PTSD講座課件(PPT 38頁)

1、創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic stress disorders PTSD）云 南 省 精 神 病 院李 家 磊第1頁，共38頁。 定義： ICD-10將PTSD定義為：對異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境（短期或長期）的延遲和/或突出的反應，這類事件或情境幾乎能使每個人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災人禍、戰(zhàn)爭、嚴重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、成為恐怖活動、強奸或其他犯罪活動的受害者）。2第2頁，共38頁。 弗洛伊徳（Freud）認為心理創(chuàng)傷是個體因面臨一場突發(fā)事件而引發(fā)的心理失衡狀態(tài)。埃里克森亦認為：當發(fā)生的事件超出了由既往經(jīng)歷所建立起來的安全感的限度時，人的大腦就不能有效的解答事

2、件的一些基本問題，這時候危機就產(chǎn)生了。事件驅使個體進入創(chuàng)傷狀態(tài)，這時假如個體能有效的將創(chuàng)傷在意識中進行整合、認知和組織，并把它作為過去不愉快事件的一部分，問題即可迎刃而解，正常心態(tài)也能得以恢復。假如個體不能有效的將創(chuàng)傷在意識中進行整合而處于一種混亂狀態(tài)，那末，在事件發(fā)生的數(shù)月后，受創(chuàng)者仍有可能會出現(xiàn)各種各樣的應激性不適癥狀。當這些危機與癥狀源于原來未解決的應激源時，PTSD出現(xiàn)了。3第3頁，共38頁。（一）、PTSD的研究背景 1、PTSD在醫(yī)學研究中是一個較新的概念，雖然在17世紀有過零星的報道，但一直未引起醫(yī)學界的重視。2、19世紀末到20世紀中葉，由于運輸業(yè)的出現(xiàn)和發(fā)展，車禍事故不斷出現(xiàn)

3、，特別是兩次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)，醫(yī)生遇到一些新的病人他們在事故后沒有明顯的身體創(chuàng)傷，但出現(xiàn)明顯心理創(chuàng)傷甚至失去社會功能。當時稱為“鐵路病”（railway spine)或“代償性神經(jīng)癥”（compensation neurosis），弗氏（1919/1959）則認為使用“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥”更為確切。4第4頁，共38頁。（一）、PTSD的研究背景 朝鮮戰(zhàn)爭及越南戰(zhàn)爭之后這樣的患者更多的出現(xiàn)在心理醫(yī)生的面前，而且癥狀表現(xiàn)更為多樣 戰(zhàn)爭中戰(zhàn)士失去戰(zhàn)斗力、戰(zhàn)后參戰(zhàn)者不能恢復正常良好的社會功能，這一切引起了心理學界的重視；和平時代自然災害后大量類似患者出現(xiàn)亦使人們加強了這方面的研究，這時候PTSD得到了廣泛認可。

4、5第5頁，共38頁。 在西方國家，PTSD癥狀學已用于有關強奸事件和性虐待的情況。在增加PTSD發(fā)生危險的多種創(chuàng)傷情景中，創(chuàng)傷常常是個人獨自的經(jīng)歷。相對于長期持續(xù)的應激源或人為設計的蓄意暴力，自然災害造成的應激源促發(fā)PTSD的強度較小而增加PTSD和其他應激反應綜合征危險性的應激源包括：巨大損失、生命危險、見到可怕死亡場景、受到蓄意傷害、受傷、目擊暴力事件、對他人死亡負有責任等。6第6頁，共38頁。同時 多項調查結果亦顯示，PTSD的發(fā)生率及癥狀表達在不同的文化背景下有非常明顯的不同。因此在研究PTSD時應當重視種族文化因素的作用。7第7頁，共38頁。（二）、創(chuàng)傷事件（災害）的類別（一）、創(chuàng)傷

5、類型的重要性 在公眾的眼里，災難都會被認為是一種可怕的事件。然而，在PTSD中有意思的是，人為的災難和自然的災難之間存在明顯差別。自然災難所造成的PTSD患者要遠遠少于人為災難所造成的PTSD患者。當人為災難直接影響到家庭的社會支持系統(tǒng)時，則所造成的PTSD患者人數(shù)就更多。在美國的一項調查結果顯示被害人的子女、大屠殺的辛存者、被扣的人質、受侵犯的婦女及亂倫的受害者都是PTSD的高發(fā)人群。人為災難之所以如此可怕，就在于人們認為這似乎是不應該發(fā)生的悲劇，而且人們能清楚地感覺到，這些事件是不道德行為引起的，是不能接受的（Figley 1985）。 8第8頁，共38頁。（二）、創(chuàng)傷事件（災害）的類別

