咯血經(jīng)常胸痛、胸悶有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張心臟聽診有雜音有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等 第一節(jié) 心臟病妊娠合并心臟病的診斷輔助檢查心電圖檢查異常X線檢查顯示心臟顯著擴大B型超聲心動圖檢查示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形 第一節(jié) 心臟病心臟代償功能分級根據(jù)患者主觀癥狀分級級：一般活動無受限級：一般活動稍受限級：一般活動明顯受限級：失代償、不能進行任何活動根據(jù)客觀檢查分AD級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者

4、C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者 第一節(jié) 心臟病心力衰竭的診斷早期心力衰竭的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、干咳休息時HR110次/分，呼吸20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難肺底有濕啰音，咳嗽后啰音不消失 第一節(jié) 心臟病防治心功能級者有心衰病史風(fēng)濕熱活動期細菌性心內(nèi)膜炎嚴重的心律失常不宜妊娠發(fā)紺型先心病肺動脈高壓急性心肌炎年齡在35歲以上，心臟病病程較長者處理：妊娠3個月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù) 第一節(jié) 心臟病防治加強孕檢保證充分休息和睡眠糾正貧血，給予營養(yǎng)豐富的飲食，低鹽飲食， 限制體重積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥早檢查勤檢查提前入院繼續(xù)妊娠的處理 第一節(jié) 心臟病防治分娩期處理分娩

5、方式經(jīng)陰道分娩：心功能級 胎兒不大，宮頸條件好者剖宮產(chǎn) 第一節(jié) 心臟病防治第一產(chǎn)程酌情選用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜止痛劑半臥位，面罩吸氧，注意生命體征及心功能根據(jù)情況去乙酰毛花苷加于25%的葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程禁用麥角新堿，以防靜脈壓可給予鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡、哌替啶等腹部壓沙袋，控制液體速度等防心衰 第一節(jié) 心臟病防治產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測心功能級及以上者不哺乳預(yù)防性應(yīng)用抗生素產(chǎn)褥期心電監(jiān)護第二節(jié) 病毒性肝炎 第二節(jié) 病毒性肝炎妊娠期肝臟的生理變化雌、孕激素水平升高 ，可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。 凝血因子增

6、加，血液處于高凝狀態(tài)。血清白蛋白濃度稀釋性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素因稀釋稍降低，產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶可短暫上升。 第二節(jié) 病毒性肝炎妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠期肝臟負擔(dān)增加，病情加重使HBV再激活妊娠不增加對肝炎病毒的易感性重型肝炎發(fā)生率高分娩期分娩時的疲勞、出血、損傷及麻醉藥等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝損害 第二節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎對妊娠的影響妊娠反應(yīng)加重妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高產(chǎn)后出血率增高發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)病毒母嬰傳播 第二節(jié) 病毒性肝炎診斷病史有肝炎患者接觸史或有輸血、注射血液制品等病史有肝炎臨床癥狀病史肝炎類型甲肝乙肝丙肝戊肝潛伏期30天90天50天

7、40天 第二節(jié) 病毒性肝炎診斷臨床表現(xiàn)身體不適、全身酸痛、畏寒、發(fā)熱等流感樣癥狀。乏力、納差、尿色深黃、身目黃染、惡心、嘔吐、腹部不適、右上腹疼痛、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。身目黃染、肝區(qū)叩痛、肝腫大。 第二節(jié) 病毒性肝炎診斷實驗室檢查肝功能檢測-包括ALT、AST、膽紅素、PTA等病原學(xué)檢測-甲、乙、丙、丁、戊等五種肝炎病毒影像學(xué)檢查-B超、MRI消化道癥狀嚴重血清總膽紅素171mol/L，或黃疸迅速加深， 每日上升凝血功能障礙，全身出血傾向，PTA40% 肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常 肝性腦病肝腎綜合征妊娠合并重型肝炎的診斷要點 第二節(jié) 病毒性肝炎妊娠期急性脂肪肝 （AFLP）H

8、ELLP綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害鑒別診斷 第二節(jié) 病毒性肝炎加強孕期監(jiān)護采取被動免疫和主動免疫相結(jié)合的方法，以阻斷乙肝病 毒的母嬰傳播。 （1）被動免疫法-注射乙肝免疫球蛋白 （2）主動免疫法-乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）一般認為，新生兒經(jīng)主、被動免疫后，母乳喂養(yǎng)是安全 的，但HBsAg與HBeAg同時陽性的母親進行母乳喂養(yǎng)是 否安全，目前尚缺乏充分證據(jù)。預(yù)防 第二節(jié) 病毒性肝炎護肝、對癥、支持療法-常用護肝藥有葡醛內(nèi)酯、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽注射液、復(fù)方甘草皂苷、丹參注射液、門冬氨酸鉀鎂等。必要時補充白蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等血

