第五章麻醉(第周學時)

1、 第五章麻醉病人(bngrn)的護理共五十頁 【概念(ginin)】麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達到手術時無痛的目的一種措施。良好的麻醉必須確保病人生命安全、術中無痛、適當肌肉松弛，以利手術操作。全麻(qun m)、 椎管內麻、局麻、針麻共五十頁第一節(jié) 麻醉(mzu)前準備此節(jié)在第五節(jié)中具體(jt)介紹共五十頁 第二節(jié) 全身(qun shn)麻醉與護理指麻醉藥作用于中樞神經系統(tǒng)(xtng)，使病人意識喪失，全身無痛覺的麻醉方法。根據給藥途徑分： 吸入麻醉 靜脈麻醉 共五十頁 一、吸入麻醉(mzu)指將揮發(fā)性麻醉劑經呼吸道吸入，在肺泡中被吸收入血，作用于中樞神經，產生可逆性

2、抑制的麻醉方法稱之。 （一）適應證：適于各種手術和任何年齡病人。 （二）禁忌證：上呼吸道感染、肺炎、肝腎功能(gngnng)嚴重損害、糖尿病、顱高壓者。 （三）常用藥物：氧化亞氮（笑氣）、氟烷、氨氟醚、異氟醚和七氟醚等。共五十頁 一、吸入麻醉(mzu)（四） 吸入麻醉方法(fngf)： 1、開放點滴共五十頁2、氣管(qgun)內插管 共五十頁麻醉深度 體征 適應(shyng)證意識消失 由清醒至呼之無反應，痛覺存在 不需肌松小手術興奮抑制 R不規(guī)則，屏氣、喉痙攣，痛覺過敏 不宜手術淺麻醉 R規(guī)則，BP略降，強剌激R、BP增強 肌松要求低的手術中度麻醉 R抑制，BP下降，刺激有 R、P反應 大多

3、數手術深麻醉 R抑制直至R停止，低BP，心律失常 禁止手術， 甚至心跳停止給搶救 共五十頁 二、靜脈(jngmi)麻醉指將麻藥直接注入靜脈作用中樞神經系統(tǒng)，使病人的意識和痛覺消失(xiosh)的麻醉方法。優(yōu)點：誘導期短、病人舒適、便于掌握，麻醉的深淺可通過注入藥物的劑量和速度來調節(jié)。 常用藥物：硫噴妥鈉、氯胺酮、西地泮類、異丙酚類和鎮(zhèn)痛類（芬太尼、嗎啡）等。 共五十頁硫噴妥鈉靜脈(jngmi)麻醉是一種超短效巴比妥類靜脈全麻藥，小劑量有催眠作用，大劑量注射后20秒入睡，作用時間1520分鐘。 （一）適應證：1、縮短全麻誘導期2、小手術，如清創(chuàng)縫合(fngh)、小腫瘤切除等。3、控制驚厥和小兒基

4、礎麻醉 （二）禁忌證：1、呼吸道有嚴重感染或呼吸機能障礙者；2、心功能不全共五十頁硫噴妥鈉靜脈(jngmi)麻醉（三）麻醉方法： 常用濃度(nngd)2.5%，常用量46 mg/kg 維持 1015 分鐘,以后根據手術需要追加。（四）注意事項： 1、易出現(xiàn)呼吸抑制，應緩慢推注。 2、防止藥液漏出血管外（PH值1011）。共五十頁氯胺酮靜脈(jngmi)麻醉氯胺酮是非巴比妥類快速、短效全身麻醉藥，能選擇性抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦-新皮質系統(tǒng)，使其聯(lián)絡功能分離，痛覺消失。但意識仍清醒，又稱“分離麻醉”。 （一）適應證： 1、不需肌松的小手術，如清創(chuàng)術。 2、為吸入麻醉縮短誘導期。 （二）禁忌證： 1