6、因此Wilson等人提出一些PTSD的影響因素：生命的危險程度、喪失親人的程度、事件發(fā)生的速度、創(chuàng)傷的持續(xù)時間、家庭的穩(wěn)定程度、事件再發(fā)的可能性、暴露于死亡、即將死亡和傷害的危險程度、內在道德沖突、創(chuàng)傷中所扮演的角色、社會影響的大小等均影響PTSD的發(fā)生率及嚴重程度。9第9頁，共38頁。（二）、各種不同類型的災難 1、自然災難：指自然界形成的，能造成地球物理環(huán)境出現(xiàn)重大變化的災難。包括：地震、洪水、颶風、臺風、龍卷風、山崩、火山爆發(fā)、旱災。 2、人為災難：指由于人類的失敗或事故造成的，或者是由于暴力或戰(zhàn)爭所造成的災難。包括：技術災難（如毒物、化學和核事故）、水壩坍塌、交通事故、各類戰(zhàn)爭等。 3

7、、復雜緊急情況：主要指戰(zhàn)爭和沖突，或者是二者其中之一與自然災難因子的混合。 10第10頁，共38頁。然而 在實際中要明確區(qū)分自然災難或人為災難有時是不太可能的，因為人類活動對自然界的影響日益增加，而部分自然災難亦可混合有人為的部分。11第11頁，共38頁。（三）、PTSD的診斷分類問題 根據(jù)DSM-IV的標準必須要有以下幾項：（一）、個體必須經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，且事件應該是緊急的或威脅生命的，或對自己及其他人的身體健康有危險的。對創(chuàng)傷的反應是內心緊張、無助、驚恐等。而最終結果是出現(xiàn)了在創(chuàng)傷事件之前沒有的長期焦慮與激動情緒。（二）、在創(chuàng)傷事件之后至少出現(xiàn)下列情況之一： 1、反復出現(xiàn)的侵入性痛苦回憶（閃

8、回）。12第12頁，共38頁。（三）、PTSD的診斷分類問題2、反復做類似事件的噩夢（夢中重現(xiàn)）。3、閃現(xiàn)各種幻覺或使人脫離現(xiàn)實的幻想，好象事件再次發(fā)生（即分離 性閃回） 4、 類似于創(chuàng)傷事件某方面的內源性或外源性暗示導致強烈的精神痛苦。 5、暴露于類似的創(chuàng)傷事件時出現(xiàn)強烈的心理痛苦或生理反應。13第13頁，共38頁。（三）、PTSD的診斷分類問題（三）、長期回避以下刺激中的至少三項： 1、回避與創(chuàng)傷事件有關的想法、對話、和情感。 2、盡力回避參加有可能創(chuàng)傷回憶的活動，回避有可能引起創(chuàng)傷的人及情感。 3、不能回憶起創(chuàng)傷事件的重要方面。 4、對有意義的活動沒有興趣。 5、感到孤獨，同他人格格不入

9、，難以溝通和交流，與他人疏遠。 6、抑郁和麻木的情感。 7、幻想有一段沒有職業(yè)、家庭、子女和正常生活周期的未來。14第14頁，共38頁。（三）、PTSD的診斷分類問題（四）、患者長期處在神經(jīng)系統(tǒng)的高度警覺狀態(tài)，而這種情況在創(chuàng)傷事件之前是不存在的，至少有下述表現(xiàn)中的二項： 1、入睡困難或睡不深。 2、情緒煩躁，易激惹或憤怒。 3、注意力不集中。 4、因真實的或想象出來的威脅，經(jīng)常處于高度戒備狀態(tài)。 5、對小的或沒有威脅的刺激表現(xiàn)出夸張的反應（驚跳反應）。15第15頁，共38頁。（三）、PTSD的診斷分類問題（五）、這些癥狀可導致明顯的臨床痛苦或在社會、職業(yè)以及其他生活領域的功能受損。應當注意的是

10、PTSD并非成人所獨有，兒童亦可患PTSD，亦可有與成人類似的癥狀。對于兒童，雖然不會有經(jīng)歷痛苦再現(xiàn)的感覺，但他們大多通過重復的游戲來再現(xiàn)創(chuàng)傷，關于創(chuàng)傷的噩夢也可轉變?yōu)榫唧w惡魔或拯救他人的情景并出現(xiàn)對未來的忽視（認為自己不會長大或認為自己能夠預見將來的不祥事件。）而軀體癥狀則可能是頭疼、胃痛、惡心、嘔吐等。16第16頁，共38頁。（三）、PTSD的診斷分類問題（六）、要診斷PTSD，上述癥狀必須持續(xù)一月以上方可，一般發(fā)病多在事件后半月到一月。癥狀持續(xù)一月至三月為急性，大于三月為慢性。有一種特殊情況即延遲性創(chuàng)傷或應激障礙，其癥狀可于事件后6個月之后才出現(xiàn)，且癥狀必須達到PTSD癥狀嚴重程度的標準

