強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙課件

1、第11章 強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙第1頁，共28頁。第1頁，共28頁。 蘇中華單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院第十一章 強(qiáng)迫癥與相關(guān)障礙第2頁，共28頁。第2頁，共28頁。第一節(jié) 強(qiáng)迫癥第二節(jié) 軀體變形障礙第三節(jié) 其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙第3頁，共28頁。第3頁，共28頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙的病因、病程和預(yù)后。囤積障礙、拔毛障礙、皮膚搔抓障礙、嗅覺援引障礙的概況、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。第4頁，共28頁。第4頁，共28頁。強(qiáng)迫癥第一節(jié)第5頁，共28頁。第5頁，共28頁。一遺傳因素家系遺傳、雙生子遺傳、遺傳別離分析和基因關(guān)聯(lián)研究均認(rèn)為強(qiáng)迫癥具有明顯的家族

2、聚集性。精神病學(xué)第8版一、病因與病理生理機(jī)制二神經(jīng)病理學(xué)根底皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能異常是強(qiáng)迫癥的病理根底。神經(jīng)生化學(xué)主要涉與CNS的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神經(jīng)元的功能異常與其神經(jīng)遞質(zhì)。第6頁，共28頁。第6頁，共28頁。精神病學(xué)第8版三心理社會(huì)因素四心理學(xué)解釋社會(huì)心理因素不可無視，對于強(qiáng)迫病癥的產(chǎn)生和維持影響很大，主要包括心理素質(zhì)因素、負(fù)性情緒、生活事件與家庭因素等。主要包括：精神分析理論、行為主義理論、認(rèn)知理論。一、病因與病理生理機(jī)制第7頁，共28頁。第7頁，共28頁。一強(qiáng)迫觀念精神病學(xué)第8版二、臨床表現(xiàn)以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象或沖動(dòng)思維。1. 強(qiáng)迫思維

3、2. 強(qiáng)迫窮思竭慮3. 強(qiáng)迫疑心4. 強(qiáng)迫對立觀念5. 強(qiáng)迫聯(lián)想6. 強(qiáng)迫回憶7. 強(qiáng)迫意象對一些常見的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思索，刨根究底，自知毫無現(xiàn)實(shí)意義，但不能自控?；颊邔ψ约貉孕械恼_性反復(fù)產(chǎn)生疑心，需要反復(fù)檢查、核對?；颊吣X中出現(xiàn)一個(gè)觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)對立的觀念或詞句。患者看到、聽到或想到某事物時(shí)，就不由自主地聯(lián)想到一些令人不愉快或不祥的情境?；颊咭庾R中不由自主地反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱?；颊唧w會(huì)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違背自己意愿的事情。第8頁，共28頁。第8頁，共28頁。二強(qiáng)迫行為精神病學(xué)第8版常表現(xiàn)為反復(fù)檢查門窗、煤氣是否關(guān)好，電插

4、頭是否拔掉，作業(yè)是否做對等。1. 強(qiáng)迫檢查2. 強(qiáng)迫洗滌3. 強(qiáng)迫詢問4. 強(qiáng)迫計(jì)數(shù)5. 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作為消除對受到臟物、毒物或細(xì)菌污染的擔(dān)憂，而反復(fù)不斷地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等。消除疑慮所帶來的焦慮，常不厭其煩地詢問他人尤其是家人，以獲得解釋和保證。患者對數(shù)字發(fā)生了強(qiáng)迫觀念，整日沉浸于無意義的計(jì)數(shù)動(dòng)作中等。為對抗某種強(qiáng)迫觀念所致焦慮而逐漸開展起來的一些反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的、過分的程序或儀式動(dòng)作。二、臨床表現(xiàn)第9頁，共28頁。第9頁，共28頁。精神病學(xué)第8版三回避行為四其他1情緒反響包括明顯的焦慮和或驚慌發(fā)作，強(qiáng)烈的厭反感，對“不完美感到痛苦或不安。2雙手皮膚角質(zhì)層受損。3病態(tài)的人際關(guān)系。二

