高血壓伴肥胖患者的降壓策略課件

1、高血壓伴肥胖患者的降壓策略 主要內(nèi)容肥胖的基本定義肥胖與高血壓肥胖引起高血壓的機(jī)制探討高血壓伴肥胖/代謝綜合征患者中的降壓治療策略肥胖評估經(jīng)典肥胖診斷指標(biāo)肥胖指標(biāo)診斷切點體重指數(shù)（BMI）超重24 Kg/m2肥胖28 Kg/m2腰圍（WC）90CM（男性）85CM（女性）CT用于測定肥胖患者內(nèi)臟脂肪量，被認(rèn)為是目前測量脂肪分布及含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行分級WHO標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)正常18.5 24.918.5-22.918.5-23.9超重25 29.923-24.924-27.9肥胖30 34.925-29.928重度肥胖35 39.930Adapted from th

2、e World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO; 2000.WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000中國高血壓指南 2010 Weight (kg) Height (m2)BMI = WaistW

3、aist?中心性肥胖腹圍測量Han TS et al. Obes Res. 2002;10:923-931. Janssen I et al. Arch Intern Med. 2002;162:2074-2079.Top of rightiliac crestHorizontalWHO標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)男102cm90cm90cm女88cm80cm85cmAdapted from the World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO; 2000.WHO

4、/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000中國高血壓指南 2010 中心性肥胖腹圍標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容肥胖的基本定義肥胖與高血壓肥胖引起高血壓的機(jī)制探討高血壓伴肥胖/代謝綜合征患者中的降壓治療策略我國門診高血壓患者肥胖/腹型肥胖比例接近50%（n=16950）（n=3584）孫寧玲，王鴻懿，霍勇等，中華內(nèi)科雜志，2013年8月第52卷第8期，654-

5、658 50%的中國門診及住院高血壓患者合并糖代謝異常 北京、上海、廣州、武漢和成都5個中心門診就診、不知曉自患糖尿病的1421例高血壓患者進(jìn)行空腹血糖和OGTT篩查王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2007;39:603-606王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509IGT27.0%糖尿病 22.9% 2274例在上海瑞金醫(yī)院高血壓?？谱≡旱母哐獕夯颊逫GT28.6%糖尿病 22.6% 門診高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查住院高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查我國流調(diào)顯示：超重/肥胖增加高血壓患病率我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血

6、壓發(fā)生風(fēng)險是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000Framingham Offspring Study.198775 and 65% of hypertension in menand women are attributable to obesity.Adiposity stands out as a majorcontrollable contribut

7、or to hypertension.肥胖是引起高血壓的重要因素腹內(nèi)脂肪累積（內(nèi)臟型肥胖）與高血壓更為相關(guān)Close correlation of intra-abdominal fat accumulation to hypertension in obese womenHypertension. 1990 Nov;16(5):484-90Scatterplots showing correlation between the intra-abdominal visceral fat area /subcutaneous fat area (V/S) ratio and systolic a

8、nd diastolic blood pressures (BP) in obese subjects not taking antihypertensive medication.肥胖增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險J Clin Hypertens(Greenwich).2013;15(1):14-331967-1973年，芝加哥心臟協(xié)會工業(yè)研究項目38,000例患者，32年心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率（%）BMI（Kg/m2）3.316.316.33.310.420.814.726.414.829.1 肥胖與心血管病的關(guān)系-Framingham研究Hubert HB, et al. Cir

9、culation 1983; 67: 968肥胖是預(yù)測到的下列疾病的長期危險因素:預(yù)測值與年齡、血漿膽固醇水平、血壓、吸煙與否、左心室肥大或糖耐量改變無關(guān)肥胖是一顯著的、獨(dú)立的心血管疾病危險因素 危險性上升猝死 2.8中風(fēng) 2.0充血性心力衰竭 1.9冠心病 1.5肥胖型高血壓肥胖相關(guān)型高血壓：高血壓合并肥胖有兩種可能，即高血壓先于肥胖發(fā)生及高血壓繼發(fā)于肥胖。肥胖型高血壓：若肥胖與血壓升高之間存在較為明確的因果關(guān)系，排除腎臟疾病，內(nèi)分泌紊亂以及大血管病變等繼發(fā)性高血壓因素后，且干預(yù)肥胖能有效控制高血壓。NHANES研究，分析了難治性高血壓相關(guān)的特征，發(fā)現(xiàn)肥胖與難治性高血壓相一致而獨(dú)立相關(guān) 主要

