2018版中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南

1、2018 版中國(guó)成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前言重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit , ICU）收治的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：（ 1 ）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛；（2 ）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等；（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床；（ 4 ）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼， 對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。 上述因素使患者感到極度的 無(wú)助 和 恐懼 ， 構(gòu)成對(duì)患者的

2、惡性刺激， 增加了患者的痛苦， 甚至使患者因?yàn)檫@種 無(wú)助與恐懼 而躁動(dòng)掙扎， 危及其生命安全。重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記： 我們?cè)趽尵壬倪^(guò)程中， 必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感， 使患者不感知、 不注意、 不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦及其所引發(fā)的焦慮和躁動(dòng)增加各器官的代謝負(fù)擔(dān)，加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為 ICU 內(nèi)患者的常規(guī)治療。2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)撰寫了中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)（2006），奠定了中國(guó)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)及國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)界對(duì)疼痛、焦慮及譫妄等問(wèn)題更加關(guān)注，并進(jìn)行

3、了大量的工作，發(fā)表了較多文獻(xiàn)，關(guān)于疼痛、焦慮、譫妄及其防治的理念也有了逐漸的變遷，更加強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，以鎮(zhèn)痛治療為基礎(chǔ)，以患者為中心的人文關(guān)懷，盡可能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療的不良反應(yīng)。鑒于上述進(jìn)展，為更新重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄防治的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2006 年指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，組織專家進(jìn)行討論，歸納和構(gòu)建了 5部分內(nèi)容，共19個(gè)在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的重要問(wèn)題，應(yīng)用目前循證醫(yī)學(xué)常用的GRAD（E Grades of Recommendation ， Assessment ， Development ， andEvaluation ）方法，

4、更新修訂了本中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南。方法學(xué)、臨床問(wèn)題的構(gòu)建臨床問(wèn)題通過(guò)PICO”原則進(jìn)行構(gòu)建，即人群(Patient )、干預(yù)措施(Intervention )、對(duì)照措施 ( Comparison ) 和結(jié)局 ( Outcome) 。 根據(jù)專家組的討論， 初步制定了 37 個(gè)臨床問(wèn)題，然后向中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員及青年委員會(huì)委員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查， 選取了大家關(guān)注度較高的 19 個(gè)問(wèn)題。二、文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)整合在文獻(xiàn)檢索工作開(kāi)展前， 本指南修訂工作組進(jìn)行了 2 次檢索策略培訓(xùn)。 檢索的外文數(shù)據(jù)庫(kù)為Medline、Embase和 Cochrane Library ,年限為 199

5、9 年1 月 1 日至 2017 年 9 月 19 日；中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，年限為 2006 年 10 月 1 日至2017 年 9 月 19 日。檢索完成后進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，對(duì)最終選取的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial , RCT采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具， 隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?- 渥太華 ( Newcastle-Ottawa Scale ， NOS) 量表，診斷實(shí)驗(yàn)采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估( Quality Assessment of Diagnostic Acc

6、uracyStudies , QUADAS-2量表,最后通過(guò) Meta分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整合。Meta分析應(yīng)用RevMan軟件(版本)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并將結(jié)果以 森林圖 形式導(dǎo)出。期間，指南修訂工作組又進(jìn)行了1 次文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)培訓(xùn)和 2 次 Meta 分析培訓(xùn)。三、GRAD昉法在證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評(píng)價(jià)中，本指南采用GRAD昉法，應(yīng)用GRADEpr抗線指南制定工具( GRADEpro Guideline Development Tool )軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)。在該項(xiàng)工作進(jìn)行前，指南修訂工作組召集全體成員進(jìn)行GRADED法培訓(xùn)；在制定指南過(guò)程中，臨床專家與方法學(xué)專家共同進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦

7、強(qiáng)度的評(píng)價(jià)； 每個(gè)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)及其推薦強(qiáng)度最終都須經(jīng)過(guò)指南制定工作組討論和投票表決。GRADED法將證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為高、 中、 低和極低 4 個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別的判斷主要根據(jù)以下8個(gè)因素進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)，即研究類型、偏倚風(fēng)險(xiǎn)、一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚、效應(yīng)值、混雜因素和劑量-效應(yīng)梯度。一般初始認(rèn)為RCT為高質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、一致性、間接性、精確性和發(fā)表偏倚情況進(jìn)行降級(jí)處理； 設(shè)計(jì)和實(shí)施較好的觀察性研究初始認(rèn)為是低質(zhì)量證據(jù)， 但根據(jù)效應(yīng)值、混雜因素和劑量- 效應(yīng)梯度情況可進(jìn)行升級(jí)處理。證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1 。GRADEf法將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦”2類。推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量