5、、臨床表現(xiàn)第10頁，共28頁。第10頁，共28頁。一診斷要點(diǎn)和評估精神病學(xué)第8版三、診斷、評估和鑒別診斷1病癥主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為，或二者皆有。2強(qiáng)迫病癥須占據(jù)一定時(shí)間如：每天出現(xiàn)1小時(shí)或以上。3強(qiáng)迫病癥引起患者明顯的痛苦，或?qū)е禄颊呱睢⒓彝?、社交、教育、職業(yè)等方面的損害。1. 診斷要點(diǎn)2.自知力1自知力良好：患者能夠意識到強(qiáng)迫信念可能不是真的，或可以承受它們不是真的。2自知力較差：患者意識到強(qiáng)迫信念可能是真的。3自知力缺乏：在大局部或全部時(shí)間內(nèi)，患者完全確信強(qiáng)迫信念是真的。3.評估構(gòu)造化訪談如SCID或ADIS-IV用于診斷，耶魯-布朗強(qiáng)迫量表Y-BOCS用于評估病癥嚴(yán)重程度和治療

6、效果。第11頁，共28頁。第11頁，共28頁。二鑒別診斷精神病學(xué)第8版1前者往往還會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想、言行紊亂等其他精神病性病癥；2患者是否為之苦惱，還是冷淡處之，以與是否與環(huán)境、現(xiàn)實(shí)協(xié)調(diào)等。1. 精神分裂癥2. 抑郁障礙3. 廣泛性焦慮障礙鑒別主要根據(jù)哪種病癥是原發(fā)的，并占主要地位而定。如果難分伯仲，建議采用等級診斷的思路，首先考慮抑郁障礙。廣泛性焦慮障礙者多關(guān)注日常生活的現(xiàn)實(shí)問題，憂慮的內(nèi)容多模糊不清，無強(qiáng)迫性儀式行為；強(qiáng)迫思維的內(nèi)容多是一些非同尋常的事情。三、診斷、評估和鑒別診斷第12頁，共28頁。第12頁，共28頁。二鑒別診斷精神病學(xué)第8版4. 恐懼癥5. 腦器質(zhì)性精神障礙1強(qiáng)迫癥缺乏明

7、確恐懼場所/事件；2恐懼癥沒有強(qiáng)迫性行為，回避行為只針對某一或某些明確的恐懼對象；3強(qiáng)迫癥對強(qiáng)迫思維的最常見反響是強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作，常由內(nèi)在思維所觸發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征與相關(guān)輔助檢查有助于鑒別。三、診斷、評估和鑒別診斷第13頁，共28頁。第13頁，共28頁。一藥物治療精神病學(xué)第8版四、治療一般建議急性期治療1012周，藥物選擇應(yīng)從推薦的一線藥物中進(jìn)展，足量足療程開場。多數(shù)患者治療46周后會(huì)有顯著效果，有些患者1012周方有改善。1. 急性期治療時(shí)間12年。減藥：每12月減掉藥物治療劑量的 10%25%。二心理治療三物理治療1主要心理治療方法有行為療法、精神分析療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為療法、森田

8、療法、鐘氏認(rèn)知領(lǐng)悟療法和支持性心理治療等。2暴露和反響預(yù)防是治療強(qiáng)迫障礙有效的行為治療方法?？晒┻x擇方法：經(jīng)顱磁刺激TMS、改進(jìn)電抽搐治療mECT、深部腦刺激DBS、迷走神經(jīng)刺激VNS等，但療效有待肯定。第14頁，共28頁。第14頁，共28頁。精神病學(xué)第8版五、病程和預(yù)后通常在兒童或青少年早期發(fā)病。約10%起病于1015歲，75%發(fā)病于30歲以前，平均發(fā)病年齡20歲左右。半數(shù)以上患者病情緩慢開展，逐漸加重漸趨向慢性；約1/4的患者病情有波動(dòng)，約11%14%的病例有完全的緩解同隙期，有些患者進(jìn)入4050歲后，病情有自動(dòng)緩解傾向。大多數(shù)患者起病緩慢，常無明顯誘因，或誘因微缺乏道。多數(shù)患者在疾病初期

9、由于對疾病認(rèn)識缺乏，羞于外露，致使患者就診年齡超過發(fā)病年齡10年。預(yù)后良好的指標(biāo)有：病前人格較為健全，發(fā)病有一定的誘發(fā)因素，社會(huì)功能保持良好，病癥呈發(fā)作性的，病程短。預(yù)后不良的指標(biāo)有：病前有明顯的人格障礙，發(fā)病于童年，病癥彌散且嚴(yán)重。第15頁，共28頁。第15頁，共28頁。軀體變形障礙第二節(jié)第16頁，共28頁。第16頁，共28頁。軀體變形障礙BDD與抑郁癥有高共病率，這些患者家族中情感障礙、強(qiáng)迫癥發(fā)病率也較高；某些5-HT類藥物治療該癥有效，提示至少某些患者存在腦內(nèi)5-HT系統(tǒng)的功能異常。精神病學(xué)第8版一、病因與發(fā)病機(jī)制社會(huì)文化和心理因素也影響著BDD的發(fā)生，如社會(huì)文化、家庭成員或同齡人對外表

