壓瘡培訓(xùn)-PPT課件 (2)

1、壓瘡的培訓(xùn)YACHUANGDEPEIXUN肝膽胰外科 王玉婷2014年5月 學(xué)習(xí)內(nèi)容：1345壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡的預(yù)防和護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位2壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估和上報(bào)流程壓瘡定義：指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，又名為褥瘡。2007年壓瘡新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局部性損傷壓瘡的流行病學(xué)英國：10.2%荷蘭：525%中國：國內(nèi)專家王素蘭等對(duì)對(duì)住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生率明顯高于年輕患者，60歲以下發(fā)生率為0.51%，60歲以上的

2、發(fā)生率在15.5%。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。 發(fā)生壓瘡的后果： 壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡評(píng)估 壓瘡危機(jī)評(píng)估量表： Norton Scale :諾頓評(píng)估表（適合老年病人） Braden Scale: Braden評(píng)估表（適用于綜合醫(yī)院） Water low Scale: Water low 評(píng)估表（適用于監(jiān)護(hù)病房） Anderson Scale:安德森評(píng)估表 Cubbin Scale:卡賓評(píng)估表 Jackson Scale: 杰克孫評(píng)估表 Braden壓瘡計(jì)分進(jìn)行護(hù)理臨床研究，

3、證實(shí)其使用的價(jià)值， 并積極推廣，我院現(xiàn)正在使用此表。應(yīng)用壓瘡評(píng)估表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，也是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。危機(jī)評(píng)估工具：Braden量表有6個(gè)被認(rèn)為壓瘡發(fā)生的主要因素組成：即病人的感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦、剪切力）6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。感覺潮濕活動(dòng)方式（身體活動(dòng)能力）營養(yǎng)摩擦/剪切力活動(dòng)能力（控制和改變姿勢(shì)）1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床2輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)佳1存在問題2潛在問題3沒有明顯問題1完全不能2重度受限3中度受限4沒有改變?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分

4、1518分為低危、1314分為中危、1012分為高危、肌肉組織，壓力造成的損害是 由深至淺的。Daniel證實(shí)：肌肉500mmHg,4h;皮膚800mmHg,8h或200mmHg,16h即可發(fā)生壓瘡。長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 見于長期臥床患者。 抬高床頭時(shí)骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位,血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。剪切力預(yù)防的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間，但在危重病人是不可行的！外源性因素的第2位因素。因?yàn)榧袅?，血管可承受壓力的程度?huì)減少一半，比垂直方向的壓力更具危害性。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素2、剪切力 由兩層組織相鄰表面間的滑

5、行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相互移動(dòng)所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位關(guān)系密切。 老年人翻身或移動(dòng)后皮膚不平整可發(fā)生。護(hù)理用品（敷料）使用不當(dāng)，如固定、撤除敷料。 3、摩擦力 一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚，損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷、受潮濕、污染更易發(fā)生壓瘡。如躁動(dòng)病人。 誤區(qū)：獨(dú)自搬動(dòng)危重病人。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素剪切力壓力摩擦力壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素4、潮濕 皮膚潮濕、酸堿度改變，使皮膚角質(zhì)層保護(hù)能力下降，易發(fā)生破潰，感染。多為大小便失禁，引流液滲漏，局部透氣不良引起。 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素5、溫度 局部組織溫度升高，細(xì)胞代謝率增

6、加，缺血損傷組織對(duì)缺氧的耐受性降低。體溫上升1，代謝率增加10%。 持續(xù)低體溫可導(dǎo)致末梢血液循環(huán)不良。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素6、局部外傷及感染 若不慎擦傷或撞破皮膚易招致感染，使組織對(duì)缺氧的耐受力降低，如再如上前述壓力時(shí)更可能發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素7、全身性因素體重年齡 運(yùn)動(dòng)功能減弱和感覺功能障礙營養(yǎng)因素（低蛋白血癥、貧血）循環(huán)呼吸不穩(wěn)定，組織灌注狀態(tài)差精神心理因素 潛在性疾?。耗X血管疾病、動(dòng)脈硬化疼痛其他：如吸煙壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動(dòng)能力是發(fā)生壓瘡的重要原因。壓瘡的好發(fā)部位（Sites) 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。1