8、與利弊間權(quán)衡，患者的價(jià)值觀和意愿以及資源成本4 個(gè)因素有關(guān)，具體見(jiàn)表2 。 強(qiáng)推薦 意味著利明顯大于弊或弊明顯大于利， 大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)選擇或拒絕該干預(yù)措施， 大多數(shù)患者亦會(huì)從中明顯獲益； 弱推薦 意味著利可能大于弊或弊可能大于利， 指南制訂工作者對(duì)此推薦意見(jiàn)不是很確信， 此時(shí)， 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評(píng)估和患者意愿和價(jià)值觀進(jìn)行綜合選擇。 強(qiáng)推薦時(shí)，推薦意見(jiàn)表述為“推薦”。弱推薦時(shí)，推薦意見(jiàn)表述為“建議，具體見(jiàn)表3。四、最佳實(shí)踐聲明（ best practice statement ， BPS）對(duì)于不能進(jìn)行 GRADED級(jí)的強(qiáng)推薦，采取此種推薦方式，需要滿足以下幾點(diǎn)要求：（1）本聲明清

9、晰可行；（2）本聲明有臨床需求；（3）本聲明的利益或害處明確；（4 ）證據(jù)很難收集和總結(jié)；（ 5 ）理論依據(jù)明確。指南推薦一、概述問(wèn)題 1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為 ICU 治療的重要組成部分？推薦意見(jiàn) 1 ：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU 治療的重要組成部分（BPS）。本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/ 解除患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng)。理論依據(jù)： 疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激， 或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺(jué)及精神體驗(yàn)。疼痛在ICU 中普遍存在，其來(lái)源包括原發(fā)疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、癌性疼痛及翻身、吸痰、氣管插管、傷口護(hù)理、引流管拔除和導(dǎo)管插入等相關(guān)操作及長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、炎癥反應(yīng)等因素。 除了

10、 ICU 住院期間的急性疼痛外， 疾病相關(guān)的物理性損傷及某些精神因素可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性ICU相關(guān)疼痛（chronic ICU-related pain , CIRP）。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、器官做功負(fù)荷增加、 睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、 免疫抑制和分解代謝增加等。 鎮(zhèn)痛治療是為了減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施， 對(duì)于 ICU 患者具有很重要的意義。焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU患者焦慮的

11、原因包括：（1）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低；（ 2）對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3 ）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位）；（4 ）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；（ 7）對(duì)家人和親朋的思念，等。減輕焦慮的方法包括： 保持患者舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此對(duì)焦慮患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性因素基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜治療。躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)， 或是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。 在綜合ICU 中， 70以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血

12、癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗， 耗氧量增加， 意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管， 甚至危及生命。睡眠障礙： 睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程， 睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、 降低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠- 覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺(jué)體驗(yàn)， 失眠或睡眠被打擾 （碎片化睡眠） 在 ICU 患者中極為常見(jiàn)。原因包括：（ 1 ）多種

13、原因造成的持續(xù)噪音；（2）燈光刺激；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（如頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位）；（ 4 ）疾病本身的損害以及患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解。 患者在 ICU 睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠， 覺(jué)醒和快速動(dòng)眼（ rapideye movement, REM睡眠交替。患者快動(dòng)眼睡眠明顯減少，睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；（ 2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至澹妄

14、，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全；（ 4 ）減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU 中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn) 2 ：需盡可能祛除ICU 中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。理論依據(jù)： ICU 患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，無(wú)論軀體或精神上都常常經(jīng)歷很多導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因， 在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)首先盡量設(shè)法

15、祛除上述誘因， 并積極采用非藥物治療。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評(píng)分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量。推薦意見(jiàn) 3 ：推薦在 ICU 通過(guò)改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙， 還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制， 使危重患者焦慮甚至譫妄， 并增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)， 而睡眠剝奪在 ICU 病房中卻非常普遍。 關(guān)于非藥物干預(yù)手段對(duì)ICU 患者睡眠的影響， 2016年， Litton 等的一項(xiàng)薈萃分析整合了 5 篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中包括3篇RCT和2篇隊(duì)列研究，薈萃分析后

16、發(fā)現(xiàn)對(duì)ICU患者應(yīng)用耳罩可改善患者的睡眠，證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。Hu等的系統(tǒng)性綜述，對(duì)其他非藥物干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，指出集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)， 可以改善部分患者睡眠狀況， 減少譫妄的發(fā)生， 但證據(jù)強(qiáng)度較低，仍需進(jìn)行大規(guī)模研究驗(yàn)證并觀察有無(wú)負(fù)面影響。 噪音也是影響患者睡眠的重要因素， 監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備的報(bào)警聲、 電話鈴聲， 醫(yī)護(hù)人員的大聲言語(yǔ)和行為的聲音， 甚至頻繁的開(kāi)關(guān)門以及患者和設(shè)備的搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)均可能是ICU 噪音的來(lái)源， 世界衛(wèi)生組織建議醫(yī)院白天的噪音不超過(guò) 4045 分貝，晚上不超過(guò)35 分貝。另外，其他改善睡眠的措施，如：音樂(lè)、足部按摩等放松療法， 對(duì)重癥患者睡眠影響暫未得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)

