骨折內(nèi)固定的失效課件

1、骨折內(nèi)固定的失效Failed Internal Fixation術(shù)后3月術(shù)后10月骨不連和固定失敗的原因生物學(xué)原因 poor biological healing response生物力學(xué)原因Suboptimal mechanical environmentBoth 骨不連的X線表現(xiàn)萎縮性骨不連 (Atrophic)無愈合趨勢，生物學(xué)反應(yīng)差需增加骨折部位的血供和成骨潛能肥厚性骨不連 (Hypertrophic)有愈合趨勢，有骨痂但生物力學(xué)環(huán)境不理想需增加骨折部位的穩(wěn)定性影響骨折愈合潛能的因素骨折部位的軟組織損傷，血供減少開放傷口感染骨缺損或間隙骨折部位穩(wěn)定性的影響因素骨折的幾何形態(tài)固定的方法：

2、加壓鋼板：骨折段之間無活動，無骨痂，直接愈合髓內(nèi)釘，橋接鋼板（Splintage）：骨折段之間有微動，但穩(wěn)定，有骨痂形成骨折部位活動過多，穩(wěn)定性不夠，骨不連固定器材的疲勞強度Loading sharing 應(yīng)力分享型：髓內(nèi)釘可以在骨折完全愈合前負重髓內(nèi)釘和交鎖螺栓越粗，強度越大Loading shielding 應(yīng)力遮擋型：加壓鋼板固定松動反復(fù)，周期性的作用力引起內(nèi)植物在骨內(nèi)的松動外固定支架的鋼針松動，螺釘松動骨不連的預(yù)防減少感染的危險性對開放骨折充分，適時清創(chuàng)軟組織覆蓋提供細菌屏障，增加血供輕柔對待軟組織以免加重損傷預(yù)防性抗生素應(yīng)用骨不連的預(yù)防保證骨折部位的穩(wěn)定性提高復(fù)位的質(zhì)量恢復(fù)肢體的力線

3、最大皮質(zhì)接觸避免間隙：3mm間隙，延遲愈合增加12倍，不愈合增加4倍骨不連的預(yù)防選擇合適的固定髓內(nèi)固定 vs 髓外固定鋼板，髓內(nèi)釘，螺釘，外固定支架髓內(nèi)釘?shù)膔eaming vs unreaming干骺端骨折：鋼板 髓內(nèi)釘 鋼板骨不連的預(yù)防可逆轉(zhuǎn)的宿主因素糾正蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良戒煙停用NSAID藥物骨不連的預(yù)防不可逆轉(zhuǎn)的全身情況糖尿病免疫抑制性疾病如HIV免疫抑制藥物的應(yīng)用脛骨干骨折的內(nèi)固定失效Failed Fixation of the Tibial Shaft概 述脛骨干骨折的固定失效多見脛骨干骨折常見脛骨與其它骨相比骨折愈合緩慢脛骨負重，骨不連最終導(dǎo)致固定失敗解剖因素位于皮下肌肉包裹不完全血管

4、供應(yīng)相對較少局部因素軟組織嚴重損傷粉碎骨折骨缺損感染開放傷口室間隔綜合癥全身因素糖尿病周圍血管病變膠原血管疾病骨質(zhì)疏松藥物因素吸煙皮質(zhì)激素NSAIDS 骨折愈合的預(yù)期時間高能量損傷愈合時間長低能量閉合螺旋型骨折伴輕度移位：12 16w 開放骨折伴骨與軟組織缺損：6 12m伴室間隔綜合癥的閉合骨折：同開放骨折骨不連患者的評估指標負重時有無疼痛系列X線骨折線的消失和骨痂出現(xiàn)情況了解受傷當(dāng)時的情況和伴隨損傷especially開放骨折，開放傷口和感染的情況手術(shù)情況既往的內(nèi)科情況職業(yè)，吸煙史，心理狀況體格檢查負重時骨折部位疼痛，壓痛，異?；顒由窠?jīng)血管檢查膝踝關(guān)節(jié)活動度檢查疤痕，竇道甚至創(chuàng)面X線檢查前后

