高血壓腦出血外科治療課件

1、高血壓腦出血的外科治療高血壓定義及分類: 我國高血壓人數(shù)達(dá)1.6億以上 高血壓發(fā)病率185-219/10萬. 高血壓患病率18.8%. 高血壓每年死亡人數(shù)150萬左右. 高血壓我國每年治療費(fèi) 120億元以上.WHO 140/90mmHg高血壓腦出血定義 高血壓腦出血是指由高血壓合并動(dòng)脈硬化引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織的病變。診斷高血壓病史多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)以及暴冷時(shí)發(fā)病。高血壓腦出血發(fā)生部位與分型 1. 高血壓腦出血幕上占80%, 幕下占20%. 2. 殼核外囊出血占80%; 丘腦出血占15%; 腦干和小腦出血占5%.意識(shí)障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清，嚴(yán)

2、重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。頭痛與嘔吐肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙基底節(jié)區(qū)腦出血?dú)ず藢缪?(囊外岀血)殼核-外囊出血：常見。病人眼偏向健側(cè)。壓迫腦干時(shí)，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)肌張力增高，Babinski征陽性。丘腦出血丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)可有偏身感覺障礙?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，主側(cè)半球出血發(fā)生失語。橋腦出血腦橋出血：突然出現(xiàn)劇烈頭痛，頭暈，復(fù)視，肢體癱瘓，出血嚴(yán)重時(shí)很快出現(xiàn)深度昏迷，出血量小，意識(shí)可清楚，有眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，肌力減退等。小腦出血小腦岀血小腦出血：發(fā)病突然，出現(xiàn)眩暈，頻繁嘔吐，后枕痛，共濟(jì)失調(diào)眼球震頗，構(gòu)音障礙，頸項(xiàng)強(qiáng)直等。病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腦疝死亡高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨

3、床鑒別? 與下列疾病鑒別: 1. 出血性梗死; 2. A瘤; 3. AVM； 4. MoyaMoya??； 5. 腦瘤伴出血。 6.高血壓腦病 目的:上述幾種病都為自發(fā)性， 出血形態(tài)差距不大 ， 各疾病治療方案不一， 預(yù)后不一致, 家屬期望質(zhì)不一致。高血壓腦出血診斷依據(jù)： 高血壓腦出血目前主要是依靠檢查- CT, MRI 其它 如腰穿; A造影高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)： 1. 腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，血腫周圍可見到低密度水腫帶圍繞。 2. CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔. 3. 發(fā)病37

4、天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊.CT 在HCH中應(yīng)用價(jià)值:HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無創(chuàng)傷且對(duì)HCH的病因診斷有定位和定性價(jià)值。2、計(jì)算血腫量，評(píng)估預(yù)后情況。 片厚1cm時(shí) 血腫量=血腫最大橫徑X長徑X可見血腫層面數(shù) 除以 2高血壓腦出血要通過CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估-做到心中有數(shù)預(yù)后評(píng)分 出血量-30ml為1分; 80歲為1分; /=2分 , 為判斷死亡預(yù)后的分界線。 腦出血評(píng)分30ml是手術(shù)適應(yīng)證。腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)： 級(jí)：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。 級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。 級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。 級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。 級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。 注:

5、級(jí)： 不手術(shù) 級(jí)： 手術(shù) 級(jí)： 手術(shù) 級(jí)： 手術(shù) 級(jí)： 不手術(shù)內(nèi)科治療1. GCS為1215分,即神清,嗜睡.2. 血腫量 ；半球30ml, 丘腦15ml.小腦出血10ml3. 中線移位30ml; 丘腦15ml; 腦干5ml; 小腦10ml; 腦室積血6分以上. 5. 中線移位5mm.Kanaya 等認(rèn)為: 1. 無明顯意識(shí)障礙的患者，無論采用哪種治療，結(jié)果都好； 2. 已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科； 3. 昏迷、雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法 均不理想。高血壓腦出血手術(shù)目的：1. 高血壓腦出血為什么要手術(shù)? 有占位效應(yīng) 水腫 周圍腦組織受壓迫 功能障礙 血