17、意義的結(jié)論且證據(jù)等級(jí)偏低， 尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦意見(jiàn) 4 ： 建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前， 預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)， 以減輕疼痛 （弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 目前的證據(jù)表明在翻身之前給予鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低患者的疼痛評(píng)分。 Robleda等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究入選機(jī)械通氣的 ICU 患者，隨機(jī)分為芬太尼組（ 39 例）和安慰劑組（ 36 例），翻身前給予芬太尼或安慰劑，發(fā)現(xiàn)芬太尼組翻身時(shí)的疼痛發(fā)生率較低，芬 太尼組BPS評(píng)分的曲線下面積（area under curve , AUC明顯低于安慰劑組，且芬太尼組與對(duì)照組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 de Jong 等前瞻性

18、干預(yù)研究，同樣發(fā)現(xiàn)翻身前給予計(jì)劃性的鎮(zhèn)痛治療能將翻身前后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率從16%降低至6%， 嚴(yán)重不良事件發(fā)生率從37%降低至17%。由此提示在其他導(dǎo)致疼痛的操作前（如傷口處理、穿刺置管等）給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可以減輕患者的疼痛。另一方面， 在進(jìn)行導(dǎo)致疼痛的操作前給予音樂(lè)治療， 情緒舒緩及物理方法也能達(dá)到一定的緩解疼痛的效果。 Jaber 等的隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究，表明音樂(lè)治療能減輕氣管插管患者拔除氣管插管時(shí)的疼痛程度。 其他 2 項(xiàng)在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者中的研究則發(fā)現(xiàn)， 拔出胸引管前給予患者深呼吸情緒舒緩治療能降低患者的疼痛程度。另外， 拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到較好緩解疼痛的效果。 目前，

19、有 3 項(xiàng)研究比較了預(yù)先使用冰袋是否能減少拔除胸腔引流管的疼痛21 ,37,38 ，整合該 3 項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析結(jié)果顯示，預(yù)先使用冰袋能減少拔除胸腔引流管的疼痛 拔胸腔引流管后疼痛評(píng)分減少。進(jìn)行GRAD6級(jí)后證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。問(wèn)題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？推薦意見(jiàn) 5 ： 推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（ BPS）。理論依據(jù)： 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍， 在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時(shí)， 也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

20、藥物對(duì)患者各器官功能的影響是ICU 醫(yī)師必須重視的問(wèn)題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫） 進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以選擇合適的藥物及其劑量， 確定觀察監(jiān)測(cè)的療效目標(biāo)，制定最好的個(gè)體化治療方案， 達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足時(shí)， 患者可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、呼吸淺促、潮氣量減少、心率增快、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)，患者則可能表現(xiàn)為呼吸頻率過(guò)慢、幅度減小、心率過(guò)慢、血壓下降、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等， 應(yīng)結(jié)合患者病情及器官功能狀態(tài)， 及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案， 避免不良事件發(fā)生。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者， 需要評(píng)估導(dǎo)致血流動(dòng)力

21、學(xué)不穩(wěn)定的病因， 選擇對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)積極處理循環(huán)問(wèn)題。對(duì)于肝腎功能不全的患者，需要積極評(píng)估肝腎功能， 并選擇合適的藥物及其劑量和給藥方式， 同時(shí)根據(jù)肝腎功能變化對(duì)藥物的劑量及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 對(duì)于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)的患者， 需要合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，以盡可能減少患者過(guò)強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)、減少對(duì)肺組織的牽張損傷。二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題 4： ICU 患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？推薦意見(jiàn)6 ：推薦ICU 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 最近 Georgiou 等的系統(tǒng)綜述，詳細(xì)總結(jié)了疼痛評(píng)估對(duì) ICU 重癥患者的作用，但

22、由于異質(zhì)性太大未能進(jìn)一步行薈萃分析。 該綜述指出， 對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估， 有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療， 并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。 其中納入的一些文獻(xiàn)顯示， 對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估， 疼痛的發(fā)生率及疼痛程度較未評(píng)估組有顯著降低。 同時(shí)， 有部分文獻(xiàn)還表明， 進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估有助于縮短ICU 住院時(shí)間、 機(jī)械通氣時(shí)間， 并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia , VAF3）的發(fā)生率。一項(xiàng)隊(duì)列研究則表明進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估還有助于降低病死率。 由此可見(jiàn)， 應(yīng)對(duì) ICU 患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估， 選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并進(jìn)行記錄。

