讀書(shū)報(bào)告氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析和預(yù)防課件

1、氣管插管非計(jì)劃拔管的原因分析和預(yù)防學(xué) 員：何 雪 花指導(dǎo)老師：葉 向 紅 學(xué)員單位：邵逸夫醫(yī)院一、現(xiàn)狀國(guó)外研究1發(fā)現(xiàn)，UEX的發(fā)生率大概在10%，范圍在2.8%20.6%之間。國(guó)內(nèi)大陸文獻(xiàn)對(duì)UEX沒(méi)有確切統(tǒng)計(jì)。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率是衡量ICU 護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一2。1Moons PSels K，De Becker W ，et a1De velopment of a risk tool for deliberate sel-extubati0n in intensive care patientsrJIntensive(；are Med，200430(7):13481353.2Bambi S

2、. Accidental extubation in intensive care unit s :What im2 plications for nur sing care J . Assist Inferm Ric ,2004 ,23 (1) :36247.UEX 的發(fā)生，可能造成患者損傷、住院天數(shù)延長(zhǎng)、患者花費(fèi)增加，甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡；非計(jì)劃性拔管的危害性還使重插管率增加，也增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)3 。 3沈 犁氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展J中華護(hù)理雜志，2006，41(1)：70二、危害 4 Moons PSels K，De Becker W ，et a1De velopme

3、nt of a risktool for deliberate sel extubati0n in intensive care patientsJIntensive(；are Med，200430(7)：13481353. 5何海崧ICU患者意外拔管因素分析及護(hù)理對(duì)策J 現(xiàn)代臨床護(hù)理，20054(1)：16一l71、患者方面1.1意識(shí)不清 Moons等 4的研究顯示：GCS昏迷指數(shù)越高，自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)就越高。國(guó)內(nèi)何海崧5對(duì)ICU 拔管研究發(fā)現(xiàn)：其醫(yī)院一年之內(nèi)共發(fā)生各種管路意外拔管32例次，18例次均發(fā)生于患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的狀態(tài)下。三、原因1.2患者病情 APACHE評(píng)分量表是對(duì)危重患者

4、病情程度及預(yù)后評(píng)估的國(guó)際性測(cè)量工具，分值越高，病情越重，預(yù)后越差。方靜等7 對(duì)本院ICU 10年中發(fā)生UEX的62例患者，進(jìn)行APACHE評(píng)分結(jié)果是l0分。7 方靜，楊海燕，劉 漢等ICU病人氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策J護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(2)：37-38三、原因1.3 患者年齡 林蕾蕾和顏美瓊8認(rèn)為：高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過(guò)性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。8 林蕾蕾，顏美瓊氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理進(jìn)展J上海護(hù)理，20088(5)： 6971三、原因 9陳愛(ài)萍，蔡 虻ICU 患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展J中華護(hù)理雜志

5、2007，42(i0)：9349371.4 患者心理臺(tái)灣的一項(xiàng)研究 9表明：ICU 590例成人氣管插管中至少50例發(fā)生過(guò)1次UEX，48例為故意拔管。三、原因 10錢(qián)淑清ICU患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與護(hù)理J護(hù)理研究，2005，19(3)：480-4811.5晝夜影響錢(qián)淑清 10認(rèn)為，UEX夜問(wèn)發(fā)生率高于白天，考慮與夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙等有關(guān)。三、原因 1.6疼痛刺激 疼痛是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。劇烈疼痛導(dǎo)致患者煩躁，再加上ICU環(huán)境的壓力，使患者心情緊張、恐懼，極易導(dǎo)致意外拔管11. 三、原因11沈梅芳. 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在防