11、。（然而，如果癥狀出現(xiàn)于事件發(fā)生一年以上，亦有人認為不能診斷為PTSD，有待商榷。）17第17頁，共38頁。注意： 因為PTSD在不同患者身上癥狀的波動和差異可以很大，因此，在DSM-IV診斷標準中，并不是每一個體都必須表現(xiàn)出所有癥狀才可診斷PTSD。18第18頁，共38頁。（四）、PTSD適應不良特征的類型 總的來說PTSD包括5種最常見的表現(xiàn)形式：死亡印記、受害者負罪感、無知覺狀態(tài)、疏遠及情感固結。 1、死亡印記：創(chuàng)傷性的經(jīng)歷可以給人造成一種清晰的、具體 的、生物學意義上的死亡感覺，因此在一部分受害者身上會出 現(xiàn)認為自己已經(jīng)死過一回了，對他們而言，他們體會生與死的 唯一方法是尋找感覺，盡管

12、這種方法可能伴隨著危險和肉體的痛苦。 19第19頁，共38頁。（四）、PTSD適應不良特征的類型2、受害者負罪感：它可以有多種形式，如因自己幸存而產(chǎn)生負罪感；因不能阻止別人的死亡而產(chǎn)生負罪感；因在某些情況 下未表現(xiàn)出勇氣而產(chǎn)生負罪感；因別人受更多的痛苦而產(chǎn)生負罪感；因創(chuàng)傷部分地是受害者的過錯而產(chǎn)生負罪感等。這種負罪感可能會加重受害者的悲傷與痛苦，不利于情緒的表達和其對此后的生活狀態(tài)進行調整，限制了其與別人的溝通及建立新的有意義的社會關系。而情感反應麻木/遲鈍是PTSD的一個主 要心理動力反應。因此讓他們完全忘記是非常困難的。20第20頁，共38頁。（四）、PTSD適應不良特征的類型 3、無知覺

13、狀態(tài)：是使自己對無法接受的事實產(chǎn)生無知覺狀態(tài)，造成一種世界是和平的，一切都是正常的假象。對發(fā)生在別人身上的暴力會產(chǎn)生一種超越愉快反應的害怕和負罪感，這種感覺可能來得非常突然，故會產(chǎn)生擔心事件可能會真的發(fā)生的恐懼感。這種強烈的自相矛盾的情感不斷變化，導致個體產(chǎn)生敵對、防衛(wèi)、緊張、壓抑和恐懼等情緒。21第21頁，共38頁。（四）、PTSD適應不良特征的類型4、疏遠：認為未來任何一種關系都是假的。這使他們對未來很少或沒有任何構想。當受害者試圖回避能引起創(chuàng)傷經(jīng)歷的事物時，嚴重的人際關系危機就會隨之而來。因為PTSD患者經(jīng)歷了很多不同的痛苦和創(chuàng)傷，使他們疏遠同齡人淡化社會關系，他們常會認為“別人不能理解

14、我們”。因此在原發(fā)的和繼發(fā)的創(chuàng)傷的重壓下，其結果必然是會使他們變得更加孤獨和遠離社會，并可能出現(xiàn)繼發(fā)的神經(jīng)癥癥狀和精神病性癥狀。特別是對性虐待受害者來說疏遠則以拒絕親近的形式表達。22第22頁，共38頁。（四）、PTSD適應不良特征的類型5、情感固結：受害者試圖從以前的創(chuàng)傷中解脫出來，但又無力找到一種有意義的生活，而為此進行長期的斗爭，但由于他們經(jīng)歷過災難性的超常創(chuàng)傷，而會使自己仍沉浸于既往的痛苦經(jīng)歷及情感中，為此出現(xiàn)很多的古怪行為。23第23頁，共38頁。（五）、兒童和PTSD 研究創(chuàng)傷對兒童的影響不僅僅是創(chuàng)傷當時所造成的傷害，更重要的是PTSD對成年后的后遺效應。 特爾（Terr）建議把兒

