喚醒護(hù)理-PPT課件 (2)

1、喚醒護(hù)理？各圖書廠家極力推薦媒體宣傳 “當(dāng)我們老了，或病倒在醫(yī)院時(shí)， 希望能得到書中張所描述的這 樣的護(hù)理”。 -郭艷紅 個(gè)人護(hù)理經(jīng)歷個(gè)人護(hù)理歷程當(dāng)中的遺憾“生命的故事”引發(fā)出的思考 張中南簡(jiǎn)介 美籍華人，著名醫(yī)院管理專家，骨科專家，美國(guó)阿肯色州骨科研究所所長(zhǎng)，第一位獲得國(guó)際理查德.歐考納獎(jiǎng)的亞洲醫(yī)學(xué)專家。曾就讀于中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)和第二軍醫(yī)大學(xué)，1989年獲解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。1996年回國(guó)，相繼管理幾家醫(yī)院。2007年起，主要精力用于醫(yī)院管理咨詢、督導(dǎo)和內(nèi)訓(xùn)。背景2010年初，衛(wèi)生部啟動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服

2、務(wù)宗旨：改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的切入點(diǎn)：改模式，建機(jī)制、重臨床。背景護(hù)理任務(wù) 1993年衛(wèi)生部頒發(fā)的護(hù)理管理辦法規(guī)定護(hù)士作為護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員，在執(zhí)業(yè)中“應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀況，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理”，同時(shí)，“護(hù)士有承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病、治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)”。內(nèi)容 全書共分為三大部分十六章第一部分：迷失的護(hù)理 第二部分：一個(gè)真正的護(hù)理第三部分：如何做好護(hù)理管理第一部分：迷失的護(hù)理（一）護(hù)理缺位五大缺陷 病情了解滯后 教育指導(dǎo)缺位 病人康復(fù)延遲 功能訓(xùn)練缺乏 醫(yī)療環(huán)境惡劣最后的結(jié)果：各方皆不滿意

3、。第一部分 迷失的護(hù)理（二）缺陷護(hù)理對(duì)癥尋因-護(hù)理人員數(shù)量不足過度治療占用時(shí)間專業(yè)技能差強(qiáng)人意護(hù)士積極性受挫： 收入少、大鍋飯、同工不同酬、職業(yè)生涯缺乏設(shè)計(jì)、職業(yè)榮譽(yù)感低。第一部分 迷失的護(hù)理（三）缺陷護(hù)理對(duì)癥尋因-醫(yī)護(hù)配合被動(dòng)機(jī)械護(hù)理排班粗放僵化護(hù)理收費(fèi)遠(yuǎn)低于成本 -時(shí)代呼喚護(hù)理變革第一部分 迷失的護(hù)理（四）醫(yī)療特性定位護(hù)理-醫(yī)療的四種特性病人的感受性 醫(yī)療水平的高低 盡快解決痛苦 有效止痛 恢復(fù)的速度 第一部分 迷失的護(hù)理（四）醫(yī)療特性定位護(hù)理-醫(yī)療的四種特性病人的感受性 醫(yī)院服務(wù)的惡劣 解除病痛及解決問題 被尊重 主動(dòng)提供幫助 醫(yī)院的環(huán)境感到愉悅 精神及心理護(hù)理 對(duì)疾病正確的認(rèn)知 尊重患

4、者的信仰第一部分 迷失的護(hù)理（四）醫(yī)療特性定位護(hù)理-醫(yī)療的四種特性治療的雙向性-菌群失調(diào)；臥床的并發(fā)癥；抗結(jié)核治療引起藥物性肝炎。個(gè)體的差異性 醫(yī)療誤差-不能通過醫(yī)療規(guī)范和經(jīng)驗(yàn)來(lái) 避免的現(xiàn)象。 黃金標(biāo)準(zhǔn)：阿司匹林預(yù)防心臟病第一部分 迷失的護(hù)理（四）黃金標(biāo)準(zhǔn)：阿司匹林預(yù)防心臟病 美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將10萬(wàn)名醫(yī)生和護(hù)士隨機(jī)分成兩組，一組服用阿司匹林，另一組不服用，隨訪15年。結(jié)果表明，兩組心臟病發(fā)病率相差顯著，于是阿司匹林被證實(shí)能有效預(yù)防心臟病。實(shí)際上，其有效率也不過67%。 第一部分 迷失的護(hù)理（四）醫(yī)療特性定位護(hù)理-醫(yī)療的四種特性病情的多變性 及時(shí)、仔細(xì)的觀察，發(fā)現(xiàn)病情變化的方向及速度