5、、高血壓 160/100mmHg 以上者； 2、心功能不全或有動脈硬化者； 3、呼吸道有嚴重感染或呼吸機能(jnng)障礙者； 4、顱高壓和眼壓高者。共五十頁氯胺酮靜脈(jngmi)麻醉（三）麻醉方法(fngf)： 常用量 12mg/kg 維持1520 分鐘,以后根據手術需要追加。（四）注意事項： 1、麻醉中可出現(xiàn)一過性呼吸抑制，多因注藥過快所致，應放緩注入。 2、單獨使用氯胺酮，蘇醒時可出現(xiàn)精神異常興奮，除術前給鎮(zhèn)靜劑外，術后應避免機械性刺激，保持安靜。共五十頁 第三節(jié) 椎管內麻醉(mzu)與護理將局麻藥注入椎管內，暫時阻斷一部分脊神經的傳導，使其支配區(qū)無痛感的麻醉方法(fngf)稱之 。

6、蛛網膜下腔麻醉（腰麻、半身麻醉）分 硬膜外腔阻滯麻醉（硬膜外麻、節(jié)段性麻醉）共五十頁一、 蛛網膜下腔麻醉(mzu)（腰麻）經腰穿刺將局麻藥注入蛛網膜下腔，引起脊N阻滯（全脊髓麻），故位置不能太高，一般在腰段，麻醉平面上界高于T10為高位腰麻，低于T10為低位腰麻。只阻滯會陰及肛門部的骶N，則稱鞍區(qū)麻醉（鞍麻）。 (一)適應證：用于手術在23小時(xiosh)以內的臍以下部位的手術。 (二)禁忌證：禁用于老年及3歲以下兒童，循環(huán)功能不良，中樞神經系統(tǒng)病變，脊柱畸形和穿刺部位感染和麻藥過敏者。共五十頁（三）麻醉方法： 1、配藥： 腦脊液比重為1.006 ，與2.5%普魯卡因、1%地卡因及生理鹽水的

7、比重相等，凡高于此濃度(nngd)為重比重液，低于此濃度(nngd)為輕比重，臨床上多用重比重液，易于調整平面。常用普魯卡因150mg+0.1%腎上腺素0.3ml+腦脊液2.6ml配成重比重液，可維持45-90分鐘。 2、穿刺操作：體位選部位消毒鋪巾穿刺確定在蛛網膜下腔（阻力減退破膜感、第二落空感、腦脊液滴出）回抽腦脊液注藥拔針蓋敷料。 3、調節(jié)麻醉平面。共五十頁腰椎(yozhu)解剖與麻醉關系共五十頁二、 硬脊膜外腔麻醉(mzu)又稱硬膜外麻醉、節(jié)段性麻醉。是將麻藥注入硬脊膜外腔阻斷若干對脊神經稱之。 可分為高位（C5T6）、中位（T612）、低位（L椎以下）、骶裂孔（骶管麻醉）?？煞謫未魏?/p>

8、連續(xù)給藥。 （一）適應證：主要適于腹部手術，尤以上腹手術為宜，其次也適于頸部、胸壁、上肢和下肢手術。 （二）禁忌證：脊柱嚴重畸形或穿刺部位有感染者； 有中樞(zhngsh)或外周神經功能障礙者； 心、肺功能代償不良、休克者、凝血障礙者。共五十頁（三）麻醉方法： 1、配藥(pi yo)： 1.5%利多卡因1520ml+0.1%腎上腺素0.20.3ml。 2、操作步驟：穿刺點選擇 消毒鋪巾 局麻 穿刺 （ 成功標志：落空感、負壓即滴液吸入、氣泡壓縮試驗、插管順利）插管注藥。 3、給藥法：穿刺成功后先注35ml，觀察5分鐘，如無下肢無力等腰麻現(xiàn)象，即可注藥510ml，以后根據手術情況每次追加35ml

