烏魯木齊市米東區(qū)2011年麻疹類疫苗查漏補種摸底接種登記表_第1頁
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PAGE 2 PAGE 3 烏魯木齊市米東區(qū)2011年麻疹類疫苗查漏補種摸底接種登記表摸底調(diào)查地區(qū)： 區(qū) 街道（鄉(xiāng)） 居委會（村） 小區(qū)接種單位： 接種員 姓名性別出生日期家長姓名戶籍人口1是 2否免疫史依據(jù) 1接種證/接種卡 2家長回憶麻疹類1接種時間麻疹類2接種時間需補種劑次數(shù)（0/1/2）第1劑次補種第2劑次補種疫苗接種時間疫苗接種時間 烏魯木齊市米東區(qū)2011年麻疹類疫苗查漏補種活動統(tǒng)計填表單位： 填表人： 填表日期：年齡段戶籍人口非戶籍人口摸底人數(shù)0劑次兒童數(shù)已全程接種人數(shù)需補種1劑次需補種2劑次摸底人數(shù)0劑次兒童數(shù)已全程接種人數(shù)需補種1劑次需補種2劑次應補種人數(shù)實際接種人數(shù)應補種人數(shù)實際接種人數(shù)應補種人數(shù)實際接種人數(shù)應補種人數(shù)實際接種人數(shù)12月齡1.5歲1.5歲-2歲-3歲-4歲-5歲-6歲-7-14歲合計填表說明：已全程接種人數(shù)指1.5歲為1劑次，1.5歲為2劑次

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