9、制品。分娩方式：以產(chǎn)科指征為主。病情較嚴重、血清膽汁酸升高明顯者考慮剖宮產(chǎn)。治療-非重型肝炎 第二節(jié) 病毒性肝炎護肝、對癥支持療法 防治并發(fā)癥防治感染監(jiān)測病情變化：包括肝功能、凝血功能、生化、血常規(guī)等，尤其注意PTA、總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、纖維蛋白原、肌酐等指標(biāo)。監(jiān)測CVP、每小時尿量、24小時出入水量、水及電解質(zhì)變化、酸堿平衡、胎兒宮內(nèi)情況等。治療-重型肝炎 第二節(jié) 病毒性肝炎孕前咨詢受孕時機是肝功能正常、血清HBV DNA 低水平、肝臟B超無特殊改變。孕前若有抗病毒指征，首選干擾素。妊娠期治療好轉(zhuǎn)繼續(xù)妊娠，無好轉(zhuǎn)終止妊娠。分娩期分娩方式非重型肝炎以產(chǎn)科指征為主；重型肝炎宜選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)

10、中可考慮行子宮次全切除術(shù)。產(chǎn)褥期控制感染。若回奶不用雌激素，可口服生麥芽或用芒硝外敷乳房。治療-病毒性肝炎產(chǎn)科處理 第二節(jié) 病毒性肝炎第三節(jié) 糖尿病妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠 -原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。℅DM） -妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病概述 第三節(jié) 糖尿病糖尿病對孕婦、胎兒及新生兒的影響 第三節(jié) 糖尿病糖尿病對孕婦的影響：孕早期流產(chǎn)妊娠期高血壓疾病感染羊水過多產(chǎn)后出血糖尿病酮癥酸中毒GDM再次妊娠時復(fù)發(fā)率高糖尿病對胎兒的影響：巨大兒畸形兒胎兒生長受限、流產(chǎn)、早 產(chǎn)發(fā)生率高糖尿病對新生兒的影響：低血糖發(fā)生率高新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā) 病率高既往有羊水過多、死胎、死產(chǎn)

11、、巨大兒、畸形兒、 GDM 病史糖尿病家族史孕期有多飲、多食、多尿癥狀或反復(fù)發(fā)作的外陰、 陰道假絲酵母菌病本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒孕婦年齡35歲、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢綜 合征妊娠期糖尿病診斷 第三節(jié) 糖尿病高危因素診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為、。任何一點血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。妊娠期糖尿病診斷 第三節(jié) 糖尿病口服75g葡萄糖耐量試驗（OGTT），可以直接診斷為GDM，不必再做 75gOGTT。4.4mmol/LFPG，盡早做75gOGTT確診。，可暫不行OGTT。妊娠期糖尿病診斷 第三節(jié) 糖尿病空腹血糖（FPG)妊娠前已確診為糖尿病。存在糖尿病高危

12、因素，達到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷 （1）空腹血糖（ FPG） （2）糖化血紅蛋白（GHbA1c）6.5% （3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血 糖。如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖需 要次日復(fù)測上述（1）或（2）確診。妊娠合并糖尿病的診斷 第三節(jié) 糖尿病根據(jù)發(fā)病年齡、病程及是否存在血管合并癥等進行分期。A級：妊娠期診斷的糖尿病。B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程60g/L （2）重度：血紅蛋白60g/L。以缺鐵性貧血最常見，占妊娠期貧血95%。 第四節(jié) 貧血概述對孕婦的影響 （1）低抗力低下,對分娩、手術(shù)和麻醉的耐受力差。 （2）并發(fā)癥增高：如貧血性心臟病、妊娠期高血壓

13、疾病性心臟病、失血性休克、感染對胎兒的影響 FGR、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。 第四節(jié) 貧血缺鐵性貧血對妊娠的影響病史 既往有月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史；營養(yǎng)不良病史。臨床表現(xiàn) （1）輕者無明顯癥狀 （2）重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、 腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指 甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。 第四節(jié) 貧血診斷實驗室檢查 (1)外周血象：為小紅細胞低血紅蛋白性貧血。Hb110g/L；RBC3.51012/L；3；MCV80fl，MCHC32 %。WBC及PLT正常。(2)鐵代謝檢查：血清鐵。(3)骨髓檢查：紅細胞系統(tǒng)增生活躍，中、晚幼紅細胞 增多，骨髓鐵染色可見細胞內(nèi)外鐵

