從中西醫(yī)視角看睡眠障礙課件(PPT 37頁)

1、從中西醫(yī)視角看睡眠障礙第1頁，共37頁。目錄失眠的病因與病理失眠的病名失眠與神經(jīng)科疾病的關(guān)系失眠的分類失眠的治療第2頁，共37頁。病名中醫(yī)病名不得臥，目不暝，不寐現(xiàn)統(tǒng)稱失眠ICSD-3失眠第3頁，共37頁。失眠的病因病理中醫(yī)病因西醫(yī)病因內(nèi)因外因不內(nèi)外因神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌因素環(huán)境因素精神心理因素情志所傷感受外邪飲食不潔年邁、病后第4頁，共37頁。失眠的病理機制失眠的病理機制病機：陰陽失衡陽不入于陰則不寐睡眠-覺醒周期的破壞1、下丘腦 垂體 腎上腺軸 ( HPA 軸) 的功能失調(diào)2、迷走神經(jīng)張力變化3、褪黑素 ( Melatonin) 系統(tǒng)功能下降4、炎性反應(yīng)因子的影響5、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂6、邊緣

2、 皮質(zhì)系統(tǒng)環(huán)路的功能或結(jié)構(gòu)異常第5頁，共37頁。失眠與神經(jīng)科疾病的關(guān)系失眠認知功能障礙抑郁障礙癲癇OSA第6頁，共37頁。失眠的診斷失眠的診斷病史+量表測評+客觀測量工具第7頁，共37頁。失眠分類失眠分類臨床癥狀根據(jù)病程根據(jù)病因嚴重程度陽 陰心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證肝火擾心證痰熱擾心證心肝陰虛證第8頁，共37頁。失眠的治療 藥物治療 給藥方式 用藥建議 推薦用藥 特殊類型失眠用藥失眠的治療 非藥物治療 治療原則第9頁，共37頁。 對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物

3、的失眠患者亦是如此。失眠治療的原則第10頁，共37頁。失眠的藥物治療失眠治療的藥物BZRAs苯二氮卓類藥物BZDs：艾司唑侖、氯西泮、替馬西泮、阿普唑侖、三唑侖、勞拉西泮非苯二氮卓類non-BZDs：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆褪黑素和褪黑素受體激動劑：雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀抗抑郁藥物：三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、其他抗抑郁藥物第11頁，共37頁。苯二氮卓類BZDs: 種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮革、地西泮、勞拉西泮、咪噠唑侖，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠

4、的治療。 其他所列 BZDs 均納入二類精神藥品管理。這些 BZDs 可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。使用中短效 BZDs 治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用 BZDs 后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀BZDs 禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。第12頁，共37頁。非苯二氮卓類non-BZDs: 包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑( zolpidem-C) 、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆，具有與 BZDs 類似的催眠療

5、效。 由于 non-BZDs 半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng) BZDs 低。治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。 右佐匹克隆在改善睡眠質(zhì)量方面與長效苯二氮卓類藥物相似，在縮短入睡時間上與短效苯二氮卓類藥物相近，服藥后殘余效應(yīng)和宿醉現(xiàn)象比苯二氮卓類藥物要少。與苯二氮卓類藥物不同的是，該藥長期使用無明顯的耐藥現(xiàn)象。長期使用后停藥，本品無明顯的反跳現(xiàn)象。對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。第13頁，共37頁。目前美國常用催眠藥物第14頁，共37頁。2012中國成人失眠診斷及治療指南第15

6、頁，共37頁。最安全的鎮(zhèn)靜催眠藥30分鐘內(nèi)快速誘導入睡文飛（右佐匹克隆片）體內(nèi)吸收迅速，血藥濃度1小時達峰。減少覺醒次數(shù)及時間、增加總睡眠時間。文飛（右佐匹克隆片）有效維持血藥濃度（半衰期6小時），減少覺醒時間及次數(shù)、增加總睡眠時間，作用全面?；謴蜕钏弑壤?，提高睡眠質(zhì)量，修復疲勞。研究顯示文飛可以增加有效恢復體力的深睡眠三四期的比例。療效確切，作用全面不良反應(yīng)少，安全可靠后遺效應(yīng)小，不影響次晨的工作與學習剎車反應(yīng)時間等數(shù)項研究顯示服藥9.5-10.5小時后，藥物無殘留作用。不良反應(yīng)少，長期服用耐受性、依賴性小12個月連續(xù)使用文飛（右佐匹克隆片）的臨床研究顯示其安全性高、不易產(chǎn)生耐受性及依賴性

