重視手術(shù)患者腎功能課件

1、重視手術(shù)患者腎功能一、腎臟的結(jié)構(gòu)和生理 腎臟的基本功能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 腎臟最主要的功能腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的糖異生功能（肝臟的20%） 容量、酸堿、滲透壓、電解質(zhì)平衡 排泄外來化學(xué)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D3GFR = Kf NFP Kf ( 濾過系數(shù)) = 水通透性 濾過面積 NFP = (PGC +BC)(PBC + GC) 腎小球?yàn)V過率的決定因素PGCPBCGC 清除率的概念某物質(zhì)（X）的清除率（Cx）是單位時(shí)間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量（ Ux V ）與該物質(zhì)當(dāng)時(shí)在血漿中濃度（ Px ）的商。清除率是指單位時(shí)間內(nèi)，從尿液排出的某物質(zhì)量相當(dāng)于多少體積的血

2、漿中該物質(zhì)被完全清除。Cx Ux VPx 肌苷清除率 較精確的臨床指標(biāo)腎小管有一定的分泌，會高估GFR水平 PCr x GFR UCr x VGFR 90腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測定腎的損害程度，2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。4期嚴(yán)重下降15-29腎功能丟失達(dá)到8090%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR15腎衰竭腎功能丟失達(dá)95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需

3、要采用透析或腎移植等替代治療。老年人腎功能特點(diǎn)隨著年齡增長，65歲以上的人群有11%患有3期以上的慢性腎臟病，且GRF以每年1%速度下降。老年人慢性腎功能衰竭臨床起病隱匿，癥狀不典型，發(fā)展緩慢但變化迅速。衰老腎臟出現(xiàn)GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快速升高，則應(yīng)警惕腎功能的急劇惡化，患者易并發(fā)多器官功能衰竭，危及生命。老年人手術(shù)前后注意點(diǎn)老年人大手術(shù)前后采取各種措施預(yù)防ATN的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)監(jiān)測水電及酸堿平衡，如有不足需及時(shí)補(bǔ)充。術(shù)前12小時(shí)對禁食的患者可輸生理鹽水以防止麻醉引起的低血壓狀態(tài)。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意維持尿量，及時(shí)糾正低血容量及心功能不全，繼續(xù)維持水及電解質(zhì)平衡。若術(shù)后短期

4、出現(xiàn)少尿，可根據(jù)中心靜脈壓判斷進(jìn)一步需補(bǔ)液抑制或應(yīng)用利尿劑。老年人手術(shù)前后注意點(diǎn)一旦證實(shí)老年患者已發(fā)生ATN，首次應(yīng)積極尋找病因或誘因并予以去除。老年人ATN的治療與成年人基本相同，但需特特別注意營養(yǎng)支持以及酌情適時(shí)替代治療。及早有效的透析治療可使老年ATN患者的預(yù)后改善，死亡率降低。哪些信號提示我們可能是腎臟出問題了？那些信號提示腎臟疾病?(1)水腫 常出現(xiàn)于眼瞼、足踝及背臀部。 嚴(yán)重時(shí)可伴有胸水、腹水及會陰(陰囊、陰唇)水腫。 水腫位置可隨著體位的變化而移動(dòng)。 水腫發(fā)生時(shí)均伴有尿少及體重增加。要識別有無水腫，宜每日起床排空大、小便之后，空腹測體重，觀察逐日的變化。(2)高血壓 對沒有高血壓

5、家族史的年輕患者,若血壓升高，應(yīng)高度懷疑是否患有腎病。 高血壓病人亦應(yīng)注意檢查尿常規(guī)。 應(yīng)鑒別是腎臟病引起的高血壓，還是高血壓導(dǎo)致的腎臟損害。那些信號提示腎臟疾病?(3)少尿或無尿 成人24小時(shí)尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿。那些信號提示腎臟疾病?(4)多尿及夜尿 正常人日夜排尿量有一定規(guī)律，日間尿量應(yīng)多于夜間，其比例為23:1，夜尿不應(yīng)多于750ml。每晝夜尿量超過2500ml稱多尿。那些信號提示腎臟疾病? (6)血尿 肉眼血尿:多見于結(jié)石、腫瘤等疾病。 鏡下血尿：多數(shù)為腎小球疾病引起。 可通過尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。那些信號提示腎臟疾病?(8)腰痛

