冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理-PPT課件

1、冠脈介入診療并發(fā)癥及常見問題穿刺相關(guān)并發(fā)癥位置相關(guān)：股動脈穿刺點過高、過低、過內(nèi)或過外 血腫/動靜脈瘺麻醉相關(guān)：普魯卡因過敏、麻醉藥注入血管、麻醉藥注入量過多或過少、針頭損傷血管操作相關(guān)：穿過動脈后壁、針頭斜面指向不恰當強行送鋼絲 損傷血管/致穿刺失敗 反復穿刺血腫尤其是在同時應用抗凝和抗血小板藥物時穿刺相關(guān)并發(fā)癥動脈壓迫不當 包扎不當 壓迫或制動時間不足、患者配合欠佳、頻繁或劇烈咳嗽、不適當使用抗凝藥、術(shù)后用溶栓藥患者自身因素：肥胖、皮下組織疏松、動脈硬化、動脈迂曲、出凝血機制障礙（凝血酶/血小板5萬/MM3）靜脈曲張胸主動脈腹主動脈或髂總髂外動脈嚴重狹窄 撓動脈穿刺ALLEN試驗PTCA術(shù)

2、后留置鞘管周圍滲血或血腫一般留置鞘管4-12小時（擇期PTCA、P-PTCA，RESCUE PTCA）原因術(shù)中反復更換鞘管使用多次使用過的鞘管，造成血管損傷抗凝或/和抗血小板治療過度以及靜脈溶栓術(shù)后多次穿刺或單次穿刺穿破動脈后壁鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲患者同時存在有出凝血功能障礙PTCA術(shù)后留置鞘管周圍滲血或血腫消除可能存在的出凝血功能障礙調(diào)整抗凝藥物用量肝素 ACT 200-250秒低分之肝素觀察更換更大直徑的鞘管去除鞘管，壓迫止血、加壓包扎成分輸血血腫的處理急性期擠壓、抽吸、觀察、外科修補損傷血管一并取出血腫慢性期熱敷、理療、觀察、外科取血腫注意全身情況，必要時輸血，防止感染穿刺部位

3、感染原因局部血腫抵抗力低下無菌觀念差肥胖、出汗壓迫動脈用力過大，造成局部皮膚破潰穿刺部位感染處理去除血腫局部清創(chuàng)，保持局部干燥局部應用消毒劑（龍膽紫、碘伏、碘酊）全身應用抗生素加強營養(yǎng)，提高肌體防御能力動靜脈瘺臨床表現(xiàn)：患側(cè)肢體脹痛不適，捫診局部有震顫，聽診有連續(xù)血管雜音原因：穿刺點選擇不當或/和動脈迂曲，穿刺針經(jīng)動脈進靜脈或經(jīng)靜脈進動脈，多發(fā)生在放置鞘管后處理首選非手術(shù)療法壓迫手術(shù)療法外周血管損傷穿刺位置過低，放置動脈鞘管時造成股動脈分支損傷穿刺血管時，穿刺針頂端不在血管內(nèi)或部分在血管內(nèi)，送鋼絲時損傷局部血管。應注意穿刺針尾部回血和穿刺針斜面指向患者外周血管迂曲和/或狹窄，送鋼絲和/或?qū)Ч軙r

4、損傷血管原發(fā)血管夾層，行導管檢查時，加重夾層誤操作：導管走行于導引鋼絲前方；導引鋼絲硬頭一端在導管前方；導管頂端或表面不光滑，損傷血管；IABP球囊向外滑脫；取異物；導管回撤過快外周血管損傷處理注意損傷血管下游血壓和組織器官供血情況（皮膚顏色、知覺、活動、血管搏動及皮溫），受累嚴重，外科手術(shù)，反之，觀察注意損傷血管局部情況，如果已經(jīng)破潰或有破潰跡象，外科修補導管打折、導管和導絲打結(jié)或離斷導管打折多見于重復使用導管、血管迂曲等情況，壁薄的大腔導管更容易發(fā)生導管和導絲打結(jié)多見于導管頂端在心腔內(nèi)盤繞過多導管和導絲離斷常見于重復使用導管或操作粗暴等情況下，尤其在使用福爾馬林反復/長時間熏過的導管時養(yǎng)成

5、操作輕柔、順時針轉(zhuǎn)導管和經(jīng)常檢查導管的習慣動脈栓塞栓子來源血栓導絲、導管、造影劑、近端血管粥樣斑塊異物棉絮、導絲或?qū)Ч芷?、支架氣栓動脈栓塞栓塞部位顱腦心臟肢體腎臟反常栓塞：靜脈系統(tǒng)栓子 右心房 穿過未閉的卵圓孔 左心系統(tǒng) 外周動脈栓塞肺栓塞高凝、臥床、肢體制動、加壓包扎、下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)：胸悶憋氣、胸痛，猝死，心電圖SI、QIII、TIII血管迷走性暈厥誘發(fā)因素：勞累、緊張、疼痛、入量不足、大劑量使用擴血管藥物或利尿藥物表現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶憋氣、打哈欠、視物模糊、出冷汗心率慢和/或血壓低診斷及處理:先摸脈搏,病情平穩(wěn)后再測血壓弱/無，多巴胺5-10mg i.v.,加快補液,必要時,多巴胺