7、。第16頁，共37頁。褪黑素和褪黑素受體激動劑 褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、特斯美爾通( 期臨床中) 、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體 MT1 和MT2 激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。第17頁，共37頁。抗抑郁藥TCASSRIsSNIs其他抗抑郁藥第18頁，共37頁。TCA

8、 TCA其藥理作用阻滯單胺遞質(zhì)（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，使突觸間隙單受含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。同時阻斷多種遞質(zhì)受體，如阻滯乙酰膽堿M受體，腎上腺素a1受體，組胺H1受體，多巴胺D2受體等。 阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減少 EM 睡眠，且不良反應(yīng)多。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平( 3 6 mg/d) 因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良好。無戒斷效應(yīng)。第19頁，共37頁。SSRIs SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭）

9、雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分 SSIs 延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和 NEM 睡眠期的眼活動。某些患者在服用甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSIs 在白天服用。 枸櫞酸坦度螺酮（Tandospirone Citrate），屬坦哌酮衍生物，為-HT1A受體激動劑。坦度螺酮(律康)作為非苯二氮卓類抗焦慮藥，各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)伴睡眠障礙。第20頁，共37頁。SNIs SNRIs包括文拉法新和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與 SSIs 相同。文拉法辛（博樂欣

10、、怡諾思）是全球首個SNRIs類藥物，具有5-HT和去甲腎上腺素雙重攝取的抑制作用，而對M1、H1、1受體作用輕微，是此類藥物中不良反應(yīng)最少的；此外，文拉法辛是抗抑郁藥物中緩解焦慮狀態(tài)療效最確切的藥物，是混合性焦慮抑郁的首選藥物。第21頁，共37頁。其他抗抑郁藥 小劑量米氮平( 15 30 mg/d) 能緩解失眠癥狀; 小劑量曲唑酮( 25 100 mg/d) 具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。第22頁，共37頁。注意5HT和/或NE和/或DA增加抑制REMS睡眠破碎或睡眠時間減少 這些作用尤其可能出現(xiàn)在治療初期，影響睡眠質(zhì)量，使失眠癥狀加重，但可隨治療時間延長而消失。

11、抗抑郁藥可導致第23頁，共37頁。失眠的中成藥治療陽 陰第24頁，共37頁。不寐?。ㄊ撸┲嗅t(yī)診療方案（國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司）心膽氣虛證治法：益氣鎮(zhèn)驚推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減。中成藥：烏靈膠囊等。肝郁化火證治法：清熱疏肝推薦方藥：丹梔逍遙散。中成藥：百樂眠等。治療失眠伴廣泛性抑郁3.心腎不交證治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。推薦方藥：黃連阿膠湯合百合地黃湯加減。中成藥：烏靈膠囊、百樂眠、知柏地黃丸、天王補心丹等。、第25頁，共37頁。用藥建議 失眠藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風險的平衡。在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及

12、現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。 第26頁，共37頁。給藥方式BZAs 一般行藥物連續(xù)治療。對于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮。提倡 non-BZDs 藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。推薦間歇給藥的頻率為每周3 5 次。至于具體哪一晚給藥更合適，基于唑吡坦的臨床試驗結(jié)果認為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用 。 “ 按需”的具體決策可參考如下標準: 預(yù)期入睡困難時，于上床睡眠前5 10 min 服用; 根據(jù)夜間睡眠的需求，于上床后30 min 仍不能人睡時服用; 夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間大于5 h，可以服用( 僅適合使用