5、，使診斷的正確性及及時(shí)性最大化，從而使治療效果最大化。第二部分 告訴你一個(gè)真正的護(hù)理人本位整體護(hù)理 意義與作用就是讓護(hù)士成為一生的哨兵。他們就像戰(zhàn)斗中的偵查兵，不是主力作戰(zhàn)部隊(duì)，卻可以發(fā)現(xiàn)敵情，防患于未然。 第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理回歸護(hù)理本質(zhì)定義人本位整體護(hù)理 指在診治傷病的同時(shí)，觀察、判斷和處理病人傷病的反應(yīng)，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理、功能等整體方面所帶來(lái)的個(gè)性化需求和改變。案例1一位膽囊炎病人，術(shù)前術(shù)后兩天未進(jìn)食出現(xiàn)低血鉀血鉀2.6mmol/L， 心率達(dá)100多次， 聽不到腸鳴音， 在此情況下醫(yī)生下達(dá)了靜脈滴注氯化鉀每日3g的醫(yī)囑，可是輸液的第二天病人腸鳴音就恢復(fù)了

6、，也有了食欲， 開始吃飯， 喝水，心率也恢復(fù)到每分80多次的正常值， 病人的精神狀態(tài) 、肢體力量都明顯好轉(zhuǎn)。案例1這時(shí)雖然沒有復(fù)查病人的血鉀，但從其反應(yīng)上完全可以看出病人低血鉀的癥狀已消失。但是第三天醫(yī)生醫(yī)囑中仍要求每天滴注3g氯化鉀，護(hù)士并沒有立刻執(zhí)行醫(yī)囑而是向醫(yī)生報(bào)告了病情變化和自己的判斷， 醫(yī)生馬上給病人查血鉀結(jié)果是6.0mmol/L。如果這位護(hù)士沒有及時(shí)評(píng)估報(bào)告病情，而是簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑給病人的輸進(jìn)氯化鉀，很可能會(huì)危急病人生命。案例2一個(gè)術(shù)后第三天的病人打針時(shí)發(fā)現(xiàn)她有惡心嘔吐的反應(yīng)，根據(jù)這個(gè)反應(yīng)護(hù)士提出了三種假設(shè)：一是手術(shù)麻藥反應(yīng)未消失；二是吃了不潔的食物引發(fā)了急性腸胃炎；三是藥物反應(yīng)。

7、她并沒有停留在假設(shè)上而是進(jìn)一步分析判斷如果是麻醉反應(yīng)惡心、嘔吐應(yīng)該在手術(shù)剛結(jié)束最嚴(yán)重，不應(yīng)該在三天后才出現(xiàn)，況且病人早已下地站立，所以麻藥副作用就可以排除。如果是急性腸胃炎，病人并沒有腹瀉，腹痛也不明顯，而且她并沒有吃任何不潔的食物，所以這個(gè)可能性也站不住腳。案例2最后是藥物反應(yīng)，作為這個(gè)病人的責(zé)任護(hù)士，他知道病人的用藥中有一種婦科病人手術(shù)后常用的甲硝唑，這種藥的副作用之一就是可能引起胃腸道惡心嘔吐的反應(yīng)，而這種藥已經(jīng)用到了第三天，副作用隨之顯現(xiàn)。這位護(hù)士把觀察到的病人反應(yīng)以及自己的判斷報(bào)告給醫(yī)生，醫(yī)生當(dāng)即采取停藥的措施停藥后病人惡心嘔吐的反應(yīng)隨即消失，證明護(hù)士的判斷完全正確。第二部分 一個(gè)真

8、正的護(hù)理聚焦疾病反應(yīng)：癥狀、病史、體征、 心理、社會(huì) 評(píng)估病情變化：治療效果、副作用、 誤差、心理反應(yīng)、社會(huì)影響第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理 整體護(hù)理的內(nèi)涵包括生活護(hù)理、 治療處置、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、 監(jiān)護(hù)觀察、功能鍛煉及專業(yè)服務(wù)。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-眾所周知的生活護(hù)理 醫(yī)院生活護(hù)理不等同于請(qǐng)保姆。護(hù)理者具有高度的專業(yè)化水平，能評(píng)估患者的生活自理能力和病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)病人做他能做的事情，協(xié)助病人做他不能做的事情，確保病人生命的安全和防止病人恢復(fù)延遲。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-眾所周知的生活護(hù)理 自理能力與傷病同樣重要：減少并發(fā)癥；樹立自信心。 防止醫(yī)源性恢復(fù)