23、問(wèn)題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)7:建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT BPS評(píng)分量表（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、 加重及減輕因素和強(qiáng)度， 最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是患者的自我描述。 使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)， 應(yīng)該定期進(jìn)行、 完 整記錄。常用評(píng)分方法有：數(shù)字評(píng)分表（ numeric rating scale , NRS ,面部表情評(píng)分表（faces pain scale , FPS）,行為疼痛量表（behavioral pain scale , BP9 及重

24、癥監(jiān)護(hù) 疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool, CPOT等。對(duì)能自主表達(dá)的患者目前較常應(yīng)用的方法是NRS評(píng)分，Rahu等的前瞻性研究表明，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者，NR弱分具有較好的疼痛評(píng)價(jià)效果。在不能表達(dá)，具有軀體運(yùn)動(dòng)功能，行 為可以觀察的患者，BPS和CPOTM個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性，雖然BPS易于記憶，但兩者沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)對(duì)清醒患者BPS或CPOTW分與NRS評(píng)分具有較好的相關(guān)性。 近年來(lái)也有一些在特殊人群中的研究， 如心臟外科重癥患者、 創(chuàng)傷患者和神經(jīng)外科患者、未昏迷譫妄患者，表明是常用的

25、3 種疼痛評(píng)估工具的詳細(xì)介紹：CPOTF分是一種有效的疼痛評(píng)估工具。以下1 NRS：NR洲一個(gè)010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表劇痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛（圖 1 ）。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。1：數(shù)字疼痛評(píng)分尺2 BPS：即從面部代情、 上肢活動(dòng)、 及機(jī)械通氣順應(yīng)性3 個(gè)疼痛相關(guān)行為指標(biāo)方面進(jìn)行評(píng)估 （代4） ，評(píng)估患者的疼痛程度時(shí)， 每個(gè)條目根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予14 分， 將 3 個(gè)條目的得分相加，總分為312分，總分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越高，一般使用BPS完成對(duì)患者的疼痛評(píng)估需要25 min 。但這一評(píng)分量代有一定的局限性，在沒(méi)有

26、行機(jī)械通氣的患者中無(wú)法使用，所以Chanques等對(duì)該量表進(jìn)行了改良，將原量表中通氣依從性”這個(gè)條目更換為發(fā)聲 ， 另外兩個(gè)條目保留不變， 發(fā)展為 BPS-NI， 每個(gè)條目同樣根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予 14分，將 3 個(gè)條目的得分相加，總分為 312 分，總分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越高。3 CPOT：該量代包括面部代情、動(dòng)作、肌張力、發(fā)聲 / 對(duì)機(jī)械通氣的依從性等4 個(gè)疼痛行為，每個(gè)條目 02 分，總分 08 分。其中 0 代代不痛， 8 代代最痛（代5 ），是一種特別為無(wú)法交流的ICU 患者開(kāi)發(fā)的疼痛行為客觀量代。問(wèn)題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？推薦意見(jiàn)8 ：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同

27、時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛治療，降低患者鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。 研究代明， 聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率， 鎮(zhèn)痛評(píng)分， 降低機(jī)械通氣的使用率， 減少氣管插管時(shí)間及縮短住院時(shí)間。 使用鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方法也要權(quán)衡鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動(dòng)力， 降低胃動(dòng)力及增加實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的難度， 同時(shí)還要考慮停藥所導(dǎo)致的疼痛復(fù)發(fā)。問(wèn)題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？推薦意見(jiàn) 9 ： ICU 患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)

28、痛劑之一， 具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、 起效快、 可調(diào)性強(qiáng)、 價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是 ICU 患者疼痛管理中的基本藥物。但不同阿片類藥物作用的阿片類受體及藥理特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物。 ICU 常用的阿片類藥物包括嗎啡、 芬太尼、 瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾以及地佐辛等。主要藥物的特性見(jiàn)表6。芬太尼 ： 鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的 100180 倍， 研究發(fā)現(xiàn)芬太尼應(yīng)用于ICU 中， 能明顯降低疼痛評(píng)分和疼痛發(fā)生率。 但由于芬太尼的表觀分布容積較大， 反復(fù)多次給藥易于蓄積， 不宜作為長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療藥物。瑞芬太尼：為芬太尼類科型阿片受體激動(dòng)劑，主要與 a -1-酸性糖蛋白結(jié)合，在組