9、維持。 4、調節(jié)麻醉平面。共五十頁共五十頁 第四節(jié)局部(jb)麻醉與護理局麻藥物作用于身體的某一局部，使該區(qū)域痛覺暫時性消失(xiosh)稱之。(一) 常用局麻藥物： 1、酯類：普魯卡因、丁卡因 2、酰胺類：利多卡因和布比卡因 3、局麻藥物對比（見下表）共五十頁 局麻(j m)藥物對比表 普魯卡因 丁卡因 利多卡 麻醉效力 倍 約倍毒 性 倍 約倍組織穿透性 弱 最強 強顯效快慢 較快 慢 快維持時間(shjin) 小時 小時 小時主要用途浸潤g、 表麻40mg 浸潤、神經干成人一次用量 腰麻150mg 神經干阻滯、 硬膜外麻醉均 硬膜外80mg 400mg共五十頁(二)方法：表面麻醉涂搽、填

10、塞、噴灑(pns)等局部浸潤皮丘、逐層浸潤、回抽無血注藥區(qū)域阻滯神經阻滯 共五十頁 第五節(jié) 護理(hl)【護理評估】（一）麻醉前評估 1、一般情況：年齡、性格特征、職業(yè)、飲食情況、麻藥用藥史等 2、健康史：生命體征、假牙松牙、脊柱畸形、麻藥過敏史、凝血及臟器功能障礙 3、心理和認知狀態(tài)：對手術的認識(rn shi)程度、術前準備護理配合和對術后康復知識了解。共五十頁【護理(hl)評估】（二）麻醉后評估 1、術中情況：麻醉方式、麻醉種類、用量，術中失血、輸液情況。 2、康復(kngf)情況：意識、生命體征、基本反射及有無麻醉并發(fā)癥。 3、心理和認知情況：術后飲食、睡眠、活動、有無心情緊張等。共五

11、十頁【護理診斷(zhndun)問題】 【護理目標】1焦慮和恐懼 病人焦慮、恐懼情緒減輕或消失2知識缺乏 病人能復述有關麻醉方面的知識3潛在并發(fā)癥 病人有無或及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥4有受傷的可能 病人未發(fā)生意外傷害(shnghi)5疼痛 疼痛緩解或減輕，舒適感增加共五十頁 【護理(hl)措施】一、麻醉前護理（一）禁食12h，禁飲水4-6h，防誤吸窒息。（二）局麻過敏試驗（普魯卡因）（四）簽麻醉同意書（三）麻醉前用藥： 1、目的：消除恐懼情緒、加強麻醉效果、減少麻藥(myo)的副作用和毒性，使麻醉過程平穩(wěn)。共五十頁2、常用種類及藥物鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)靜安定，減少麻藥毒性和用量 如：苯巴比妥鈉 0.10.2

12、g(成人)；23mg/kg(兒童)鎮(zhèn)痛類提高痛閾，增強麻醉效果 如：嗎啡810mg；杜冷丁50100mg 抗膽堿藥抑制腺體分泌和迷走反射，減少分泌物 如：阿托品0.5mg(成人)、東莨菪堿0.3mg(小兒) 抗組胺藥阻止組胺釋放，解除平滑肌和血管痙攣 常用藥：異丙嗪2550mg 異丁嗪2550mg（3）使用方法(fngf)：根據手術需要，術前30分鐘注射（個別術前晚服鎮(zhèn)靜藥）最常用：苯巴比妥鈉 0.1g阿托品0.5mg im共五十頁二、麻醉恢復期護理（恢復室或ICU室） （一）觀察生命體征 1、呼吸系統(tǒng)（頻率、弧度、肺部羅音(lu yn)、血氧飽和度、血氣分析等） 2、循環(huán)系統(tǒng)（BP、CVP、

13、心功能、心電圖、未稍循環(huán)、尿量、中樞神經等）共五十頁（二）拔管條件（氣管內插管） 、意識及肌力恢復。 、自主呼吸恢復，無呼吸困難(h x kn nn)表現(xiàn)： 潮氣量5ml/kg； 肺活量15ml/kg； 呼吸頻率15次/min； 最大吸氣負壓-25cmH2O； PaCO28pka(60mmHg)（吸空氣時）； PaO240kpa(300mmHg)(吸純氧時)。、咽喉反射恢復。、鼻腔、口腔及氣管內無分泌物。 共五十頁（三）病人回普通病房的條件 、神經系統(tǒng)：意識恢復；肌力恢復； 以指令睜眼、開口、伸舌、握手。 、呼吸系統(tǒng)： 已拔除氣管導管(dogun)；無呼吸道梗阻； 通氣量足夠；呼吸頻率正常；

