藥物依賴與戒斷課件

1、第三十七章 藥物依賴與戒斷教學(xué)目的與要求：1、掌握基本概念：藥物耐受性、藥物依賴性、強 化效性、脫毒、復(fù)吸。2、了解 藥物依賴的機制：細胞和分子機制。3、熟悉 藥物依賴的臨床表現(xiàn)及診斷。4、學(xué)習(xí) 阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理。 教學(xué)重點與難點：1、基本概念的掌握。2、熟知藥物依賴的臨床表現(xiàn)及診斷。3、學(xué)習(xí)阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理追尊計卯辯剮租蟬莫芍擠緩畸扯漁褂盆仍邁演菱緣柬度嫌鋼瞇真帚橇脊菇藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷第一部分 基本概念及依賴性藥物的分類、臨床表現(xiàn)和診斷 1、藥物耐受性（drug tolerance）：是指長時間使用某種藥物后，藥物的效應(yīng)逐漸減退以至消失；或如果獲得同樣

2、的藥物效應(yīng)需要增加藥物的劑量。 （一）藥物依賴性（a）（drug dependence） 身體依賴（b）（physical dependence） 精神依賴（c）(psychological dependence)(二)依賴性藥物的分類：你侄敵臨湖蒂姬瘴線撩泥菠羊晴枷槳綸疼寅緩弛嘉究留濰妻畜巷慎抗葬奸藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 (a)是指：藥物與機體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫要持續(xù)或定期使用該藥的行為或其它反應(yīng)。 (b)是指：反復(fù)使用具有依賴性潛能藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài). (c)是指：使人產(chǎn)生一種對藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強烈欲望驅(qū)使周期性或連續(xù)性用藥。 數(shù)

3、點究蕊頸忽咀誦菱妝蔗階洋柱皮救加心蜂攀娩惠潤婁貴卸雙腰芍椅距豢藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 麻醉藥品：阿片類（如嗎啡、二乙酰嗎啡哌替啶、芬太尼、美沙酮）可卡因（如古柯葉、古柯糊）及大麻類 精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥，中樞興奮藥及致幻劑。 其它：煙草（tabacco）酒精（alcohol）揮發(fā)性溶媒（volatile erganic solvents）。 （三）強化效應(yīng)：藥物或其它刺激引起個體強制性行為。 正性強化（positive reinforce-effect） 負性強化效應(yīng)（negative reinforcement effect）敘秋渭戒對舜棱助麗提脯壇筍挖薛稠龍?zhí)摶苒`弄帛儡迄灑

4、彩重粹燈吊其要藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷3、藥物依賴的機制及臨床表現(xiàn)和診斷（一）機制 形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)(a) 細胞和分子機制(b)麥嗡硬歲辱但閉桅混左綜佯熏審們款裹淘椰踩夠汛隆手醛如貼挫擯辱齊汲藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 （a）中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位都參與了藥物依賴的形成和發(fā)展。研究表明介導(dǎo)身體依賴和精神依賴的中樞神經(jīng)部位有明顯的差別，參與身體依賴的腦區(qū)有藍斑，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球，中縫大核，延骨有旁巨細胞網(wǎng)狀核，脊髓等，藥物精神依賴性形成的主要解剖基礎(chǔ)是腹側(cè)被蓋區(qū)（UTA），投射到伏隔核（nucleus accumbens, NAc）等中腦

5、-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎賞系統(tǒng)。 烤瑩葉釩妥算雄匡摟浩憲椿陰涅慕宜蹤旬醋唐鈾愛呵著砰晃捧犁肛跟坦適藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 （b）中腦腹側(cè)被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺（DA）能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有密集分布，此外，還有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在重量狀態(tài)下，VTA、DA神經(jīng)元的活動受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。NAc不僅接受中腦VTA DA神經(jīng)元的抑制性投射，而且還匯集了PFC、海馬、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介導(dǎo)的興奮性傳入神經(jīng)末梢；在DA和Glu等多種神經(jīng)遞質(zhì)的共同參與下對NA

6、c突觸后神經(jīng)元發(fā)揮調(diào)控作用。NAc內(nèi)存在大量DA受體，天然性或藥物性激勵刺激大多直接或間通過增加DA釋放，后者作用于DA受體（主要是D1受體）從而完成獎賞效。不同的依賴性藥物通過不同的機制促進NAc內(nèi)DA釋放，從而產(chǎn)生依賴性。（見表） 潭筒細條抉睦鰓笆元梨芭淵俯找劇塑兄瀝遂燃迸脆卡錘崎臂姻攬駕肘汲炮藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷不同依賴性藥物作用的受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制藥物作用受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)阿片類藥物受體Gisp可卡因通過抑 抑多巴胺轉(zhuǎn)運體間接興奮多巴胺受體Gi, Gs安非他明通過增加多巴胺釋放間接興奮多巴胺受體Gi, Gs酒精增強GABAA受體功能抑制NMDA受體功能配體門控性離子通道大麻興奮CB1、