6、止氣管插管意外拔管中的應(yīng)用 J . 中國(guó)基層雜志, 2002, 9 (10) : 952. 1.7疾病的種類 Chen CZ 12等對(duì)非計(jì)劃性拔管后重置管和未置管的病人 進(jìn)行了分析,認(rèn)為肺炎引起的呼吸衰竭是拔管后重新置管 的最主要因素。12Chen CZ. Factors predicting reintubation after unplanned extu2bation J . Journal of Formos Medical Association. 2002 ,101(8) :5422546.三、原因 2、醫(yī)護(hù)原因 2.1工作疲勞： UEX易發(fā)生在午夜可能與護(hù)理人員疲勞有關(guān)，過(guò)度疲

7、勞會(huì)造成對(duì)患者的觀察不力，而意外拔管13。 13王健,葛海江,何磊,等. 重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因及預(yù)防.臨床誤診誤治,2010,23(3 ) :281-282三、原因 2.2插管方式： 許多資料顯示，經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部可引起不適，易誘發(fā) 患者煩躁而將氣管插管拔除10。三、原因 2.3操作中誤拔管 搬運(yùn)患者、吸痰、整理導(dǎo)線時(shí)不慎將導(dǎo)管牽拉拔除， 或患者翻身、變換體位時(shí)發(fā)生UEX。機(jī)械通氣使用不 合理，帶機(jī)時(shí)問(wèn)或撤機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、撤機(jī)步驟不合理也 會(huì)發(fā)生UEX13。三、原因 2.4軀體約束不當(dāng) 對(duì)一些無(wú)法脫離氣管插管、煩躁或有拔管

8、傾向者，適當(dāng) 有效約束可限制其活動(dòng)。但應(yīng)在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上給予適當(dāng)約 束14。 14黃靜，吳曙粵氣管插管非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策J中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：內(nèi)科學(xué)，2006，27(4)：359-360.三、原因 2.5醫(yī)患溝通不夠 氣管插管后導(dǎo)致的暫時(shí)性失語(yǔ)使患者難以表達(dá)需求，醫(yī)護(hù)人員如忙于治療、搶救，疏忽了與患者的溝通交流，當(dāng)患者需求不能滿足，處于無(wú)助狀況時(shí)，也可導(dǎo)致UEX的發(fā)生15。 15吳英，譚麗萍顱腦損傷氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策J實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志：護(hù)理版，2008，4(4)：5859 三、原因 2.6氣管導(dǎo)管固定不當(dāng) 由于患者煩躁，口腔不停地咬合動(dòng)作和頭部的擺動(dòng)導(dǎo)致固定好的邊帶松

9、脫；或單人為患者行口腔護(hù)理，松解邊帶時(shí)患者躁動(dòng)均可造成意外拔管17。 17陶舜梅ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理安全管理對(duì)策J家庭護(hù)士，2008，6(6A)：1459三、原因 2.7拔管指征掌握不當(dāng) 醫(yī)護(hù)人員缺乏呼吸機(jī)撤機(jī)的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)亦是造成UEX的 因素18。18莊一渝，袁蓮鳳醫(yī)護(hù)合作減低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率J護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(5)：417-419三、原因 實(shí)踐證明，50 78 的UEX事件是完全或 部分可預(yù)防的，護(hù)士的嚴(yán)格監(jiān)控、合理的氣道 安全措施、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑以及適時(shí)撤機(jī)均可降 低 UEX發(fā)生率 。四、預(yù)防 1.護(hù)士改進(jìn)措施 1.1個(gè)體化管理 將原發(fā)診

10、斷為呼吸衰竭、處于AC模式、氧合指數(shù)2O0、 給氧濃度4O 的氣管插管病人列為重點(diǎn)管理人群，強(qiáng)調(diào)對(duì)此類高危人群須引起足夠的重視，包括常規(guī)約束、班班交接、規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥物等措施18。四、預(yù)防 1.2 規(guī)范約束制度 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)約束病人管理制度，向病人和家屬講明使用約束具的目的和必要性，約束后每小時(shí)評(píng)估病人。約 束指征消失后及時(shí)取下約束具，以免過(guò)度約束19。19謝彩娟氣管插管患者意外拔管的原因分析及對(duì)策J護(hù)士進(jìn)修雜志，200722(6)：556557四、預(yù)防 1.3學(xué)習(xí)麻醉后恢復(fù)評(píng)分 改進(jìn)護(hù)理評(píng)估表格，將PAR評(píng)分設(shè)計(jì)人表格中，對(duì)擇期 手術(shù)病人常規(guī)使用PAR評(píng)分。當(dāng)PAR評(píng)分達(dá)到81O分 時(shí)，