10、的過于注重，童年遭受過多的譏諷、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危險(xiǎn)因素。BDD極可能是生物、心理、社會(huì)文化多重因素作用的結(jié)果。第17頁，共28頁。第17頁，共28頁。典型表現(xiàn)是患者總認(rèn)為自己的外形有缺陷或變形defects or flaws，通常涉與的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、陰莖等，也可涉與軀體的其他任何部位。精神病學(xué)第8版二、臨床表現(xiàn)患者的思維可能被自己的錯(cuò)誤觀念長期占據(jù)，并為此極端痛苦?；颊叱Ｒ蜃愿谐舐挥麨樗怂?，從而出現(xiàn)回避社交場所，或由于極度擔(dān)憂而輟學(xué)。這種先占觀念如同強(qiáng)迫觀念一樣苦惱著患者，難以自制，并驅(qū)使患者照鏡不止、過度修飾、向他人反復(fù)詢問征求朋友或家人對自己外表的評價(jià)

11、，以期得到這些部位是“正常的保證。第18頁，共28頁。第18頁，共28頁。一診斷要點(diǎn)精神病學(xué)第8版三、診斷和鑒別診斷1. 具有持續(xù)的如每天至少1小時(shí)認(rèn)為外表存在一處或多處缺陷或瑕疵的先占觀念，或者認(rèn)為整體外貌丑陋，但在他人看來微缺乏道或不能覺察。2. 因這些自認(rèn)的缺陷或瑕疵而感到羞愧，通常包括自我牽連觀念，如堅(jiān)信別人會(huì)注意、評價(jià)、議論這些缺陷或瑕疵。3. 先占觀念符合下面任一特征：1重復(fù)或過度行為，如反復(fù)觀察外貌如照鏡子，與別人比照，夸大感知到缺陷或瑕疵的嚴(yán)重程度；2試圖掩飾或改變?nèi)毕萑鐚?shí)施不必要的外科美容手術(shù)；4. 病癥引起患者明顯痛苦，或?qū)е聜€(gè)人、家庭、社交、教育、職業(yè)等方面的損害。3回避

12、能夠增加因自認(rèn)缺陷或瑕疵所致痛苦的社交場合或事物。第19頁，共28頁。第19頁，共28頁。二鑒別診斷精神病學(xué)第8版軀體變形障礙與普通的關(guān)注體貌或不滿意外貌之間的鑒別主要是先占觀念的程度，相應(yīng)的重復(fù)行為頻率，以與病癥給個(gè)人所帶來的痛苦和困擾程度。1. 正常外表關(guān)注3. 社交焦慮障礙2. 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙患者主要是反復(fù)擔(dān)憂日常生活例家庭、財(cái)務(wù)、工作可能引起的潛在不良影響，盡管有些患者也會(huì)過度擔(dān)憂自己的外表，但這種觀念是與其他焦慮病癥并存，且很少會(huì)到達(dá)妄想的程度，也不會(huì)出現(xiàn)軀體變形障礙的反復(fù)檢查行為。社交焦慮障礙的病癥主要發(fā)生于令其恐懼的社交場所，關(guān)注的是患者自己的行為或出現(xiàn)的焦慮病癥如

13、擔(dān)憂臉紅會(huì)造成他人的負(fù)性評價(jià)，而軀體變形障礙患者堅(jiān)信自己的外貌看上去不可承受。三、診斷和鑒別診斷第20頁，共28頁。第20頁，共28頁。精神病學(xué)第8版四、治療證據(jù)說明，抗抑郁劑尤其是5-羥色胺再攝取抑制劑SSRI治療軀體變形障礙有效，特別是對伴有顯著抑郁病癥者。氯丙咪嗪、丁螺環(huán)酮、碳酸鋰、哌醋甲酯或抗精神病藥物均可作為SSRI治療軀體變形障礙的增強(qiáng)劑。治療強(qiáng)迫癥有效的心理治療方法，如行為治療、系統(tǒng)脫敏、反響預(yù)防、暴露療法等用于軀體變形障礙也常有效。第21頁，共28頁。第21頁，共28頁。精神病學(xué)第8版軀體變形障礙通常起病于青春期，女性稍多于男性，未婚者居多；起病緩慢或突然，呈慢性病程，期間可有