29、織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短。正因?yàn)樯鲜鰞?yōu)勢(shì)， 近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間。 通過(guò)整合 6篇關(guān)于瑞芬太尼與芬太尼、 嗎啡等其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物在ICU 患者鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的比較， 進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，及減少ICU住院時(shí)間。進(jìn)彳T GRAD分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)。瑞芬太尼在重癥患者 鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用逐漸增加。舒芬太尼 ：鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，為芬太尼的 510 倍。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明舒芬太尼在ICU 鎮(zhèn)痛治療中能減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。因其鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對(duì)呼吸抑制作用小，近年來(lái)在ICU重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多。阿片類藥物

30、的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、 血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱； 在老年人尤其明顯。嗎啡類衍生物氫嗎啡酮和阿片受體部分激動(dòng)劑地佐辛與布托啡諾等可能在降低呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。問(wèn)題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見(jiàn) 10 ： 建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng) （弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于非神經(jīng)性疼痛， 近年來(lái)逐漸有研究表明氯胺酮、 非甾體類抗炎藥、 奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。 而對(duì)神經(jīng)性疼痛， 加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。 非阿片類藥物可以用來(lái)減

31、少阿片類藥物的用量和減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。目前共有8項(xiàng)RCTW究涉及在重癥患者中應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能否減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，整合其中3項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng) 用能顯著降低阿片類藥物的用量。進(jìn)行GRAD分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。另外，目前共有 5項(xiàng)RCT研究在重癥患者中應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能否減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)，整合這5項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低惡心、嘔吐等阿片類不良反應(yīng)的發(fā)生。進(jìn)行GRAD分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量分別為高級(jí)和中級(jí)。問(wèn)題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？推薦意見(jiàn) 11 ：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛

32、后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。理論依據(jù)： 鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機(jī)體器官因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致的過(guò)度代償做功，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能。 因此，實(shí)施鎮(zhèn)痛后， 必須密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量， 以免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量。 鎮(zhèn)痛不足達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過(guò)量則可能引起呼吸抑制、 抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)等不良反應(yīng)， 最終延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU住院時(shí)間， 甚至增加病死率。一般而言， 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo)： 對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為4分；對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的 患者應(yīng)用BPS評(píng)

33、分或CPOTW分，其目標(biāo)值分別為BPS5分和CPOT吩。三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題 10： ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn) 12 ：建議 ICU 患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 所謂目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略， 即 ICU 患者根據(jù)器官功能狀態(tài)， 個(gè)體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚(yáng)利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上， 調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量， 維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。 對(duì)于器官功能相

34、對(duì)穩(wěn)定， 恢復(fù)期的患者， 應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU 時(shí)間。但對(duì)處于應(yīng)激急性期， 器官功能不穩(wěn)定的患者， 宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能， 這些情況主要包括： （ 1 ） 機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者； （ 2） 嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratorydistress syndrome, ARDS早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)；（3 ）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（ 6 ）任何需要應(yīng)用神經(jīng)- 肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。通過(guò)檢索文獻(xiàn)，目前共有 5篇RCT比較了采

35、用目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜與不采用目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜對(duì)ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU 住院時(shí)間、 總住院時(shí)間、 住院病死率、 住 ICU 病死率、 意外拔管率、再插管率和氣管切開(kāi)率等8 項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響。 薈萃分析發(fā)現(xiàn)： 目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜可以縮短住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、 住院病死率和住ICU病死率無(wú)影響。同時(shí)目標(biāo)指 導(dǎo)鎮(zhèn)靜不增加意外拔管率，也不增加再插管率和氣管切開(kāi)比例。進(jìn)彳T GRAD分級(jí)后總住院時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。問(wèn)題11： ICU 患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見(jiàn)13 ：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦

36、，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption , DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中， 每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物， 待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4 項(xiàng)中的 3 項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。 DSI 的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用，通過(guò)對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積， 進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間， 改善臨床結(jié)局。 但近年來(lái)關(guān)于DSI 的研究眾說(shuō)紛紜， 最初發(fā)現(xiàn) DSI 能改善預(yù)后的研究， 其研究對(duì)象多為深鎮(zhèn)靜的患者，而近些年隨著新型鎮(zhèn)靜藥物

37、的推廣及臨床醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜深度認(rèn)識(shí)的變遷，關(guān)于DSI的研究則多為陰性結(jié)果。 對(duì)無(wú)需深鎮(zhèn)靜的患者， 更需要強(qiáng)調(diào)的是隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度， 而不僅 僅是 DSI ，但對(duì)于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實(shí)施 DSI 以減少鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用。目前，已經(jīng)有多項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了 DSI的效果，但其結(jié)果各異。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，本指南修訂小組 共納入9篇RCT評(píng)價(jià)DSI在ICU患者中對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間、ICU病死率等的影響。其中 7 篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)包含機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)， DSI 不能縮短ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間。有部分文獻(xiàn)采用了 28 d內(nèi)無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，薈萃分析顯示， DSI 不能