6、 腎絞痛:多見于腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。 腰痛伴發(fā)燒，腎區(qū)有叩痛，尿檢中白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，見于急性腎盂腎炎。 腎小球疾病時(shí)多數(shù)只有腰部隱痛、或僅感腰酸。那些信號提示腎臟疾病?急性腎損傷的定義(診斷標(biāo)準(zhǔn))一、定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）2012年發(fā)表的KDIGO AKI定義基本上綜合了兩者的特點(diǎn)，符合下列任何之一即可診斷為AKI： 一.血肌酐在48小時(shí)內(nèi)升高0.3mg/dl(26.5mol/l) 尿量0.5ml/kg/hx6-12小時(shí) 二.在之前的7天內(nèi)確認(rèn)或推測血肌酐升高1.5倍； 急性腎損傷的病因一、腎前性氮質(zhì)血癥血容量減少：出血、胃腸道、腎、皮膚和粘膜、第三間隙心排血量減少：心功能不全、心臟

7、壓塞全身血管擴(kuò)張：過度使用降低后負(fù)荷的藥物、膿毒血癥腎血管收縮：藥物、膿毒血癥、肝腎綜合征、應(yīng)激狀態(tài)二、腎實(shí)質(zhì)性急性腎損傷1.腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎等2.腎小管疾?。耗I小管壞死、腎小管內(nèi)梗阻3.腎間質(zhì)疾病：急性間質(zhì)性腎炎、感染、過敏等4.腎血管疾病：動(dòng)脈粥樣硬化、腎靜脈血栓等5.免疫性疾病：SLE、干燥綜合征、類風(fēng)關(guān)等6.高粘滯綜合征：MM、巨球蛋白血癥、紅細(xì)胞增多癥7.其他：特發(fā)性高血壓、腎和骨髓移植后、妊娠毒血癥三、腎后性氮質(zhì)血癥由于尿路內(nèi)外梗阻所致。如能及時(shí)解除，腎功能可以很快恢復(fù)。例如結(jié)石、前列腺疾患、惡性腫瘤等。手術(shù)患者腎功能不全原因1、失血、脫水引起血容量不足

8、、大手術(shù)、膿毒癥、嘔吐、腹瀉、利尿劑、消化道出血，術(shù)中低血壓（休克）等都易引起急性腎功能不全。2、藥物： 目前已經(jīng)證明缺血后腎臟不能恢復(fù)至損傷前狀態(tài)，報(bào)道顯示AKI存活者41%有明顯的腎功能障礙，即使腎功能恢復(fù)，腎臟對缺血和中毒的敏感性增高，容易再次發(fā)生AKI，遠(yuǎn)期死亡率明顯增加。急性腎損傷的防治進(jìn)展一、預(yù)防1.積極控制原發(fā)病或致病因素2.可能用于預(yù)防AKI發(fā)生發(fā)展的藥物研究現(xiàn)狀利尿劑 襻利尿劑（速尿）、滲透性利尿劑（甘露醇）液體治療：術(shù)后ATN、造影劑腎病、兩性霉素B等藥物3.合理治療并防止藥物腎損害二、非透析治療積極控制原發(fā)病，去除加重AKI的可逆因素維持水電解質(zhì)酸堿平衡 水鈉平衡 糾正高

9、血鉀 糾正酸中毒營養(yǎng)治療 對于AKI患者除伴有威脅生命的水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂者需 要緊急透析治療外，多數(shù)患者更為需要的是給予良好的營養(yǎng)支持、保持體液容量的平衡、糾正酸中毒，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定以及抗感染和免疫調(diào)節(jié)等綜合治療。腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查血紅蛋白血、尿電解質(zhì)、酸堿平衡檢查血、尿肌酐和尿素氮尿液檢查非常重要，是診斷腎臟病的主要依據(jù)獲得尿標(biāo)本途徑：隨意排泄尿、輸尿管導(dǎo)管尿、經(jīng)皮膀胱穿刺尿檢查內(nèi)容化學(xué)成分：顏色、尿比重、PH、膽紅素、尿膽原、尿素氮、葡萄糖、酮體等蛋白質(zhì)組成有形成分蛋白尿正常人24小時(shí)尿中蛋白質(zhì)含量不大于100mg，其中白蛋白不超過30mg/日，若每日蛋白質(zhì)含量大于150mg為蛋白尿生理性蛋白尿：體位性（直立性蛋白尿）功能性蛋白尿血尿血尿：尿常檢查沉渣中每高倍視野（HP）超過3個(gè)則為顯微鏡下血尿尿紅細(xì)胞形態(tài)：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)可區(qū)分紅細(xì)胞來源(腎小球性或腎小球后性）腎臟影像學(xué)檢查超