9、延遲：由于護(hù)士未能及時(shí)了解、判斷和處理病人的生理或心理反應(yīng)，導(dǎo)致病人的功能狀態(tài)比實(shí)際能力落后如術(shù)后患者飲水，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，神志清醒，吞咽功能良好；指導(dǎo)病人做自己能做的事：凡是病人能做的就讓他自己做。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-眾所周知的生活護(hù)理 借助生活護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化專業(yè)評(píng)估是基石：自己喝水，強(qiáng)調(diào)他的傷病狀況、肌肉力量、病人雙手握力、腕、肘及肩關(guān)節(jié)力量4級(jí)、生命體征、疼痛及認(rèn)知。個(gè)性化實(shí)施生活護(hù)理：因人；因病；因時(shí)。生活護(hù)理 善莫大焉：帶來(lái)身體上的舒適感；產(chǎn)生信任，減少糾紛。 第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-手腦并用的治療處置 觀察評(píng)估病情 養(yǎng)成隨時(shí)觀察和詢 問病人的好習(xí)

10、慣。 第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-無(wú)所不在的教育指導(dǎo) 關(guān)乎安全、療效和心理： 青霉素過敏反應(yīng)的搶救；術(shù)后寒戰(zhàn)選擇關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)：住院前；剛住院后；重大治療及手術(shù)前；重大手術(shù)后；出院指導(dǎo)。 第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-身心兼治的心理護(hù)理 通過護(hù)理行為緩解病人的無(wú)助、緊張、焦慮或恐懼、自卑等不良情緒。療“心”處方窮畫家瓊西得了重病,在病房里看著窗外對(duì)面樹上的常春藤葉子不斷被風(fēng)吹落，她認(rèn)為最后一片葉子的凋謝代表自己的死亡，于是她失去了生存的意志。“因?yàn)槲蚁肟茨亲詈笠黄~子掉下來(lái)，我等得不耐煩了，也想得不耐煩了。我想擺脫一切，飄下去，飄下去，像一片可憐的疲倦了的葉子那樣。” ?！斑@是

11、最后一片葉子，我以為它昨晚一定會(huì)落掉的。我聽見風(fēng)聲了。今天它一定會(huì)落掉，我也會(huì)死的?！?醫(yī)生認(rèn)為再這樣下去瓊西會(huì)死去。療“心”處方貝爾曼，一個(gè)偉大的畫家，在聽完蘇艾講述室友瓊西的事情后，夜里冒著暴雨，用心靈的畫筆畫出了一片“永不凋落”的常春藤葉：在磚墻上還掛著一片藤葉，它是常春藤上最后的一片葉子了。靠近莖部仍然是深綠色，可是鋸齒形的葉子邊緣已經(jīng)枯萎發(fā)黃，它傲然掛在一根離地二十多英尺的藤枝上。貝爾曼讓瓊西重拾對(duì)生命充滿希望，度過生命中最艱難的時(shí)光。貝爾曼卻因此患上肺炎，去世了。療“心”處方注意事項(xiàng)表情和藹，面帶笑容，表情專注；語(yǔ)言通俗易懂；音量因人而異；正確的動(dòng)作暗示。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞

12、悉護(hù)理內(nèi)容-明察秋毫的觀察監(jiān)護(hù)及時(shí)：觀察監(jiān)護(hù)的頻率與病人的安全和滿意度成正比。量化：能夠清晰地病情的狀態(tài)和變化趨勢(shì)。動(dòng)態(tài)：爭(zhēng)取在生命體征尚在正常范圍的時(shí)候提早發(fā)現(xiàn)病情變化。 病情的觀察不僅看他的反應(yīng)是不是在正常范圍，還要關(guān)注病情的變化趨勢(shì)，早期發(fā)現(xiàn)異常。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-事半功倍的功能訓(xùn)練 加快恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥依據(jù)評(píng)估定計(jì)劃：傷情局部承受能力；生命體征；肌肉力量；疼痛程度；自我認(rèn)知。趁早：?jiǎn)蜗バg(shù)后2小時(shí)、雙膝術(shù)后24小時(shí)可以站立；剖腹產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)下地。量化：次數(shù)；范圍；方式；順序；程度。個(gè)性化第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理洞悉護(hù)理內(nèi)容-以人為本的專業(yè)護(hù)理尊重患者: 隱私；交流；敲