38、增加 ICU 患者的 28 d 內(nèi)的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間。另外，薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，DSI對(duì)ICU患者的結(jié)局指標(biāo)ICU住院時(shí)間無(wú)影響，對(duì)總住院時(shí)間無(wú)影響，對(duì) ICU病死率無(wú)影響，對(duì)意外拔管率無(wú)影響，對(duì)拔管后 48 h 內(nèi)再插管率無(wú)影響。但是， DSI 能減少 ICU 患者的氣管切開(kāi)率。進(jìn)彳T GRAD6級(jí)后機(jī)械通氣時(shí)間和氣管切開(kāi)率的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，其余為低級(jí)。問(wèn)題 12： ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)14 ：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用， 可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和I

39、CU 住院時(shí)間 （弱推薦， 低級(jí)證據(jù)質(zhì)量） 。理論依據(jù)： 目前 ICU 臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮類、 丙泊酚和右美托咪定， 具體藥理機(jī)制、用法用量及不良反應(yīng)見(jiàn)表7。苯二氮類藥物 ：是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 丫氨基丁酸受體激動(dòng)劑。具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用。ICU 最常用的苯二氮類藥物為咪唑安定，其作為該類藥物中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物，具有起效快、 持續(xù)時(shí)間相對(duì)短、 血漿清除率較高的特點(diǎn)。 苯二氮類是ICU 患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療。并且苯二氮類藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意、不記憶 （遺忘） ， 或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應(yīng)方面仍具有很重要

40、的作用。但近年來(lái)的研究表明苯二氮類藥物容易引起蓄積、 代謝較慢， 增加鎮(zhèn)靜深度， 從而進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。通過(guò)文獻(xiàn)檢索及篩查，納入了 10篇RCT的11個(gè)研究（其中郭豐等 2016 包含兩個(gè)研究）。 11 個(gè)研究均比較了應(yīng)用苯二氮類藥物與非苯二氮類藥物對(duì) ICU住院時(shí)間（d ）的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)苯二氮類會(huì)延長(zhǎng)ICU 住院時(shí)間（ d ），并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。 相對(duì)于苯二氮類藥物， 非苯二氮類藥物顯示可降低譫妄的發(fā)生率， 但對(duì)病死率并無(wú)影響。進(jìn)行GRAD分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。丙泊酚：丙泊酚也是ICU 常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，其特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后能快速清醒，且鎮(zhèn)靜

41、深度呈劑量依賴性， 丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。 另外， 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure , ICP）和降低腦氧代謝率（CMRO的作用，用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP 的升高。 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩， 尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、 低血容量的患者。其他的不良反應(yīng)包括高甘油三酯血癥、 急性胰腺炎和橫紋肌損傷。 丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛， 因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。因其巨大的分布容積所致的短效性， 丙泊酚與苯二氮類相比能改善ICU 住院時(shí)間等指標(biāo)， 本

42、指南共納入了 4 篇 RCT。 這 4 篇研究均比較了應(yīng)用丙泊酚與苯二氮類藥物對(duì)ICU 住院時(shí)間的影響， 進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用丙泊酚能減少ICU 住院時(shí)間。 其中的 3 篇比較了應(yīng)用丙泊酚與苯二氮類藥物對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間和短期病死率的影響， 進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)， 與苯二氮類藥物相比，應(yīng)用丙泊酚能減少機(jī)械通氣時(shí)間（ d）,但對(duì)短期病死率無(wú)影響。進(jìn)行 GRAD分級(jí)后，機(jī)械通氣時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)，其余2 項(xiàng)指標(biāo)為低級(jí)。 TOC o 1-5 h z 右美托咪定：右美托咪定是選擇性“ 2受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合a 2受體，起到減輕交感興奮風(fēng)暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

43、靜作用，沒(méi)有抗驚厥作用。由于不作用于中腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)和GABAI體，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少。右美托咪定一般在給藥15 min 內(nèi)起效，鎮(zhèn)靜高峰出現(xiàn)在靜脈給藥后1 h 內(nèi)，能快速分布于周圍組織并被肝臟代謝。對(duì)于肝功能正常的患者來(lái)說(shuō)，清除半衰期大約為3 h 。重度肝功能障礙的患者， 會(huì)延長(zhǎng)右美托咪定的清除， 應(yīng)適當(dāng)降低劑量。 右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，靜脈負(fù)荷劑量過(guò)快給予可引起血壓與心率波動(dòng)，故在ICU給予負(fù)荷劑量時(shí)一定要注意輸注速度， 必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間。 另外， 右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的需求。ICU 患目前，共有23篇針對(duì)非