5、位和側(cè)位內(nèi)旋斜位可見骨不連間隙骨折間隙的消失和骨痂情況內(nèi)植物斷裂下肢力線改變避免成角50，短縮1-1.5cm感染的診斷病史：開放骨折史，創(chuàng)口延期愈合史，手術(shù)史下肢紅腫或有膿液滲出（明顯感染）骨折部位的細菌培養(yǎng)，血WBC，ESR，CRPX線：骨膜反應(yīng)，骨溶解，骨不連白細胞標記的ECTCT或MRI脛骨干骨折目前的內(nèi)固定方法髓內(nèi)釘外固定支架鋼板髓內(nèi)釘固定失敗髓內(nèi)釘適應(yīng)癥閉合性和大部分開放性脛骨干骨折某些近端或遠端干骺端骨折術(shù)后4月半Blocking screw or Poller screw髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點微創(chuàng)插入能有效控制長度，旋轉(zhuǎn)和下肢力線可早期負重即刻能行膝踝關(guān)節(jié)活動感染和不愈合率相對較低髓內(nèi)釘骨

6、不連的發(fā)生率閉合骨折：不擴髓：1127擴髓：010開放骨折：隨損傷嚴重度增加而增加處理方法動力化更換髓內(nèi)釘切開植骨Dynamization取出近端或遠端交鎖螺栓，將靜力交鎖釘轉(zhuǎn)換為動力交鎖釘適用于：軸向穩(wěn)定的骨干骨折，骨缺損少，或骨折有間隙時機：6周后禁忌：干骺端骨折，會引起成角不穩(wěn)定術(shù)后3月髓內(nèi)釘 髓內(nèi)釘具有生物學(xué)和生物力學(xué)雙重效應(yīng)直徑更粗增加穩(wěn)定性擴髓產(chǎn)生的骨屑充填于斷端起內(nèi)植骨作用擴髓也可有效清除壞死和感染骨髓內(nèi)釘 髓內(nèi)釘優(yōu)點簡單，失血少，住院期短早期負重，不需外固定或支架適應(yīng)癥：骨缺損周經(jīng) 30%材料：自體，異體，人工骨骨不連部位需清創(chuàng)，細菌培養(yǎng)有時需皮瓣移植（游離或帶血管）髓內(nèi)釘感染

7、骨不連必須考慮有感染第2次手術(shù)時必須做細菌培養(yǎng)髓內(nèi)釘感染的處理細菌毒力弱：留置內(nèi)植物，抗生素應(yīng)用細菌毒力強：無分泌物：留置內(nèi)植物，抗生素應(yīng)用無分泌物但有積液：局部引流，抗生素有分泌物：徹底清創(chuàng)，換釘，感染控制后如有需要再植骨外固定支架失敗外固定支架優(yōu)點：近骨骺部位骨折假體周圍骨折軟組織條件差局限性：釘?shù)栏腥疽装l(fā)生力線不正開放骨折中越來越少用外固定支架 外固定支架適用于感染性骨不連取出原內(nèi)植物，釘?shù)狼鍎?chuàng)，重新置釘抗生素應(yīng)用外固定支架 髓內(nèi)釘急性骨折外固定支架固定后常需更換髓內(nèi)釘外固定支架后骨不連換髓內(nèi)釘必須慎重（感染率067）有釘?shù)栏腥菊呓盟鑳?nèi)釘外固定支架 鋼板骨不連在近端或遠端部位，有畸形時最適用微創(chuàng)入路鋼板固定失敗傳統(tǒng)鋼板對軟組織損傷大微創(chuàng)技術(shù)（MIPPO, LISS)適應(yīng)癥：干骺端骨折開放骨骺脛骨髓腔狹窄（ 6 cm)假體周圍骨折鋼板固定失敗鋼板螺釘疲勞斷裂鋼板螺釘松動鋼板失效需取出植骨可促進愈合鋼板 鋼板適應(yīng)癥：鋼板太