13、門方便病人：首問、首診負(fù)責(zé)制專業(yè)素養(yǎng)第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理構(gòu)建護(hù)理流程-評(píng)估：順藤摸瓜了解內(nèi)容：癥狀、病史、體征、功能、認(rèn)知、心理、社會(huì)、診斷、醫(yī)囑、檢查結(jié)果比較：將病人信息與正常值進(jìn)行比較假設(shè)：根據(jù)病人脈搏加快、尿量減少、口唇發(fā)白等變化趨勢(shì)，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)提出假設(shè)：出血？疼痛？判斷：假設(shè)后進(jìn)行排序和排除第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理案例3 看病歷：男性，42歲，兩小時(shí)前從4米的高空墜落，墜落后右大腿疼痛，畸形，擔(dān)架抬到醫(yī)院。當(dāng)時(shí)生命體征正常，血常規(guī)檢查正常。醫(yī)生診斷：右股骨骨折 護(hù)士通過看病歷了解到病史、癥狀、 生命體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理看醫(yī)囑：急診全麻下行右股骨骨髓內(nèi)

14、固定手術(shù) 術(shù)前行右下肢皮牽引；備皮；青霉素過敏試驗(yàn)；禁食水；注射曲馬朵 從醫(yī)囑可以看到： 醫(yī)生準(zhǔn)備給這個(gè)病人進(jìn)行手術(shù)，右下肢皮牽引是為了減輕疼痛，備皮、青霉素過敏試驗(yàn)、禁食水則是術(shù)前準(zhǔn)備 ，注射曲馬朵是為了鎮(zhèn)痛， 護(hù)士通過看醫(yī)囑了解到治療及其準(zhǔn)備第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理看記錄：上一班的記錄是在60分鐘前作的，當(dāng)時(shí)病人疼痛評(píng)分為 5分，血壓120/78mmHg，脈搏每分鐘80次， 尿量每小時(shí)100ml ，右大腿周徑42公分。 護(hù)士通過看記錄進(jìn)一步了解到60分鐘前病人的癥狀和體征的數(shù)據(jù)第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理看病人：此時(shí)病人正在右下肢皮牽引，表情評(píng)分是8分， 表示非常疼痛， 病人口唇干燥， 臉色蒼

15、白 ，頭面部無(wú)外傷。 因?yàn)椴∪藦母咛帀嬄漕^面部損傷可能導(dǎo)致其他問題。 通過這一步了解到治療的現(xiàn)狀， 心理狀態(tài)和診斷所需的體征。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理 護(hù)士再看病人的時(shí)候發(fā)現(xiàn)他口唇干燥 臉色蒼白 （現(xiàn)在體征） 問醫(yī)生：醫(yī)生說病人在就醫(yī)時(shí)口唇顏色還是紅潤(rùn)的（ 先前體征） 同時(shí)告訴護(hù)士再次測(cè)量大腿周徑進(jìn)行比較。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理問病人： 病人回答感覺有大腿脹痛加重 （癥狀變化) 但是胸腹和頭都不疼， 也沒有呼吸困難 (陰性癥狀) 請(qǐng)注意這三項(xiàng)都是護(hù)士主動(dòng)問的 因?yàn)椴∪藦母呖諌嬄洌?可能會(huì)造成胸腔 、腹腔、 顱內(nèi)這些重要臟器的損傷， 而這幾處部位沒有疼痛的不適 ，可以暫時(shí)排除這些部位損傷 ，通

16、過詢問病人 護(hù)士發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)情況 一是病人右腿脹痛加重 (癥狀變化) 另一個(gè)是病人表現(xiàn)比較煩躁(心理變化)第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理問病人和陪伴他的家人： 病友反應(yīng)他會(huì)間斷性的呻吟， 哭叫 (體征 )，而家屬則說他平日很堅(jiān)強(qiáng) (傷前心里狀態(tài) ) 這個(gè)病人是整個(gè)家庭唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源， 月收入4000元 (生活收入情況) ，而手術(shù)費(fèi)加上其他費(fèi)用大概需要4萬(wàn)元， 他們覺得負(fù)擔(dān)很重 ，希望能保守治療。 (傷病治療的認(rèn)知)第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理查病人 此時(shí)病人血壓為115/70mmHg ， 脈搏每分鐘98 次 ，尿量每小時(shí)50ml， 右大腿周徑46公分， 肌肉力量五級(jí) (傷病體征和生命體征) 按照護(hù)理流程