10、內(nèi)容肥胖的基本定義肥胖與高血壓肥胖引起高血壓的機(jī)制探討高血壓伴肥胖/代謝綜合征患者中的降壓治療策略肥胖引起高血壓的因素有哪些？肥胖引起胰島素抵抗肥胖引起交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAS系統(tǒng)激活肥胖引起心輸出量增加肥胖引起腎臟對鈉重吸收增加 體重正常患者中的動脈高血壓多是通過外周血管阻力增高驅(qū)動的，但肥胖相關(guān)的高血壓常常以心輸出量增多為特征。心輸出量增多似乎部分是通過血漿容量擴(kuò)張和鈉潴留所介導(dǎo)的。肥胖對血流動力學(xué)的改變3.Circulation. 2006;113:898-918肥胖對心血管結(jié)構(gòu)影響肥胖引起胰島素抵抗/高胰島素血癥1. 2008 January 9; 582(1): 97105. 胰島素刺激

11、內(nèi)皮素（endothelin-1）合成J Biol Chem. 1991 Dec 5;266(34):23251-6Dose response of the ET-1 mRNA levels to various concentrations of insulin. 胰島素抵抗引起內(nèi)皮功能障礙Circulation. 2006 Apr 18;113(15):1888-904健康狀態(tài)胰島素抵抗及高胰島素血癥ETA, Endothelin type A receptors ETB, Endothelin type B receptors高胰島素血癥引起腎臟鈉重吸收增加2.Endocrinol Me

12、tabol Syndrome S1:005.中心肥胖引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活Relations between basal muscle sympathetic nerve activity and total fat mass (A) , abdominal visceral fat (B) and abdominal subcutaneous fat (C).Circulation. 2002;106:2533-2536; A B C肥胖激活RAS系統(tǒng)Hypertension. 2005;45:356-362肥胖可導(dǎo)致炎癥狀態(tài)肥胖引起腎臟對鈉重吸收增加Hypertension Research

13、 (2009) 32, 649657肥胖引起高血壓的機(jī)制 主要內(nèi)容肥胖的基本定義肥胖與高血壓肥胖引起高血壓的機(jī)制探討高血壓伴肥胖/代謝綜合征患者中的降壓治療策略2013ESH高血壓指南加強(qiáng)了對肥胖危險因素評估危險因素ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性脈壓水平(老年患者)年齡(男性55 歲; 女性65 歲)年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)吸煙吸煙血脂異常血脂異?？崭寡?5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)糖耐量受損糖耐量受損肥胖（BMI30kg/m2)腹型肥胖(腰圍男性102c

14、m，女性88cm)腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 65 歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 90cm，女性85cmEASO/ESH 肥胖與難治性高血壓聯(lián)合聲明降壓藥物的選擇血容量擴(kuò)張和神經(jīng)內(nèi)分泌激活是肥胖型高血壓的主要病理生理改變RAS抑制劑可作為一線降壓藥物如血壓控制不佳，考慮到肥胖患者多合并水鈉潴留，可使用小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合RAS抑制劑使用肥胖的高血壓患者對CCB不敏感，且易發(fā)生下肢水腫Joint statement of the European Association for the Study ofObesi

15、ty and the European Society of Hypertension: obesity and difficult to treat arterial hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:10471055中國高血壓防治指南合并代謝綜合征患者首選ACEI或ARBCCB(二氫吡啶類)CCB(非二氫吡啶類)ACEIARB老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝

16、綜合征糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑袢利尿劑醛固酮拮抗劑受體阻滯劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血腎功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中國高血壓指南2010年修訂版 ARB和HCTZ協(xié)同降低肥胖患者血壓超重/肥胖胰島素抵抗血管反應(yīng)性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加鈉潴留高血壓RAAS過度激活胰島素抵抗是超重/肥胖患者高血壓的重要發(fā)病土壤之一超重/肥胖患者RAAS激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加對高血壓的發(fā)生發(fā)展有重要作用J Nutr. 1995,125:1718SARBHCTZ