7、、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部60 mmHg303045452、側(cè) 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 60 mmHg303030303、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 坐位 + 持續(xù)不變的壓力45300 mmHg坐骨壓瘡發(fā)生的常見部位- 半仰臥 壓瘡的好發(fā)部位危 險(xiǎn) 部 位80的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部 皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。壓瘡的分期：I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織

8、，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。 III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 IV期壓瘡難以分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋?？梢傻纳畈拷M織損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷常規(guī)預(yù)防壓瘡的方法減壓確定危險(xiǎn)因素皮膚護(hù)理，保持皮膚衛(wèi)生，防止破損觀察皮膚的狀態(tài)護(hù)理教育防壓氣墊

9、翻身其他軟枕、海綿墊保持床單被褥平整正確臥位坐臥位偏癱病人從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會(huì)陰股骨大轉(zhuǎn)子尾骶部坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或

10、壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向?yàn)閷挘妹藓灤怪辈迦雮谧钌钐帨y(cè)得長度為深度，長cm寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上） 加強(qiáng)營養(yǎng)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。 健康教育 應(yīng)與病人和家屬一起作出共同的評(píng)估,制訂壓瘡預(yù)防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。 在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為：- 拿捏按摩-傷害皮下組織，增加剪切力- 酒精擦拭-

11、皮膚干燥 - 冰敷/吹風(fēng)機(jī)-改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴(kuò)張 -烤燈-皮膚干燥，組織細(xì)胞代謝及需氧量增加缺血缺氧壞死 -碘酊-化學(xué)刺激，細(xì)胞毒作用 1997年國外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。預(yù)防壓瘡的新觀念研究表明，對(duì)壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于防止壓瘡。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū)一：勤按摩：以為按摩骨突處可以促進(jìn)血液循環(huán)，實(shí)際是加速局

12、部耗氧和組織壞死。二：使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚：以為皮膚越干燥越有利于預(yù)防壓瘡，實(shí)際去除了有利的皮膚保護(hù)層。三：使用粉劑保持皮膚干燥：以為爽身粉可以預(yù)防壓瘡，實(shí)際堵塞毛孔不利于皮膚呼吸和健康。四：使用氣圈以為可以預(yù)防壓瘡，實(shí)際增加了新的受壓點(diǎn)。五：在傷口上涂抹各種藥膏、藥粉：燒傷膏、眼藥膏、云南白藥、民間偏方等。六：在傷口上使用抗生素:以為可以抗感染，實(shí)際增加了耐藥菌株的機(jī)會(huì)。七：在傷口上使用碘酊：以為可以殺菌，實(shí)際有細(xì)胞毒作用。八：暴露傷口使其結(jié)痂，以為結(jié)痂即是愈合，實(shí)際痂下有傷口，導(dǎo)致痂下積液感染。九：使用烤燈以為可以促進(jìn)愈合，實(shí)際應(yīng)用不當(dāng)反而不利于愈合。十：只看局部不看全身，以為局部使用

13、好的藥物就能促進(jìn)愈合，實(shí)際壓瘡治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要綜合調(diào)理、整體干預(yù)。鼻導(dǎo)管的護(hù)理耳廓的護(hù)理吸氧管的護(hù)理深靜脈穿刺的護(hù)理氣管切開的護(hù)理壓瘡的護(hù)理可疑深部組織損傷：護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)、觀察發(fā)展趨勢(shì)局部處理（1）謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑 （2）取得患者及家屬的同意 （3）嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng) （4）早期可用水膠體敷料，使表皮軟化期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)、促進(jìn)血運(yùn)局部處理：透明貼、潰瘍貼或泡沫敷料保護(hù)換藥間隔：5-7天或敷料自然脫落期護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼等創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽填充條+水膠體敷料/泡沫敷料外敷換藥間隔：2-3天水泡的處理：（1）小水泡（0.50.5cm）：注意保護(hù)，可用透明貼、潰瘍貼。（2）大水泡：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。期、期護(hù)理目標(biāo)：清除腐肉、減少死腔、保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉、促進(jìn)肉芽生長、預(yù)防和控制感染。黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后（清創(chuàng)膠）充分引流（藻酸鹽填充條）+滲液吸收貼外敷（泡沫敷料