腹腔鏡在泌尿外科中的應(yīng)用課件

1、腹腔鏡在泌尿外科中的應(yīng)用北京大學(xué)泌尿外科研究所 周 利 群泌尿外科研究所北京大學(xué)1978腹腔鏡發(fā)展史(1)1901 KELLING reported first laparoscopy in a dog1910 JACOBAEUS reported first laparoscopy in man1911 JACOBAEUS reported first series of 115 laparoscopies in man. 1938 VERESS introduced spring loaded needle 1958 ZOECKLER reported 1000 cases with 0.

2、3% mortality 1964 KURT SEMM introduced Automatic Insufflation Device 腹腔鏡發(fā)展史(2)1980 SEMM reported wide range of gynaecological operations SEMM described intra and extra corporeal knot tying techniques. 1987 MOURET described first laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡發(fā)展史(3)1976 CORTESI identified undescend

3、ed testes 1979 WICKHAM Ureterolithotomy 1991 SCHUESSLER Staging pelvic lympha-denectomy for prostate cancer1991 CLAYMAN Simple nephrectomy1991 CLAYMAN Radical Nephrectomy 腹腔鏡發(fā)展史(4)1991 SCHEUSSLER Bladder neck suspension 1991 DONOVAN Varicocele ligation 1991 WINFIELD Renal Cyst exploration 1992 WATER

4、HOUSE Retroperitoneal lymphadenectomy for testicular cancer 1992 KAVOUSSI Ureterolysis 腹腔鏡發(fā)展史(5)1992 KOZMINSKI Laparoscopic ileal conduit 1992 SCHUESSLER Laparoscopic radical prostatectomy 1992 WINFIELD Partial nephrectomy 1992 LOWE Segmental Cystectomy 1992 DAS Bladder diverticulectomy 1992 JORDAN

5、Complete management of undescended testicle 腹腔鏡發(fā)展史(6)1992 PARRA Simple cystectomy for retained bladder 1993 TOWNELL Vaginal retrieval of malignant kidney 1994 TOWNELL Radical cystectomy and prostato-urethrectomy with ileal conduit 2000 Series on trans and retro peritoneal laparoscopic pyeloplasty by

6、 several authors 2000 VALLANCIEN Large series of laparoscopic radical prostatectomies 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)損傷?。呵锌谛?、出血少。 手術(shù)效果肯定，可達(dá)開(kāi)放手術(shù)效果。術(shù)后合并癥少。 恢復(fù)快，住院時(shí)間短。 微創(chuàng)外科的重要組成部分腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)器械較貴。 需要全麻。技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高。 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。有并發(fā)癥時(shí)需改為開(kāi)放手術(shù) 腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的適應(yīng)癥腎囊腫去頂術(shù) 靜鎖靜脈高位結(jié)扎術(shù) 腹腔內(nèi)隱皋探查術(shù) 盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù) 腎上腺腫瘤切除術(shù) 腎切除術(shù) 腎癌根治術(shù)輸尿管切開(kāi)取石術(shù) 腎盂輸尿管癌腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù) 腹膜后淋

7、巴結(jié)清掃術(shù) 根治性前列腺切除術(shù) 膀胱頸懸吊術(shù) 腎盂成型術(shù) 根治性膀胱全切及回腸膀胱術(shù) 腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥： 嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻 未糾正的凝血功能障礙 沒(méi)有控制的感染性疾病 腹部廣泛粘連 相對(duì)禁忌癥： 腹部手術(shù)史 過(guò)度肥胖者 慢性阻塞性肺部疾患者，難以代償高碳酸血癥 腹腔鏡的路徑及產(chǎn)生操作空間的方法路徑：腹腔、腹膜后及腹膜外恥骨后開(kāi)放穿刺方法：適于有手術(shù)史者 無(wú)氣腹腹腔鏡：特制牽拉扇片將腹壁提起 經(jīng)腹膜后路徑：一般水、氣囊擴(kuò)張 引入第一個(gè)套管針后，以鏡身擴(kuò)張 經(jīng)腹膜外恥骨后路經(jīng)：前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥腹膜外 充氣和皮下氣腫腸損傷：氣腹針及套管穿刺 血管損傷：氣腹針、

