壓瘡培訓-PPT課件 (2)

1、壓瘡的培訓YACHUANGDEPEIXUN肝膽胰外科 王玉婷2014年5月 學習內容：1345壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的危險因素及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡的預防和護理壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位2壓瘡危險的評估和上報流程壓瘡定義：指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，又名為褥瘡。2007年壓瘡新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局部性損傷壓瘡的流行病學英國：10.2%荷蘭：525%中國：國內專家王素蘭等對對住院病人進行調查，結果發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生率明顯高于年輕患者，60歲以下發(fā)生率為0.51%，60歲以上的

2、發(fā)生率在15.5%。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。 發(fā)生壓瘡的后果： 壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡評估 壓瘡危機評估量表： Norton Scale :諾頓評估表（適合老年病人） Braden Scale: Braden評估表（適用于綜合醫(yī)院） Water low Scale: Water low 評估表（適用于監(jiān)護病房） Anderson Scale:安德森評估表 Cubbin Scale:卡賓評估表 Jackson Scale: 杰克孫評估表 Braden壓瘡計分進行護理臨床研究，

3、證實其使用的價值， 并積極推廣，我院現(xiàn)正在使用此表。應用壓瘡評估表是預防壓瘡關鍵的第一步，也是有效護理干預的一部分。危機評估工具：Braden量表有6個被認為壓瘡發(fā)生的主要因素組成：即病人的感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦、剪切力）6個方面進行評估。感覺潮濕活動方式（身體活動能力）營養(yǎng)摩擦/剪切力活動能力（控制和改變姿勢）1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床2輪椅3偶爾行走4經常行走1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)佳1存在問題2潛在問題3沒有明顯問題1完全不能2重度受限3中度受限4沒有改變評分標準：最高23分

4、1518分為低危、1314分為中危、1012分為高危、肌肉組織，壓力造成的損害是 由深至淺的。Daniel證實：肌肉500mmHg,4h;皮膚800mmHg,8h或200mmHg,16h即可發(fā)生壓瘡。長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 見于長期臥床患者。 抬高床頭時骶尾部皮膚與骶骨錯位,血管扭曲受壓而產生局部血液循環(huán)障礙。剪切力預防的困惑應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間，但在危重病人是不可行的！外源性因素的第2位因素。因為剪力，血管可承受壓力的程度會減少一半，比垂直方向的壓力更具危害性。壓瘡發(fā)生的危險因素2、剪切力 由兩層組織相鄰表面間的滑

5、行而產生的進行性的相互移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位關系密切。 老年人翻身或移動后皮膚不平整可發(fā)生。護理用品（敷料）使用不當，如固定、撤除敷料。 3、摩擦力 一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上產生阻礙物體運動的力。作用于皮膚，損害皮膚的角質層。皮膚擦傷、受潮濕、污染更易發(fā)生壓瘡。如躁動病人。 誤區(qū)：獨自搬動危重病人。壓瘡發(fā)生的危險因素剪切力壓力摩擦力壓瘡發(fā)生的危險因素4、潮濕 皮膚潮濕、酸堿度改變，使皮膚角質層保護能力下降，易發(fā)生破潰，感染。多為大小便失禁，引流液滲漏，局部透氣不良引起。 壓瘡發(fā)生的危險因素5、溫度 局部組織溫度升高，細胞代謝率增

6、加，缺血損傷組織對缺氧的耐受性降低。體溫上升1，代謝率增加10%。 持續(xù)低體溫可導致末梢血液循環(huán)不良。壓瘡發(fā)生的危險因素6、局部外傷及感染 若不慎擦傷或撞破皮膚易招致感染，使組織對缺氧的耐受力降低，如再如上前述壓力時更可能發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險因素7、全身性因素體重年齡 運動功能減弱和感覺功能障礙營養(yǎng)因素（低蛋白血癥、貧血）循環(huán)呼吸不穩(wěn)定，組織灌注狀態(tài)差精神心理因素 潛在性疾?。耗X血管疾病、動脈硬化疼痛其他：如吸煙壓瘡發(fā)生的危險因素危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經損傷而喪失活動能力是發(fā)生壓瘡的重要原因。壓瘡的好發(fā)部位（Sites) 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。1