15、童創(chuàng)傷分為兩類： I型為突發(fā)的、明確的創(chuàng)傷；多表現(xiàn)為細節(jié)化、記憶深刻、認知再評價、反復的回顧性思考、錯覺及對事件的時間定向障礙。 24第24頁，共38頁。（五）、兒童和PTSD II型為長期存在、反復發(fā)作的痛苦折磨：一般多導致發(fā)展心理防御及應付策略以逃避重復創(chuàng)傷、大量的否定、情感麻木、抑郁、分離癥狀、自我麻醉、自我催眠、對傷害者以及傷害行為的敵對態(tài)度等表現(xiàn)都是非常突出的。25第25頁，共38頁。（五）、兒童和PTSD 并總結出創(chuàng)傷兒童均有4個特別重要的特點：具體化重復感知的記憶；行為刻板；僅見于創(chuàng)傷后的恐懼；對他人、人生及自己未來的態(tài)度發(fā)生變化。26第26頁，共38頁。（六）PTSD的恢復 P

16、TSD的恢復一般分為五個階段：1、緊急或吶喊期（the emergency or outry phase）。此階段患者對那些威脅生命的事件處于“戰(zhàn)斗逃跑”反應狀態(tài)，這種狀態(tài)將會持續(xù)到幸存者認為結束時為止，常伴隨有突出的恐懼和無助感。事件本身可逐漸變模糊或淡忘，但為什么會發(fā)生這樣的事，以及其結果如何等問題仍將控制幸存者的思想。27第27頁，共38頁。（六）PTSD的恢復、情感麻木與否定期（the emotional numbing and denial phase)。幸存者通過把創(chuàng)傷經(jīng)歷埋藏于潛意識中來保持心理平衡。通過這種逃避，患者可能暫時緩解焦慮與應激反應癥狀，許多患者將會長期保持這種狀態(tài)，

17、除非得到專業(yè)的干預。28第28頁，共38頁。（六）PTSD的恢復 3、重復侵入期（the intrusion-repetitive phase）。此期患者有噩夢、易激惹、侵入性想象及驚跳反應。其它一些病理性的防御機制有可能被采用去重新埋藏這些痛苦的回憶。這些延遲的應激反應可以使患者陷入一種難以自拔的病理性困境中，使患者不得不向外尋求幫助。29第29頁，共38頁。 4、反應轉折期（the reflective-transition phase）。到了此期患者對創(chuàng)傷事件逐漸產(chǎn)生了大量積極的和具有建設性的新觀點，他們更愿意展望未來，而不是回顧往事，并開始懂得如何控制事件本身和面對現(xiàn)實。 5、整合期（

18、the integration phase）?；颊叱晒Φ膶?chuàng)傷與其他既往經(jīng)歷進行了整合，并恢復了正常生活的感覺，創(chuàng)傷經(jīng)歷真正成為了過去和歷史。30第30頁，共38頁。但是 規(guī)律地、有序地按此階段進展僅僅是一種期望，而不是規(guī)則。更有可能發(fā)生的是：一件急性危機事件隨著時間的推移逐漸消失，但隨之而來的是一系列新的并逐漸加重，直到患者主動或被動地去尋求幫助。危機干預開始后，又會出現(xiàn)回避、回憶、恢復、再回避的循環(huán)，直至引起PTSD的核心問題得以解決后這種循環(huán)才會終止。31第31頁，共38頁。（七）、PTSD的治療問題 1、藥物干預 目的 改善睡眠，減輕靶癥狀，改善情緒，降低沖動性和喚起水平，緩解精神病性

19、癥狀。 （1）、苯二氮卓類（BZD）：一般對于急性應激反應效佳，但對于(PTSD)可能效果有限，其作用主要是降低喚起水平，改善睡眠，同時緩解焦慮。32第32頁，共38頁。（七）、PTSD的治療問題（2）、丁螺環(huán)酮：主要用于PTSD，其主要作用在于緩解焦慮，緩解閃回癥狀，降低喚起水平。 （3）、抗驚厥藥：主要針對PTSD使用，可減少閃回癥狀，降低激惹性及攻擊性，且卡馬西平 丙戊酸鈉。 （4）、鋰鹽：主要使用碳酸鋰，其作用主要是減少沖動攻擊行為降低喚起水平。33第33頁，共38頁。（七）、PTSD的治療問題（5）、抗精神病藥：一般盡量不要使用，即使使用劑量宜小。 其主要目的在于緩解行為紊亂，改善偏執(zhí)狀態(tài)及其它共患的精神病性癥狀，減少攻擊性。建議使用小劑量氟哌啶醇。 （6）、抗抑郁藥：主要是降低喚起水平，減少閃回癥狀，改善抑郁情緒，改