6、分解(凝血酶,血紅蛋白) 繼發(fā)性腦損害 功能障礙2. 手術(shù)目的: 主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能縮短神經(jīng)元的受壓時(shí)間，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī):超早期 6H內(nèi)? 理由及旱減輕腦受壓后腦損害。但是,出血未穩(wěn)定,術(shù)中易出血,腫脹。2. 早期824小時(shí)內(nèi)? 理由- 出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時(shí)挽救。延期314天內(nèi)? 理由 病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期 功能恢復(fù)。 綜合評(píng)價(jià):超早手術(shù)易岀血,延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。所以, 早期824小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)。高血壓腦出血外科手術(shù)類別：1.開顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2 ) 2.錐顱或鉆

7、孔引流術(shù):軟通道;硬通道.3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù):一種方法.不宜手術(shù)者：1. 出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。2. 出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。3. 病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4.意識(shí)障礙：來院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。高血壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：高血壓腦出血入路評(píng)估: 1.根據(jù) GCS 1315分; 912分; 38分。 2.血腫量 40ml; 60ml。 3.血腫部位： 皮質(zhì)下; 基底節(jié); 丘腦; 腦室

8、; 腦干; 小腦。 4.病情演變。附加條件: 血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì); 社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮。(一)大骨瓣開顱減壓術(shù)（骨窗7X8 CM 2以上;15X15CM2 )入路評(píng)估: 1.根據(jù) GCS： 912分; 38分。 2.血腫量： 40ml; 60ml。 3.血腫部位： 皮質(zhì)下;基底節(jié); 小腦。 4.病情演變： 發(fā)展稍快。附加條件: 血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社 會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.大骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn): 血腫與切口距離近 直視 血腫清除干凈 易止血 保護(hù)A穿通支 顱內(nèi)高壓,充分減壓缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長, 傷口大, 腦損

9、傷重.(二)小骨瓣開顱減壓術(shù)-（骨窗4X5CM以下 )入路評(píng)估: 1.根據(jù) GCS： 1315分; 912分。 2.血腫量 30ml; 60ml。 3.血腫部位： 皮質(zhì)下; 基底節(jié)。附加條件: 血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社 會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.小骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)時(shí)間短, 傷口相對(duì)小, 腦損傷輕, 血腫清除相對(duì)干凈, 易止血.缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓 不夠 徹底止血難, 對(duì)不穩(wěn)定岀血手術(shù)難(三)腦血腫穿刺引流術(shù)定義：根據(jù)神經(jīng)影像（CT、MRI等）， 進(jìn)行定位后，行血腫穿刺引流，并利用溶解血腫藥物如尿激酶等促進(jìn)血腫引流的方法。 優(yōu) 點(diǎn): 簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確

10、，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受缺點(diǎn): 盲穿,不能止血,顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠,不穩(wěn)定血腫難.適應(yīng)證:入路評(píng)估: 1.根據(jù) GCS 1315分; 912分; 2.血腫量 30ml60ml. 3.血腫部位 皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦; 腦室; 小腦.附加條件: 血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素; 醫(yī)院 設(shè)備和條件綜合考慮.評(píng)價(jià): 硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù),因?yàn)槊ご?易岀血,無法止血,金屬管在顱內(nèi) 預(yù)留時(shí)間太長,目前很少使用.禁忌證: 1血腫量小的腦內(nèi)血腫者。 2高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。 3. 心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強(qiáng)直、病理性呼吸，可能 在 手術(shù)過程中呼吸、

11、心跳停止者。 4家屬不愿意接受該手術(shù)治療者。注意事項(xiàng): 1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血壓。 2. 抽吸血腫不能操之過急，要嚴(yán)格控制速度 和抽吸血腫量。 3. 術(shù)畢要CT復(fù)查。 4. 術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)性損害。 5. 加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫水治療。 6. CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。顱內(nèi)殘留血腫的處理： 1. . 殘留血腫量 20ml，不處理，待自然吸收； 2. 殘留血腫量 20ml，給與尿激酶促進(jìn)血腫排出。 術(shù)前術(shù)后二十四、高血壓腦出血外科手術(shù)溶解劑理解1. UK 6000u30000u, 半衰期14分鐘.2. t-PA 1mg16mg(血腫直徑1cm-1mg比例),半衰期5分鐘. 目的: 清除殘余血腫; 活動(dòng)性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小時(shí) 后應(yīng)用安全.血腫溶解劑： 1. 尿激酶：2 3ml NS + 10000 IU U