7、、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部60 mmHg303045452、側 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內外踝部膝關節(jié)的內外側 60 mmHg303030303、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 坐位 + 持續(xù)不變的壓力45300 mmHg坐骨壓瘡發(fā)生的常見部位- 半仰臥 壓瘡的好發(fā)部位危 險 部 位80的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部 皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。壓瘡的分期：I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織

8、，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。 III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 IV期壓瘡難以分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋?？梢傻纳畈拷M織損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷常規(guī)預防壓瘡的方法減壓確定危險因素皮膚護理，保持皮膚衛(wèi)生，防止破損觀察皮膚的狀態(tài)護理教育防壓氣墊

9、翻身其他軟枕、海綿墊保持床單被褥平整正確臥位坐臥位偏癱病人從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘關節(jié)腕關節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會陰股骨大轉子尾骶部坐骨結節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝關節(jié)踝關節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或

10、壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上） 加強營養(yǎng)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素。 健康教育 應與病人和家屬一起作出共同的評估,制訂壓瘡預防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。 在危險區(qū)域禁止以下行為：- 拿捏按摩-傷害皮下組織，增加剪切力- 酒精擦拭-

11、皮膚干燥 - 冰敷/吹風機-改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴張 -烤燈-皮膚干燥，組織細胞代謝及需氧量增加缺血缺氧壞死 -碘酊-化學刺激，細胞毒作用 1997年國外文獻報道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。預防壓瘡的新觀念研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。尸檢證明，凡經按摩的組織顯示浸漬和變性，未經按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦時反而加重損傷使之進一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。預防和處理壓瘡的誤區(qū)一：勤按摩：以為按摩骨突處可以促進血液循環(huán)，實際是加速局

12、部耗氧和組織壞死。二：使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚：以為皮膚越干燥越有利于預防壓瘡，實際去除了有利的皮膚保護層。三：使用粉劑保持皮膚干燥：以為爽身粉可以預防壓瘡，實際堵塞毛孔不利于皮膚呼吸和健康。四：使用氣圈以為可以預防壓瘡，實際增加了新的受壓點。五：在傷口上涂抹各種藥膏、藥粉：燒傷膏、眼藥膏、云南白藥、民間偏方等。六：在傷口上使用抗生素:以為可以抗感染，實際增加了耐藥菌株的機會。七：在傷口上使用碘酊：以為可以殺菌，實際有細胞毒作用。八：暴露傷口使其結痂，以為結痂即是愈合，實際痂下有傷口，導致痂下積液感染。九：使用烤燈以為可以促進愈合，實際應用不當反而不利于愈合。十：只看局部不看全身，以為局部使用

13、好的藥物就能促進愈合，實際壓瘡治療是一個系統(tǒng)工程，需要綜合調理、整體干預。鼻導管的護理耳廓的護理吸氧管的護理深靜脈穿刺的護理氣管切開的護理壓瘡的護理可疑深部組織損傷：護理目標：保護、觀察發(fā)展趨勢局部處理（1）謹慎處理，不能被表象所迷惑 （2）取得患者及家屬的同意 （3）嚴禁強烈和快速的清創(chuàng) （4）早期可用水膠體敷料，使表皮軟化期護理目標：保護、促進血運局部處理：透明貼、潰瘍貼或泡沫敷料保護換藥間隔：5-7天或敷料自然脫落期護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼等創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽填充條+水膠體敷料/泡沫敷料外敷換藥間隔：2-3天水泡的處理：（1）小水泡（0.50.5cm）：注意保護，可用透明貼、潰瘍貼。（2）大水泡：無菌注射器抽出皰內液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。期、期護理目標：清除腐肉、減少死腔、保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉、促進肉芽生長、預防和控制感染。黑色期：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后（清創(chuàng)膠）充分引流（藻酸鹽填充條）+滲液吸收貼外敷（泡沫敷料