11、提示達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，提醒呼吸治療師及時(shí)拔除氣管插管18。四、預(yù)防 1.4學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜評(píng)分 改進(jìn)護(hù)理評(píng)估表格，將Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)設(shè)計(jì)人表格中，并組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。所有使用鎮(zhèn)靜劑病人將鎮(zhèn)靜分級(jí)控制在34級(jí)，既保證病人有良好的同步呼吸與機(jī)械通氣相適應(yīng)，又避免過(guò)度鎮(zhèn)靜18。四、預(yù)防 1.4學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜評(píng)分 輕度鎮(zhèn)靜（Ramsay 評(píng)分23分）其正確記憶比例明顯高于 深度鎮(zhèn)靜，精神障礙事件發(fā)生率有下降的趨勢(shì)20。20唐健,顧勤.不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生精神障礙事件影響的比較研究.藥學(xué)與臨床研究，2010; 18(5) : 452-454四、預(yù)防 1.5規(guī)范常規(guī)護(hù)理操作 在翻身、醫(yī)生

12、治療及床邊攝片時(shí)妥善固定氣管插管， 并提醒相關(guān)操作人員注意插管的移位，避免意外拔 管18。四、預(yù)防 1.6使用延長(zhǎng)管 能顯著加強(qiáng)氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路之間的連接,降低 意外拔管率21。 21徐信發(fā), 劉勵(lì)軍, 宋志芳.呼吸機(jī)延長(zhǎng)管對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)與通氣功能的影響.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008; 28(6) : 550-552四、預(yù)防 1.7采取多種溝通方式 對(duì)于術(shù)后需住ICU治療的患者，開(kāi)展術(shù)前訪視，講解ICU治療的環(huán)境、術(shù)后注意事項(xiàng)、常用手語(yǔ)，使患者對(duì)ICU治療環(huán)境有較清晰了解，能有效避免UEX發(fā)生22。 22朱玲風(fēng)，項(xiàng)昌富，徐冰，等六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐J解放軍護(hù)理雜志，2

13、008，25(3)：7172四、預(yù)防 1.8做好心理護(hù)理 音樂(lè)療法具有良好的心理治療作用，聽(tīng)一些曲調(diào)舒緩的音樂(lè)，可以減少其恐懼、焦慮的心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低UEX的慨率3。四、預(yù)防1.9改善初次插管病人溝通技巧23。 四、預(yù)防23肖韶玲,顧春雨,肖靈芝. 多元文化護(hù)理在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用 J . 護(hù)理研究, 2006, 20 (12) : 111321114.1.10選擇小號(hào)的牙墊經(jīng)口插管者應(yīng)盡量選擇小號(hào)的牙墊,既能避免患者咬扁氣管插管導(dǎo)管,又能減輕導(dǎo)管對(duì)牙齒、口腔黏膜和舌的壓迫24。24朱忠琴. 人工氣道病人意外拔管的護(hù)理對(duì)策J. 解放軍護(hù)理雜志, 2003, 20 (7) : 63264.四、預(yù)防對(duì)在短期內(nèi)無(wú)法撤機(jī)，呼吸機(jī)高度依賴的病人，如處于Ac模式、氧合指數(shù) 200、給氧濃度4O 的氣管插管病人常規(guī)給予靜脈維持鎮(zhèn)靜。規(guī)范撤機(jī)計(jì)劃 ICU 醫(yī)生與呼吸治療師共同制定呼吸機(jī)撤機(jī)新規(guī)范，并對(duì)科室