17、下一步需要對(duì)這些信息進(jìn)行比較 第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理比較 首先是將病人信息和正常值進(jìn)行比較 ：這些病人的生命體征均在正常范圍內(nèi) 而且除右大腿以外其他部位和全身也沒有傷病反應(yīng) ，似乎問題不大。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理比較 護(hù)士將各種信息時(shí)間順序前后比較 脈搏是每分鐘80 每分鐘98次 尿量是每小時(shí)100ml 每小時(shí)50ml 口唇紅潤(rùn) 蒼白 右側(cè)大腿周徑由42公分 44公分 運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)這四個(gè)變化的原因提出假設(shè)第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理 假設(shè) 根據(jù)病人脈搏加快 尿量減少 口唇變白 右大腿增粗等變化趨勢(shì)，提出以下假設(shè)： 疼痛、 焦慮、注射曲馬朵、出血、脫水疾病證據(jù)和假設(shè)比較表 假設(shè) 病人反應(yīng)

18、脈搏加快尿量減少口唇變白右大腿增粗 疼痛 焦慮 曲馬多 出血 脫水 第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理僅靠支持證據(jù)尚不能作出最后的判斷還要進(jìn)一步尋找排除證據(jù)：病人的皮膚彈性正常 沒有嚴(yán)重脫水的體征 ，受傷3小時(shí)， 這么短的時(shí)間內(nèi)不可能發(fā)生嚴(yán)重脫水；因?yàn)橹挥忻撍畤?yán)重時(shí)才會(huì)導(dǎo)致心率加快 尿量減少 因此脫水可以排除； 病人主訴及他人描述證明他此時(shí)確實(shí)被漸漸加重的疼痛所困擾，加上經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)造成心理上的焦慮。最終護(hù)士根據(jù)主要原因判斷為出血， 部分原因?yàn)樘弁础?焦慮和肌注曲馬朵。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確提出自己的判斷，亮出關(guān)鍵證據(jù) 進(jìn)一步提出自己的建議第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理構(gòu)建護(hù)理流程-計(jì)劃： 全

19、面、個(gè)性制定護(hù)理計(jì)劃要依據(jù)護(hù)理診斷及醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。護(hù)理計(jì)劃是一個(gè)行動(dòng)方案：治療處置計(jì)劃（執(zhí)行醫(yī)囑）生活護(hù)理計(jì)劃（依據(jù)患者的生活自理能力） ：傷病部位的耐受能力（醫(yī)生評(píng)估）；生命體征；肌肉的力量；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；疼痛評(píng)分；病人對(duì)自己疾病的康復(fù)的認(rèn)知、教育指導(dǎo)計(jì)劃、心理護(hù)理、功能鍛煉、早期動(dòng)態(tài)了解病情變化。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理構(gòu)建護(hù)理流程- 實(shí)施 實(shí)施護(hù)理計(jì)劃過程中，需要關(guān)注醫(yī)療誤差，要觀察效果。采用PDCA循環(huán)，形成完整的護(hù)理流程循環(huán)。第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理構(gòu)建護(hù)理流程- 優(yōu)化護(hù)理記錄 護(hù)理記錄實(shí)現(xiàn) “四化”：個(gè)性化、表格化、數(shù)字化、動(dòng)態(tài)化。表格式記錄第二部分 一個(gè)真正的護(hù)理構(gòu)建護(hù)理流程- 延伸專業(yè)護(hù)理 走出病房護(hù)理醫(yī)護(hù)一體化醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化第三部分 如何做好護(hù)理管理護(hù)理管理的窘境 缺乏護(hù)理管理理論及方法缺乏護(hù)士長(zhǎng)的管理培訓(xùn)第三部分 如何做好護(hù)理管理梳理內(nèi)容與流程 目標(biāo)制度驗(yàn)證考核督查規(guī)范培訓(xùn)第三部分 如何做好護(hù)理管理注意事項(xiàng)目標(biāo)：目的量化如病員滿意度達(dá)99%。制度：強(qiáng)制