14、波動(dòng)，患病多年后病癥有改善的可能。一般從出現(xiàn)病癥到就醫(yī)平均時(shí)間6年。五、病程和預(yù)后第22頁，共28頁。第22頁，共28頁。其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙第三節(jié)第23頁，共28頁。第23頁，共28頁。囤積障礙hoarding disorder是以對無用或價(jià)值不大物品的無休止的收集和不能丟棄，從而占用了大量空間為特征，原認(rèn)為是強(qiáng)迫癥的一個(gè)亞型，現(xiàn)認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的診斷實(shí)體。精神病學(xué)第8版一、囤積障礙囤積障礙通常起病于青少年早期，持續(xù)終身，人群患病率約為2%5%。臨床表現(xiàn)不僅是不能丟棄無用或用壞的東西，也包括過份地收集財(cái)物，喜歡購置、收藏、囤積一切有價(jià)值的甚至無價(jià)值的東西，比方垃圾、不穿的衣服、舊報(bào)紙、廢舊物品，流

15、浪的小動(dòng)物。診斷要點(diǎn)包括：過分積攢物品，而不管其實(shí)際價(jià)值如何；過度收集表現(xiàn)為特征性反復(fù)出現(xiàn)的沖動(dòng)或購置、偷竊、積聚物品行為，包括一些免費(fèi)物品；過度收集和難以丟棄物品，導(dǎo)致生活環(huán)境凌亂不堪、居住不便或帶來平安隱患；棄物困難，患者認(rèn)為這些物品將來有可能會(huì)有用，或丟棄時(shí)非常痛苦；病癥引起患者明顯的痛苦，或明顯損害其個(gè)人、家庭、社交、教育、職業(yè)等重要功能。第24頁，共28頁。第24頁，共28頁。拔毛障礙hair-pulling disorder是一種以反復(fù)出現(xiàn)的、無法抑制的拔掉毛發(fā)的沖動(dòng)，導(dǎo)致明顯的頭發(fā)缺少為特征的一種慢性疾病。 精神病學(xué)第8版二、拔毛障礙患者表現(xiàn)為反復(fù)地用手、鐵夾或鑷子等物件，將自己

16、的毛發(fā)強(qiáng)行拔除。拔毛部位可涉與身體的任何長毛發(fā)的區(qū)域，以頭皮最多見，眉毛、睫毛、腋毛或陰毛等亦可受累。診斷要點(diǎn)：反復(fù)拔除自己的毛發(fā)而導(dǎo)致脫發(fā)；反復(fù)試圖減少或停頓拔除毛發(fā)； 引起患者具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能的損害。治療方式主要是認(rèn)知行為治療和藥物治療。藥物以SSRI抗抑郁劑最常使用，以減輕拔毛的沖動(dòng)。心理治療要幫助患者學(xué)會(huì)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)技術(shù)，讓患者以危害更小的方法來代替拔毛，如通過戴手套或帽子以阻止拔毛行為。 第25頁，共28頁。第25頁，共28頁。皮膚搔抓抓痕障礙skin-picking disorder，SPD；excoriation disorder以反復(fù)、強(qiáng)迫性地搔抓

17、皮膚為特征，舊稱病理性皮膚搔抓癥。 精神病學(xué)第8版三、皮膚搔抓障礙普通人群患病率為1%5%，青少年精神病患者中約12%。女性多于男性。SPD的病程不盡一樣，常起病于青春期，多數(shù)患者不能意識到治療的必要性和有效性，求治率缺乏20%。核心病癥是反復(fù)、強(qiáng)迫地搔抓皮膚，試圖抑制而難以自我控制，許多患者每天至少花費(fèi)時(shí)間在1小時(shí)以上，甚至玩弄、吞咽摳剝下來的皮膚。診斷要點(diǎn)：頻繁地搔抓皮膚，導(dǎo)致皮膚病變或損害；反復(fù)嘗試停頓或減少搔抓行為；引起患者具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能的損害。 治療常由藥物治療和CBT聯(lián)合進(jìn)展。第26頁，共28頁。第26頁，共28頁。嗅覺牽涉障礙olfactory reference disorder是以持續(xù)地認(rèn)為身體存在臭味或其他令人