14、肺部聽診無異常； 根據指令可以深呼吸、咳嗽。 、循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心率穩(wěn)定；心電圖正常 、其他：無明顯血容量不足； 血氣分析結果正常； 體溫正常。共五十頁三、麻醉后護理（一）全身麻醉護理1、取平臥頭偏一則，防窒息。 2、注意R、P、BP變化，防止墜床。 3、常見并發(fā)癥的防治及護理（1）惡心嘔吐見于胃腸手術(shush)或麻醉蘇醒期 處理：術前常規(guī)禁食禁飲，嘔吐時頭偏一側，防窒息，保持胃腸減壓，給予口服胃復安或注射甲氧氯普胺10mg。共五十頁（2）窒息：因嘔吐物及喉痙攣所致 處理：術前嚴格禁食禁飲，頭偏一側，清除嘔吐物，通暢(tngchng)呼吸道，必要時行氣管插管或氣管切開，給氧、上呼吸機。 （

15、3）上呼吸道梗阻（聲門以上）多因舌根后墜、分泌物積蓄、喉痙攣所致。出現(xiàn)吸氣性困難、有鼾聲、喉部粗羅音或雞嗚音。 處理：托起下頜，吸盡分泌物，吸氧或加深麻醉，環(huán)甲膜穿刺，氣管插管人工呼吸。共五十頁（4）下呼吸道梗阻 多因呼吸道分泌物多，堵塞支氣管或氣管導管扭折、壓迫所致。 表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺等。 處理：清除分泌物及解除導管壓迫，給氧。（5）低氧血癥因全麻影響(yngxing)氣體交換所致。 表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺，煩躁，心動過速、PCO2增高，PO2降低。 處理：監(jiān)測血氣，通暢氣道、給氧。共五十頁（6）低血壓：多因麻醉過深、麻藥引起血管擴張，手術牽拉所致。處理：減淺麻醉，暫停手術，給氧，加快輸液

16、速度，或使用升壓藥。（7）高血壓 除原在高血壓外，多因麻醉淺、鎮(zhèn)痛不全所所致。處理：加深麻醉、應用(yngyng)降壓藥和其他心血管藥。 共五十頁（8）心律失常和心搏驟停：多因麻藥對心臟起搏系統(tǒng)抑制或低血壓造成全身缺氧心肌缺血所致 處理：除因，藥物或電除顫，術前糾正水電解質平衡、注意補鉀，并立即行心肺復蘇。（9）墜積性肺炎：嘔吐物反流、呼吸道梗阻分泌物增多所致。 處理：保持呼吸道通暢(tngchng)，稀釋痰液，拍背、吸痰，抗菌素。共五十頁（二）腰麻1、麻醉后去枕平臥46小時。 2、密切(mqi)觀察生命體征變化。 3、術中、術后并發(fā)癥護理 （1）血壓下降：多因交感N抑制后，血管擴張或平面過高

17、、手術牽拉所致。 處理：推高滲葡萄糖60100ml；麻黃素 1530mg；停止牽拉， 加快輸液。 （2）惡心嘔吐：多因斷走N相對亢進，腸蠕動增加或血壓下降所致。 處理：術前禁食6小時以上；嘔吐時頭偏向一側；糾正低血壓（輸血、輸液）；給氧；停止內臟牽拉；肌注阿托品。共五十頁（3）呼吸抑制多因麻醉平面過高，麻醉肋間N使呼吸肌麻痹引起呼吸困難，嚴重者可死亡。 處理：避免平面過高；立即氣管插管；加壓人工呼吸（給氧）。（4）尿潴留 主要為支配膀胱的骨N功能恢復較晚，或因肛門(gngmn)、會陰部手術疼痛引起骶神經功能恢復較晚。 處理：改變體位；誘導排尿；下腹熱敷；針刺氣海、關元、三陰交、中極等穴。共五十