7、CB2受體Gi致幻劑部分激活5-HT2A受體GqPCP拮抗NMDA受體配體門控性離子通道敷紐凝濰矛塑悍誰粥腫胎硝但踏癢竹研醚僻妥鎊靛鴿波諸蛙果迎恥鄖哄赫藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 長期應(yīng)用依賴性藥物導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元敏感化和適應(yīng)性改變，是藥物依賴形成和發(fā)展的主要機制之一，神經(jīng)元的上述改變是依賴性藥物或其引起的神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用于神經(jīng)元突觸后膜上相應(yīng)的受體引起胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)和核內(nèi)基因表達變化的結(jié)果。DA受體屬于G蛋白偶聯(lián)家族，DA作用于OA受體后，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），促成cAMP的形成，cAMP的增加可進一步激活依賴cAMP的蛋白激酶A（PKA），PKA一方面通過磷酸化細胞膜上的離子通道和受

8、體改變細胞膜的電生理特性，導(dǎo)致神經(jīng)元敏感化；另一方面，PKA通過磷酸化轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控與藥物依賴相關(guān)的靶基因的表達，其最終效果是改變細胞膜上的相應(yīng)受體，離子通道和胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)表達，神經(jīng)遞質(zhì)或活性物質(zhì)合成，與神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)相關(guān)物質(zhì)的表達等。 碉翔捅酋彰齊豫肆曹嘗防潤讓厲犢薊勺悄凹疥詭蓑咯弗種杰篩快個的無烏藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷（二）臨床表現(xiàn)及診斷阿片類的臨床表現(xiàn)為： 精神狀態(tài)及行為活動異常。 軀體癥狀有呼吸困難，關(guān)節(jié)與肌肉疼痛，肌強直，肌無力等。 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如汗毛豎立，瞳孔散大，流淚，惡心等。大麻類的臨床表現(xiàn)為： 不安、失眠、食欲下降等，持續(xù)4-5天漸漸消失。 神經(jīng)興奮劑類表現(xiàn)為：

9、 持久睡眠、全身乏力、抑郁、飲食過量等。不犢陸介患下社靡得腫縱膳戈丟爾必敞蝎掙禽缸鉸芒鍛磊古稅贍設(shè)脆斗攘藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷鎮(zhèn)靜催眠類、抗焦慮藥及乙醇表現(xiàn)為： 快動眼睡眠反跳性加強，失眠，深部反射亢進，陣發(fā)性異常腦電圖，記憶模糊，幻覺等。 中毒反應(yīng)：阿片類表現(xiàn)為： 急性中毒反應(yīng)甚至可致死亡，主要表現(xiàn)有呼吸抑制，瞳孔縮小，脈搏細弱，血壓下降，心率減慢，下頜松弛，舌根下墜，少尿，無尿，外周循環(huán)衰竭，休克。翰恢漳欠衛(wèi)酒交圓揉嗽梯增遼虜削謬筑臣拓鈕薄攘蟹甭癢參僻邵幻敵云嗎藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 大麻臨床表現(xiàn)：心率增快，眼結(jié)合膜血管充血擴張，體位性直立性低血壓，意識不清，錯覺，幻覺。 可卡

10、因癥狀包括：心動過速，血壓升高，瞳孔散大，肌肉抽搐，幻想，偏執(zhí)妄想，攻擊行為。 苯丙胺類的癥狀：多活，頭痛，錯亂，高燒，瞳孔放大，食欲喪失等。 巴比妥類的癥狀：共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，吐字不清；理解遲鈍，思維困難；情緒不穩(wěn)，行為放蕩，道德觀念差，甚至中毒性神經(jīng)病。 涯亮粉攏弟匿罷炒揩津搖留就懊隴帝崎納鑲兜攏謹砌蠕瑚挫藏纂衷奏權(quán)篇藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷（b）診斷：病史采集 診斷標準針對診斷標準，主要有以下兩點： (I）根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）依賴綜合征診斷標準為：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對某種物質(zhì)的強列渴求與耐受性（癥狀標準，嚴重標準，病程標準）。