14、均減少。 第四節(jié) 貧血診斷補充鐵劑：以口服給藥為主，硫酸亞鐵0.3g Tid+維生素C。對重度貧血，可用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵，深部肌肉注射。輸血：當(dāng)Hb 60g/L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少量多次輸血或濃縮紅細胞。產(chǎn)時產(chǎn)后處理：中、重度貧血產(chǎn)時應(yīng)備血?？s短產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后抗感染。 第四節(jié) 貧血治療第五節(jié) 性傳播疾病第五節(jié) 性傳播疾病性傳播疾病(STD)：指以性行為主要傳播途徑的一組傳染病。包括：淋病、梅毒、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。 概述第五節(jié) 性傳播疾病梅毒梅毒是蒼白密螺旋體引起的全身性疾病主要通過性接觸傳播 概述銀屑病樣丘

15、疹性梅毒疹第五節(jié) 性傳播疾病梅毒據(jù)感染途徑分：胎傳（先天）梅毒和獲得性（后天）梅毒。根據(jù)其病程分：早期梅毒（病程在二年內(nèi)）與晚期梅毒（病程在二年以上）早期梅毒：包括一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒（全身皮疹）和早期潛伏梅毒。分期第五節(jié) 性傳播疾病梅毒早期：主要表現(xiàn)為硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚黏膜損害。晚期：表現(xiàn)為永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多種組織器官而危及生命。臨床表現(xiàn)丘疹性梅毒疹二期梅毒 掌跖斑丘疹第五節(jié) 性傳播疾病梅毒有不潔性生活史和梅毒的臨床表現(xiàn)。實驗室檢查 （1）病原體檢查：取病損處分泌物涂片查梅毒螺旋體。 （2）血清學(xué)檢查。診斷治療首選青霉素治療。第五節(jié) 性傳播

16、疾病淋病是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的性傳播性疾病。居我國STD首位。主要通過性交直接傳播。概述第五節(jié) 性傳播疾病淋病主要有陰道膿性分泌物增多，外陰瘙癢或灼熱，偶有下腹痛婦科檢查可見宮頸炎表現(xiàn)，上行感染可引起輸卵管炎癥、子宮內(nèi)膜炎、宮外孕和不孕癥等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等癥狀。臨床表現(xiàn)第五節(jié) 性傳播疾病淋病病史：有不潔性生活史，有相關(guān)臨床癥狀和體征。實驗室的檢查 （1）分泌物涂片見中性粒細胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌。 （2）淋菌培養(yǎng)：是診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)。 （3）核酸擴增試驗。診斷第五節(jié) 性傳播疾病淋病首選藥物以第三代頭孢菌素為主。頭孢曲松125mg單次肌注；或頭孢克肟40

17、0mg單次口服。對不能耐受頭孢菌素類藥物者，可選用阿奇霉素2g單次肌內(nèi)注射。治療 淋菌產(chǎn)婦分娩的新生兒，使用0.5%紅霉素眼膏預(yù)防淋菌性眼炎，并預(yù)防用頭孢曲松2550mg/kg單次肌內(nèi)注射或靜脈注射。第五節(jié) 性傳播疾病淋病淋病產(chǎn)婦分娩的新生兒由人乳頭瘤病毒感染引起的以皮膚黏膜良性贅生物為表現(xiàn)的性傳播疾病。好發(fā)部位：外陰部，其次是宮頸、陰道等。主要通過性接觸傳播。第五節(jié) 性傳播疾病尖銳濕疣概述臨床表現(xiàn) 外陰部成群菜花狀增生物。外陰尖銳濕疣組織學(xué)檢查見挖空細胞，HPV DNA檢測并進行分型可作出診斷。第五節(jié) 性傳播疾病尖銳濕疣診斷治療病灶小，僅在外陰部，可用80%90%三氯醋酸涂搽病灶局部，每周1

18、次。若病灶大且有蒂，常用冷凍、電灼、激光治療，巨大或單發(fā)的病灶也可手術(shù)切除外陰尖銳濕疣首選阿昔洛韋。第五節(jié) 性傳播疾病生殖器皰疹概述癥狀治療主要由型單純皰疹病毒。主要為生殖器及肛門皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛，常伴有腹股溝淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、頭疼、乏力等。第五節(jié) 性傳播疾病生殖道沙眼衣原體概述臨床表現(xiàn)在發(fā)達國家，CT感染占STD第一位，我國CT感染率也在上升。傳播途徑：主要經(jīng)性接觸傳播。多數(shù)無癥狀或癥狀輕微。有癥狀表現(xiàn)為分泌物增多、宮頸充血、糜爛、水腫等急性宮頸炎的癥狀。還可表現(xiàn)為尿路炎和巴氏腺感染。第五節(jié) 性傳播疾病生殖道沙眼衣原體實驗室檢查CT培養(yǎng)：是診斷CT感染的金標(biāo)準(zhǔn)抗原檢測核酸擴增試驗血清學(xué)檢測第五節(jié) 性傳播疾病生殖道沙眼衣原體治療首選方案：阿奇霉素1g頓服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，連用7日。應(yīng)同時治療性伴侶。治療34周后復(fù)查CT。對可能感染的新生兒用紅霉素50mg/（kgd），分4次