18、頁（5）頭痛是常見的并發(fā)癥，發(fā)生于腰麻后27天，坐位加劇，臥位減輕，認為腰穿刺針眼漏腦脊液，造成顱內壓減低或藥液刺激(cj)腦脊膜所致。 處理：選擇細針，避免反復穿刺；麻藥濃度不宜過高；術中適當補液；腰麻后去枕平臥46小時；應用止痛藥，針刺大陽、印堂、風池等，硬脊膜外腔注射等滲鹽水1530ml，扎腹帶增加下腔V壓力，使硬膜外腔內血管充盈。共五十頁（三）硬膜外阻滯的護理： 1、麻醉后平臥4-6小時。 2、密切觀察生命體征變化。 3、術中、術后并發(fā)癥的護理（1）全脊麻為最危險的并發(fā)癥，由于麻藥部分或全部進入蛛網膜下腔引起大部分脊N根所致。出現(xiàn)：血壓下降、胸悶、呼吸困難、脈速或微弱，嚴重者血壓消失、

19、呼吸淺慢、甚至呼吸心跳停止。 處理：加強呼吸管理（給氧、面罩輔助呼吸、口對口人工呼吸、氣管插管呼吸機輔助呼吸）；維持有效循環(huán)血量（加速輸液、給升壓(shn y)藥）；胸外心臟按壓。共五十頁（2）穿刺針或導管(dogun)誤入血管由于血管擴張或未回抽就注藥所所致，出現(xiàn)麻藥中毒反應。 處理：吸氧、控制驚厥（硫噴妥鈉）補液維持循環(huán)。（3）導管折斷多因導管質差、拔管技術不當所致。表現(xiàn)為拔出后導管短缺。 處理：預防為主，一旦發(fā)現(xiàn)，夾出或切開取出。共五十頁（4）硬膜外血腫硬膜外腔血管損傷(snshng)所致。較大可壓迫脊髓引起截癱。出現(xiàn)下肢感覺運動障礙。 處理：避免強行操作；臥床休息、止血劑、早期手術清除

20、8小時，控制感染，膿腫形成及早切開排膿。5）硬膜外膿腫無菌操作不嚴，血腫感染后所所致。出現(xiàn)全身與局部感染征，嚴重者造成截癱。 處理：應用大量抗菌素，切早切開排膿。共五十頁（四）局部麻醉： 、一般護理：休息、觀察 、不良反應護理（1）毒性反應 原因：一次用藥過量；誤注入血管；注藥部位血管豐富吸收過快或未加腎上腺。病人(bngrn)對麻藥耐受差。 表現(xiàn)：興奮型（普魯卡因多見）多語、煩燥、耳嗚、舌麻、譫妄，甚至發(fā)生驚厥。共五十頁抑制型（地卡因多見）昏睡、神志不清、心率減慢、血壓下降、呼吸衰竭。 預防：術前常規(guī)使用術前用藥（苯巴比妥），掌握局麻藥劑量，回抽無血才注藥，加入少量腎上腺素。 處理：立即停藥

21、。 加快輸液。興奮型苯巴比妥、安定；驚厥靜注硫噴妥鈉；喉痙攣(jn lun)司可林。抑制型 吸氧、注射麻黃素；心率過緩靜注阿托品；心跳驟停進行復蘇。共五十頁（2）過敏反應 少見， 原因：體內產生抗菌素原抗體反應，主要為特異性體質者。 表現(xiàn)：發(fā)生在注藥后不久(bji)，輕的出現(xiàn)蕁麻疹，發(fā)生咽喉水腫；重者呼吸困難，過敏性休克。部分伴有發(fā)熱、頭痛等。 預防：用藥前先作皮試，陽性者最好選用利多卡因或改其他麻醉。 處理：立即停藥；注射腎上腺素；靜滴皮質激素。共五十頁 【護理(hl)評價】（一）病人(bngrn)焦慮或恐懼是否緩解，心理狀態(tài)的改善的程度（二）病人術后是否發(fā)生頭痛，經治療是否緩解（三）麻醉并發(fā)癥是否得到預防和早期發(fā)現(xiàn)，正確處理共五十頁 【護理(hl)教育】（一）術