8、套管穿刺及操作肺氣體栓塞 膀胱損傷 腹腔鏡手術(shù)的生理影響(1)兩方面 ：氣腹和所用氣體氣腹：使膈肌抬高，胸腔壓力增高，造成限制性通氣障礙，回心血流量減少。 壓迫腎實(shí)質(zhì)致腎臟血流量減少。 腹腔鏡手術(shù)的生理影響(2)所用氣體：常為CO2，易溶于血，不燃燒，不助燃. CO2可在血中轉(zhuǎn)換為碳酸，致高碳酸血癥和酸中毒 CO2可在腹膜表面轉(zhuǎn)化為碳酸，可致術(shù)后腹痛、胸痛及背部痛。 腹膜后鏡手術(shù)腹膜后腔的建立體位：健側(cè)側(cè)臥位，墊高腰部。第一穿刺點(diǎn)：髂嵴上緣2cm與腋中線交點(diǎn)操作：切口約1cm，置入氣腹針入腹膜后間隙，達(dá)Gerota筋膜內(nèi)，充氣壓力至14cmH2O后，置入第一個(gè)10mm/11mm套管針。引入腹腔

9、鏡，以腹腔鏡鏡身直接做左右往復(fù)運(yùn)動(dòng)，行簡(jiǎn)單擴(kuò)張即可產(chǎn)生足以開(kāi)始操作的腹膜后腔隙。腹膜后腔的建立建立腹膜后腔時(shí)應(yīng)注意第一根套管針穿刺一定要進(jìn)入后腹膜間隙，避免進(jìn)入腹腔或肌肉組織內(nèi)。隨后的套管穿刺要在腹膜后鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行。用腹腔鏡本身進(jìn)行分離時(shí)要注意鑒別血管及辨明方向。腹膜后鏡腎上腺切除術(shù)由于微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)能夠安全、迅速地切除腎上腺及其腫瘤。對(duì)于沒(méi)有周圍血管及臟器侵犯的腎上腺腫瘤，是首選的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法。手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤大?。翰皇鞘欠癫捎酶骨荤R手術(shù)的絕對(duì)指標(biāo)。適應(yīng)癥：無(wú)功能腎上腺腺瘤、皮質(zhì)醇癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)囊腫等。術(shù)前準(zhǔn)備(1)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。B超和C

10、T等檢查以了解腎上腺腫瘤的位置、數(shù)量和大小。術(shù)前做血腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等檢查，了解腎上腺腫瘤有無(wú)功能，并行定性診斷。術(shù)前準(zhǔn)備(2)嗜鉻細(xì)胞瘤：-阻滯劑2周以上，部分患者應(yīng)輔以-阻滯劑控制血壓和心律失常。無(wú)功能腫瘤：也需用-阻滯劑準(zhǔn)備至少1周以上，以免患者有暫時(shí)處于嗜鉻細(xì)胞瘤無(wú)癥狀期的可能。原醛：術(shù)前23周服用安體舒通，并予補(bǔ)鉀使血鉀水平恢復(fù)正常。皮質(zhì)醇癥：術(shù)中術(shù)后補(bǔ)充激素 手術(shù)步驟 (1)體位：側(cè)臥位腹膜后腔的建立：第2、3穿刺點(diǎn)：肋緣下與腋前線及腋后線的交點(diǎn)，于腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行穿刺 手術(shù)步驟 (2)引入分離鉗及超聲刀，沿背側(cè)腎周脂肪囊外進(jìn)行分離，直達(dá)腎上極。剪開(kāi)此處腎