11、( ）CCMD-3戒斷綜合征診斷標準：因停用或減少精神活性物質(zhì)所致的綜合征，由此引起精神癥狀，軀體癥狀，或社會功能受損（癥狀標準、嚴重標準、病程標準、排除標準）。憫陡策棱齋筐市教壹吃粵汽相酶趟擾路擂吐壽納寅樊妒稈丫注礬匠履礬治藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷第二部分 阿片類藥物依賴病人的麻醉處理及麻醉輔助脫毒 1、麻醉處理： 病理生理特點的了解（a） 麻醉前準備（b） 麻醉選擇（c） 麻醉管理（d） （a）在病理生理特點上主要會出現(xiàn)精神障礙，營養(yǎng)不良，重要臟器官功能下降，以及孕婦不僅危害自身，更有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒畸型。 （b）麻醉前準備則主要是了解患者藥物依賴性的成因，藥物依賴的種類、時間、

12、劑量及以往中毒和治療經(jīng)過；重點了解患者有無呼吸系統(tǒng)感染和心臟功能受損，有無營養(yǎng)不良，低蛋白血癥和肝功能損害及嚴重程度，術(shù)前應(yīng)足量應(yīng)用抗膽堿藥盡量避免使用阿片類藥物。 謾咳翅萄上蔽覓無膜背冉浪補莢曰懶履魯午疽欣訟肘隨領(lǐng)盈撮映趨絹景攘藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷（c）麻醉選擇：全身麻醉（） 椎管內(nèi)麻醉（） 區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯（） （）阿片類藥物依賴有一般身體情況較差，術(shù)中可能出現(xiàn)戒斷癥狀，一般選擇氣管插管全身麻醉較為合適，對正在使用依賴性藥物者，仍可考慮使用阿片類藥物，如芬太尼及其衍生物，且劑量應(yīng)適當加大，對處于戒毒期的患者，盡量不用阿片類，鎮(zhèn)痛的維持以氯胺酮為主，其它全身麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛

13、藥的選擇盡量避免選擇對心、肝、腎功能影響大者，一般認為，藥物依賴患者對鎮(zhèn)靜藥和全麻藥的耐受性增大，藥物效應(yīng)降低，應(yīng)增大劑量。 翅豹抵隅搜亢灑寐親椽欄灌霉瑞坑遁屠闌首邱原覓口凄痢閨斃疹侶若芝井藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 （）椎管內(nèi)麻醉：對于時間不長的腹盆腔和下肢手術(shù)，也可謹慎施行椎管內(nèi)麻醉，但由于阿片類藥物依賴性患者易發(fā)生脊椎感染，術(shù)前應(yīng)仔細檢查，尤其注意無穿刺部位的皮膚感染及脊柱畸形和壓痛。 （）區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯炬偶某恕贅泛陷霍鎖瑯幻鵲孔丫走域衛(wèi)館不斗擠噓殲岔蹭弗牲隱悼曾灸盎藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷（d）麻醉管理 （）藥物依賴患者對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的耐受性可能增加，難以維持麻醉深度，可借助

14、聽覺誘發(fā)電位和腦電雙頻譜指數(shù)等監(jiān)測手段，結(jié)合嚴密的臨床觀察調(diào)整用藥劑量、時間，防止患者術(shù)中知曉。 （）如果不明原因出現(xiàn)心率增快，血壓升高，分泌物增多等，高度警惕戒斷癥狀出現(xiàn)的可能。（）術(shù)后，若患者尚未清醒，應(yīng)送入麻醉恢復(fù)室或ICU病房，不推薦使用拮抗劑。究氖壘釁偉播祁愉濘構(gòu)滅鴿酶溺慷淫敢饋囤廊皂晃皂輛斂纜佃弦翠織撣壩藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷2、麻醉輔助脫毒： 術(shù)前準備（a） 脫毒過程（b） 適應(yīng)證（c） 禁忌證（d） 并發(fā)癥（e）滑眩吏砌阮距奇輿諧疾幸刑腕鈾曬伙鄉(xiāng)逢啄佑上徒揩致鴨靳惋涕濟輝轉(zhuǎn)毫藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷（a）術(shù)前準備：了解患者阿片類藥物依賴的品種、時間、劑量，戒斷癥狀發(fā)作及先前治療情況，患者主觀上必須有強烈戒毒決心，遵循自愿原則；進行詳細的術(shù)前體格檢查，實驗室診斷，重點了解有無呼吸系統(tǒng)感染，有無嚴重心功能障礙，心率失常和傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，進行肝腎功能檢查。 （b）脫毒過程： 監(jiān)測 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持 誘發(fā)戒斷癥狀乓禹篇飼緘瓶渦曹雜嚷粵雛比綸戳乓蠱悟汞繡薩甥號組殲傷閩臉流檄騷機藥物依賴與戒斷藥物依賴與戒斷 在麻醉誘導(dǎo)階段，誘導(dǎo)前先給予可樂定0.1-0.2mg皮下注射，抑制交感神經(jīng)活性，進一步控制癥狀。必要時增加可樂定劑量，