44、心莊手術(shù)ICU患者的RCTW究，分析右美托咪定是否可減少者的機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU 住院時(shí)間和譫妄的發(fā)生率，并分析應(yīng)用右美托咪定是否會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓事件的發(fā)生。整合這些RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)相比苯二氮類和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用右美托咪定可以明顯降低ICU 住院時(shí)間，縮短機(jī)械通氣時(shí)間；但是，應(yīng)用右美托咪定相比其他藥物，確實(shí)會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓事件的發(fā)生。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。另外，本指南還整合了 5篇成人心臟術(shù)后ICU患者的RCTW究，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)， 相比 于丙泊酚和苯二氮類藥物而言， 應(yīng)用右美托咪定， 在機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間的比較上并無(wú)

45、明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)行GRAD分級(jí)后機(jī)械通氣時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)，ICU住院時(shí)間為低級(jí)。問(wèn)題 13： ICU 患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn) 15 ： 所有神經(jīng) - 肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（ BPS） 。推薦意見(jiàn)16:對(duì)于重度ARD期期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 清醒肌松是一種等同于麻醉時(shí) 術(shù)中知曉 的極度危險(xiǎn)狀態(tài)， 它可以使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴、應(yīng)激狀態(tài)和瀕死恐懼，顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負(fù)擔(dān)。因此神經(jīng)- 肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。 目前主要應(yīng)用在某

46、些特定的危重疾病狀態(tài)， 如：重度ARD評(píng)期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。目前，關(guān)于重度ARD評(píng)期神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用的證據(jù)主要來(lái)自法國(guó)的同一個(gè)研究團(tuán) 隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT Neto等的薈萃分析將上述3項(xiàng)RCT的數(shù)據(jù)進(jìn)行了整合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，早期短時(shí)間（48 h內(nèi)）應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑能顯著降低中重度ARDS思者的 ICU 病死率、28 d 病死率和氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加 ICU 獲得性肌無(wú)力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行GRAD6級(jí)之后，ICU病死率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)，其余為低級(jí)。另外，鑒于神經(jīng)- 肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無(wú)力、痰液引

47、流障礙及肺不張等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑仍需慎重。問(wèn)題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)17:推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。盡可能保護(hù)器官儲(chǔ)備理論依據(jù)： 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是在維持機(jī)體基本灌注氧合的基礎(chǔ)上， 功能， 減輕器官過(guò)度代償?shù)难鹾淖龉Α?同時(shí)， 保持危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是 ICU 鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)之一。 因此需要定時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度以便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有Richmond 躁動(dòng) -鎮(zhèn)靜評(píng)分（richm

48、ond agitation-sedation scale , RASS （表 8）、Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（ sedation-agitation scale ， SAS） （表9），客觀評(píng)估方法有腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex , BIS）、肌肉活動(dòng)評(píng)分法（ motor activity assessment scale , MAAS 等，但目前 沒(méi)有證據(jù)證明客觀評(píng)估方法對(duì)于非肌松治療的患者有益。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分法應(yīng)符合易于評(píng)估和記錄， 有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并指導(dǎo)治療， 即： 簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、相對(duì)客觀易重復(fù)。目前臨床應(yīng)用的多種鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)中，RAS解口 SAS評(píng)分法因其

49、簡(jiǎn)單、 易操作、 對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床， 并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整。 2013 年的一篇綜述共納入 36 篇文章， 包含了 11 項(xiàng)鎮(zhèn)靜評(píng)分法， 該研究制定了 1項(xiàng) 020 分的評(píng)分系統(tǒng)（ 1520 分： 非常好；12分：中等；10分：差； 低于 10 分： 非常差） ，囊括了項(xiàng)目選擇和內(nèi)容驗(yàn)證、 可靠性、 真實(shí)性、 可行性及對(duì)患者實(shí)施結(jié)果的相關(guān)性和影響等5 方面的內(nèi)容，來(lái)評(píng)估這11 項(xiàng)評(píng)分法的有效性及可行性，結(jié)果顯示對(duì)于 ICU 患者，眾多鎮(zhèn)靜評(píng)分法中RASS SAS是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法（ RASS分，SAS： 19 分）。另一項(xiàng)研究對(duì)比了

50、格拉斯哥昏迷評(píng)分（ Glasgow coma score ， GCS）、Ramsay、RASS SAS4種評(píng)分方法，結(jié)果顯示RASS SAS相關(guān)性最好，并且便于醫(yī)護(hù)人員床旁評(píng)估，這兩種評(píng)估方法可用于日常臨床評(píng)估、 指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療， 并可避免過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物、 減少鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)并發(fā)癥。此外，SASW RASSF分還有助于對(duì)澹妄的篩查與評(píng)估，且相關(guān)性良好。建議實(shí)施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為 RASS-2 1 分， SAS34 分；較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為 RASS-3-4 分， SAS2 分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)