6、2-10g/Kg/min維持慢,阿托品0.5-1.0mg i.v.或多巴胺5-10mg i.v.心衰惡化加重原因平臥 回心血量增多精神緊張,心率增快輸液造影劑處理消除病人顧慮,減少液體入量,簡化造影過程,必要時,適當使用強心劑、利尿劑和擴血管藥物造影劑過敏或毒性反應表現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏性休克、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等預防注意食物或藥物過敏史，尤其是碘劑過敏史碘過敏試驗：必要時先行球結(jié)膜滴注試驗，后行靜脈推注試驗常備氣管插管裝置碘造影劑替換劑二氧化碳對癥治療及抗過敏治療：冠脈介入對造影劑的要求與外周介入不同造影劑分類離子型：多高滲，多抗凝非離子型：多等滲，多促凝濃度支架不到位（Ste

7、nt Dislodgement）支架放置失敗分為以下幾種情況支架不到位，取出體外支架不到位，放置在血管靶病變以外支架脫落，未能取出體外支架脫落，取出體外支架丟失相關(guān)的危險因素冠狀動脈鈣化靶病變近端血管迂曲指引導管支撐力較差直接植入支架球囊預擴張不充分支架植入前球囊預擴張時球囊通過病變近端困難時，要高度警惕支架植入失敗的情況發(fā)生支架丟失發(fā)生率隨技術(shù)和工藝進展逐漸減少新近，Colombo 0.8%; Chevalier 1.2%多數(shù)術(shù)者認為:支架丟失栓塞外周血管預后良性,除非發(fā)生在重要生命器官,如顱內(nèi)血管等預防支架不到位（Stent Dislodgement）選擇適當導引導管，確保導引導管有好的支

8、撐力和冠脈同軸性盡可能將導絲送達干預血管遠端放置支架時注意觀察導引導管走行，防止其脫位支架一旦送出導引導管頂端，應盡量避免再撤入導引導管放置支架前對病變血管進行必要的準備(預擴張/Debulking)，減少支架放置時可能遇到的阻力對嚴重鈣化和/或嚴重狹窄（最小管腔不足0.5mm)以及病變血管近端迂曲等情況時，一般不要選用Direct Stenting估計支架不易到位時，應盡量選用一些特殊設計的支架支架不到位對策設法回收支架減少支架丟失或異位放置支架后可能發(fā)生的栓塞事件少數(shù)情況下,在直徑3.0mm以上血管內(nèi)完好地從預裝球囊上滑脫的支架,可通過送2.0mm直徑球囊,將其回收在SVGs血管內(nèi)丟失的支

9、架,可考慮使用取異物鉗,但應注意血管損傷多數(shù)脫落并栓塞在冠脈內(nèi)的支架最好對其進行充分擴張或設法將其推送至冠脈以外支架不到位廠家竭力推薦 支架一旦送出導引導管頂端,便不可再回撤,但實踐發(fā)現(xiàn):1.如果支架仍完好,且附著在預裝球囊上,可試圖調(diào)整好導引導管與冠脈開口間的同軸性以后,再取出支架;2.困難時可將導引導管與預裝支架的球囊導管一起撤出冠脈血管,試圖調(diào)整導引導管與預裝支架導管間的同軸性(升主動脈)3.無把握時,繼續(xù)將二者撤至降主動脈腎動脈水平以下,或在鞘管遠端4.如上述過程破壞了支架構(gòu)形或支架從球囊上滑脫,使用回收裝置取出支架支架不到位要點留置冠脈導絲在冠脈內(nèi)對于已經(jīng)脫位的支架極為重要,反之,脫

10、失支架將成為栓塞物盡可能地在腎動脈以下回收冠脈支架,以免腎動脈栓塞發(fā)生當支架回撤至與其直徑相當?shù)耐庵苎軙r,可試圖將支架釋放在此處球囊預擴張后冠脈導絲脫出 局部內(nèi)膜撕裂是PTCA技術(shù)本身的作用機制之一,預擴張后冠脈導絲脫出會發(fā)生鋼絲再次進入冠脈困難的現(xiàn)象 處理可試圖選用或換用頂端最軟的鋼絲(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX)不要用表面涂膜的超滑導絲 (CHOICE PT/TERUMO/BMW)和硬鋼絲適當使用血管擴張藥物(NTG/合心爽/異博定)冠脈導絲頂端做大彎釋放支架的球囊破裂或泄露釋放支架的球囊破裂常發(fā)生在未能很好預擴張的嚴重鈣化或纖維化病變部分擴張開的球囊未能完全脫離支架,導致球囊回撤困難 處理在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管內(nèi)靠近支架和球囊部位用力撤除球囊在部分張開的支架和球囊之間送入一個FIX WIRE球囊,將支架充分擴張外科手術(shù)釋放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架時支架扎破球囊,部分擴張開的球囊未