11、周脂肪囊，若腫瘤較大，多數(shù)于此時(shí)即可發(fā)現(xiàn)腫瘤。對(duì)于較小的腫瘤，需進(jìn)一步游離顯露腎臟上級(jí)內(nèi)上方。手術(shù)步驟 (3)鈍銳結(jié)合游離腫瘤，遇血管分別以鈦夾夾閉后予以切斷，完整切除腫瘤。盡量保留正常的腎上腺組織。 放入標(biāo)本袋，將腫瘤置入袋中取出。腫瘤較大時(shí)可適當(dāng)將一穿刺切口擴(kuò)大后取出。手術(shù)步驟 (4)仔細(xì)止血，沖洗創(chuàng)面，于其中一套管針內(nèi)留置傷口引流管。將腹膜后腔內(nèi)CO2氣體排凈，拔除套管針，縫合傷口。麻醉恢復(fù)后患者可以正常進(jìn)食，一般術(shù)后第一天即可拔除引流管并下床活動(dòng)。腹膜后鏡腎癌根治術(shù)適應(yīng)癥腫瘤大小不是決定是否可行腹腔鏡手術(shù)的決定因素。只要腫瘤無(wú)瘤栓、未侵犯下腔靜脈等大血管，均可考慮行腹腔鏡手術(shù)。本所做的

12、最大腫瘤直徑達(dá)8.5cm，這主要取決于術(shù)者的技術(shù)與熟練程度。 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。做胸片、骨掃描和腹部計(jì)算機(jī)斷層（CT）除外轉(zhuǎn)移。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。手術(shù)采用全身麻醉。 手術(shù)步驟(1)側(cè)臥位，建立腹膜后腔，2，3穿刺點(diǎn)。以分離鉗及超聲刀進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜后間隙，沿背側(cè)腎周脂肪囊外進(jìn)行分離，直達(dá)腎上極。依次分離顯露腎上極、腹側(cè)、下極、腎動(dòng)靜脈及輸尿管上段。腫瘤若位于腎上極，需將患側(cè)腎上腺同時(shí)切除；若腫瘤位于腎中下極，可保留。Isolation of Kidney手術(shù)步驟(2)充分游離顯露腎臟動(dòng)脈及靜脈2-3cm，以35mm Endo-GIA或-cut分別切斷腎動(dòng)脈和靜脈。挑起輸尿管上段，腎臟側(cè)上鈦夾1

13、枚，輸尿管殘端側(cè)上鈦夾2枚，切斷輸尿管。進(jìn)一步游離切斷腎周殘余連接的組織，完全切除腎臟。 Isolation and Cutdown of Renal Artery with Endo-CutIsolation and Cutdown of Renal Vein with Endo-GIAIsolation and Cutdown of UreterComplete Seperarion of Kidney手術(shù)步驟(3)標(biāo)本的取出：若將腫瘤連同整個(gè)腎臟絞碎，有造成傷口種植的可能，且術(shù)后腫瘤病理標(biāo)本不易分辨。目前國(guó)際上多采用延長(zhǎng)切口完整取出腎臟。手術(shù)步驟(4)可將2個(gè)小切口連接起來(lái)，達(dá)78cm，

14、完整取出手術(shù)標(biāo)本。沖洗傷口，止血無(wú)誤，留置傷口引流管后縫合各切口。一般術(shù)后第一天即可拔除引流管并下床活動(dòng)。RCC Specimen注意事項(xiàng)處理腎蒂血管時(shí)一定要可靠，應(yīng)充分游離顯露后再上Endo-GIA或Endo-cut，避免夾閉不全或不確實(shí)致大出血。注意觀察發(fā)現(xiàn)并處理異位血管，分離時(shí)不宜過(guò)度暴力。由于腎周血管較豐富，要認(rèn)真止血，否則影響視野，造成操作困難。腹膜后鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)適應(yīng)癥：腎盂癌及輸尿管癌。術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，胸片除外肺轉(zhuǎn)移，B超、CT明確臨床分期。IVP了解患側(cè)病變部位及腎功能情況，必要時(shí)可行核磁水呈像檢查。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，手術(shù)采用全身麻醉。手術(shù)步驟(1)切除患側(cè)腎臟的過(guò)程與腎癌根治術(shù)相同。切除患腎后，繼