13、短半衰期藥物) ; 根據(jù)白天活動的需求( 次日有重要工作或事務(wù)時) ，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動劑于睡前服用。由于藥理學機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸一步研究。第27頁，共37頁。推薦失眠藥物治療策略1、失眠伴發(fā)其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或繼發(fā)疾病2、藥物治療同時幫助建立健康睡眠習慣3、監(jiān)測評估患者的治療反應(yīng)4、應(yīng)在藥物干預(yù)同時行CBT-I5、原發(fā)性失眠首選短效BZRAs6、若首選藥物無效或無法依從，更換另一種中短效BZRAs或其他藥物第28頁，共37頁。推薦失眠藥物治療策略7、添加具有鎮(zhèn)靜作用的

14、抗抑郁藥8、BZARs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁藥聯(lián)合9、老年患者推薦N-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑10、抗組胺藥、抗過敏藥不宜用于慢性失眠11、長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或其他方案，同時每4周評估一次。第29頁，共37頁。特殊類型失眠患者的藥物治療1、老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)接受CBT-I（I級推薦）；老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑（II級推薦）老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中應(yīng)嚴格觀察不良反應(yīng)。2、哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以

15、及抗抑郁劑需慎用，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒，推薦使用非藥物治療失眠（I級推薦）3、伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在COPD、OHAS患者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強，因此晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和右佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。第30頁，共37頁。共病精神障礙患者的推薦組合1、CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑（多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西?。?、抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮(zhèn)靜催眠藥物（N-BZDs或褪黑素受體激動劑）3、焦慮障礙患者存

16、在失眠時，以抗焦慮為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥4、精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠Staner L.Comorbidity of insomnia and depression.Sleep Med Rev，2010,14:35-46第31頁，共37頁。失眠的心理行為治療心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念，發(fā)揮自我效能，進而改善失眠癥狀。心理行為治療對于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有很好的效果，通常包括：1、睡眠衛(wèi)生教育2、刺激控制療法3、睡眠限制療法4、松弛療法5、行為認知療法（CBT-I）（CET-I是失眠心理行為治療的核心（I級推

17、薦）第32頁，共37頁。引起和維持失眠的因素（Spielman行為模型）失眠敏感性維持性因子促發(fā)性因子傾向性因子Doghrmji K。The Evaluation and management ofinsomnia.Clin Chest Med 2010，31:327-339第33頁，共37頁。電針治療失眠常用穴: 百會、印堂、足三里、陽陵泉、內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰。方法: 穴位常規(guī)消毒，選用 28 號 1. 5 寸毫針，刺入深度不超過 1 寸，進針得氣后，行快速小角度捻轉(zhuǎn) 1 min，接上電針儀，選擇連續(xù)波頻率為 5. 0 6. 0 Hz，電流強度以患者能耐受為準，通電 30 min，去電后留

18、針 1 2 h，針灸 1 次/d，4 周 1 個療程。臨床研究證明針灸治療失眠有效（我科在2015-2016年期間對失眠癥的真實世界研究，結(jié)果顯示中醫(yī)治療失眠有效，結(jié)果待發(fā)表）。1、Tu JH, Chung WC, Yang CY, Tzeng DS. A comparison between acupuncture versus zolpidem in the treatment of primary insomnia. Asian J Psychiatr, 2012, 5:231235.2、Chen YF, Liu JH, Xu NG, Liang ZH, Xu ZH, Xu SJ, Fu

19、 WB. Effects of acupuncture treatment on depression insomnia: a study protocol of a multicenter randomized controlled trial.Trials, 2013, 14:2.第34頁，共37頁。生物反饋療法 生物反饋技術(shù)用于治療失眠已有數(shù)十年，通過神經(jīng)反饋糾正日間功能異常，緩解高度覺醒狀態(tài)所誘發(fā)的失眠，主要用于慢性失眠患者的治療。生物反饋技術(shù)治療失眠的結(jié)果因人而異，不能作為高級別的治療方式推薦，僅能作為一種可替代的方式供臨床醫(yī)師在治療慢性失眠時進行選擇。1、Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Frie