17、 氯沙坦起始劑量為50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氫氯噻嗪100/25 mg。請參閱推薦增加劑量的完整信息與基線相比，所有變化具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P0.001).氯沙坦50 mg(n=126)血壓自基線的變化(mmHg)氯沙坦100 mg(n=119)氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5 mg(n=109)氯沙坦/氫氯噻嗪100/25 mg(n=106)2515105011.49.416.99.611.919.114.113.1第4周第8周第12周第16周20SBPDBPSBPDBPSBPDBPSBPDBP肥胖患者使用氯沙坦/氫氯噻

18、嗪后血壓顯著下降Current Medical Research and Opinion Vol. 24, No. 4, 2008, 11011114 氯沙坦/氫氯噻嗪使更多肥胖患者血壓達(dá)標(biāo)收縮壓舒張壓P0.001P0.001P=0.002P0.001第12周第16周患者達(dá)標(biāo)率(%)第12周 第16周患者(%)02040601008002040601008065.47543.638.56776.449.538.1(n=107)(n=110)(n=104)(n=104)(n=109)(n=106)(n=111)(n=105)Post Hoc 分析氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5 mg安慰劑氯沙坦

19、/氫氯噻嗪100/25 mg安慰劑氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5 mg安慰劑氯沙坦/氫氯噻嗪100/25 mg安慰劑氯沙坦起始劑量為50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氫氯噻嗪100/25 mg。Current Medical Research and Opinion Vol. 24, No. 4, 2008, 11011114氯沙坦單用或聯(lián)用氫氯噻嗪治療伴有代謝綜合征的高血壓患者的療效一項為期52周的評價氯沙坦單用或聯(lián)用氫氯噻嗪（HCTZ）治療伴有代謝綜合征的高血壓患者的療效的前瞻性隊列研究J Human Hypertensi

20、on 2010; 24, 739748.研究設(shè)計為期52周的多中心、前瞻性、開放、隊列研究納入1738名輕中度高血壓伴代謝綜合征患者給予氯沙坦50mg起始治療，對于未達(dá)標(biāo)患者（BP140/90mmHg）逐漸滴定至氯沙坦100mg、氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg或氯沙坦100mg+HCTZ25mg+CCB（根據(jù)病情需要）評估指標(biāo)：降壓療效指標(biāo)：第4、8、12、32和52周時，收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的變化探索性指標(biāo)：治療52周，TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、hs-CRP較基線的變化J Human Hypertension 2010; 24, 739748.氯沙坦顯著降低高

21、血壓伴代謝綜合征患者血壓治療52周后，SBP平均下16.95mmHg(P=0.001)；DBP下降9.84mmHg(P=0.001)。治療52周后，ITT分析顯示，血壓控制率（BP140/90mmHg）為70.0%；而在所有完成隨訪的患者中，血壓控制率為79.4%J Human Hypertension 2010; 24, 739748.氯沙坦顯著改善腰圍、BMI、總膽固醇、尿酸等代謝指標(biāo)II或III期高血壓患者的LDL-C顯著下降3.1%（p=0.011），TG下降4%（p=0.072）氯沙坦顯著改善主要代謝指標(biāo)*J Human Hypertension 2010; 24, 739748.中

22、國N=106馬來群島N=48泰國N=16臺灣N=41香港N=18韓國N=154菲律賓N=54亞洲7個區(qū)域32個研究中心主要目的:檢測之前采用接近最大劑量的單藥治療(ARB或ACE) 的患者經(jīng)過8周治療(劑量逐漸增加至氯沙坦/HCTZ 100mg/12.5mg)達(dá)到目標(biāo)血壓的患者比例K-S Kim et al.Hypertens Res. 2009 Jun;32(6):520-6. 血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦和HCTZ聯(lián)合治療亞洲高血壓患者的評價(HEAALTH)*目標(biāo)BP:坐位DBP谷值90 mmHg (非糖尿病患者) 80 mmHg (糖尿病患者)其中58%為肥胖患者（250例）HEAALTH 結(jié)果降壓療效時間點(周)4周(n=430)8周(n=430)12周(n=430)自基線的改變(mmHg)SiDBP和SiSBP自基線的平均變化氯沙坦/HCTZ(50mg/12.5mg)增至氯沙坦/HCTZ(100mg/25mg)增至氯沙坦/HCTZ(100mg/12.5mg)K-S Kim et al.Hypertens Res. 2009 Jun;32(6):520-6. HEAALTH 結(jié)果 血壓達(dá)標(biāo)率全組分析人群血壓達(dá)標(biāo)患者比例(%)時間點(周)4周(n=430)8周(n=430)