51、為 RASS -5 分， SAS 1 分。推薦意見(jiàn) 18 ： 對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估， 建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 接受神經(jīng) - 肌肉阻滯劑治療的患者，因其達(dá)到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)， 難以通過(guò)主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估。 此時(shí)， 客觀腦功能監(jiān)測(cè)將是一種補(bǔ)充措施。研究表明，包括 BIS、麻醉趨勢(shì)指數(shù)(narcotrend index , NI)、狀態(tài)嫡(stateentropy , SE)、患者狀態(tài)指數(shù)(patient state index , PSI)等在內(nèi)的多種原來(lái)在麻醉中應(yīng)用的客觀腦功能監(jiān)測(cè)， 可作為 I

52、CU 肌松患者鎮(zhèn)靜評(píng)估的客觀標(biāo)準(zhǔn)。 但也有研究提出客觀腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備增加了費(fèi)用和人力消耗， 和主觀評(píng)分系統(tǒng)相比， 在評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度方面， 客觀評(píng)價(jià)方法并無(wú)顯著益處。 但對(duì)于 ICU 肌松患者存在鎮(zhèn)靜不全的風(fēng)險(xiǎn)， 而肌松患者主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)法獲得時(shí)， BIS 等監(jiān)測(cè)可作為一種補(bǔ)充手段幫助識(shí)別這些問(wèn)題。四、譫妄及其防治譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 ICU 患者因焦慮、手術(shù)麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀， 且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的 ICU

53、 環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀。 譫妄分為興奮型、 緘默型和混合型，緘默型因不易被識(shí)別而往往預(yù)后更差。問(wèn)題15：譫妄是ICU 患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素嗎？推薦意見(jiàn) 19 ：譫妄是 ICU 患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU 患者的譫妄(強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。理論依據(jù)： 近年來(lái)的研究表明老年譫妄患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)， 每日住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。關(guān)于譫妄對(duì)ICU 患者的影響共篩選出 10 項(xiàng)隊(duì)列研，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加ICU患者的病死率，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間。進(jìn)彳T GRAD分級(jí)后病死率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)， ICU 住院時(shí)間為中級(jí)。問(wèn)題16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括

54、哪些？關(guān)于譫妄的危險(xiǎn)因素共納入英文和中文文獻(xiàn)96 篇，均為隊(duì)列和觀察性研究，并對(duì)其中 118個(gè)變量進(jìn)行了薈萃分析，分析結(jié)果顯示：相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功能不全、ASAni級(jí)、急診手術(shù)、苯二氮藥物等鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、阿片類藥物應(yīng)用、 皮質(zhì)醇水平升高、 低氧血癥、 機(jī)械通氣、 貧血、 電解質(zhì)紊亂、 認(rèn)知損傷、 體外循環(huán)、束縛及心律失常等。另外， 2015 年 Zaal 等的薈萃分析納入了 33 篇研究，最終總結(jié)出 11 個(gè)澹妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、 A

55、PACHBI評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。問(wèn)題17：哪些ICU 患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？如何選擇評(píng)估工具？推薦意見(jiàn)20:建議對(duì)于RAS弱分R-2分，且具有澹妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行澹妄評(píng)估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的澹妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：澹妄在ICU中，尤其是機(jī)械通氣的患者中有較高的發(fā)病率。ICU工作人員容易忽視非躁動(dòng)型譫妄， 而正如前所述， 譫妄是 ICU 患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 因此監(jiān)測(cè)譫妄 具有重要意義。而對(duì)于深度鎮(zhèn)靜的患者（RASSW -3分），患者無(wú)法與

56、工作人員進(jìn)行有效的交流和配合，從而無(wú)法完成評(píng)估。綜上所述對(duì)于RASS評(píng)分R -2分的具有澹妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的 ICU 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果。譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。 2012 年 Gusmao-Flores 等的薈萃分析，共納入了 9 篇文獻(xiàn)，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估法（ confusion assessment method forthe ICU， CAM-ICU） （表 10） 和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ intensive care delirium screeningchecklist , ICDSQ具有較高的敏感度和特異度，

57、為可靠的監(jiān)測(cè)方法。2013年Shi等的薈萃分析納入了 22項(xiàng)研究，評(píng)估CAM口 CAM-ICU對(duì)澹妄的評(píng)估效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均具有較 高的敏感度和特異度。問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU 譫妄？雖然導(dǎo)致譫妄的誘因很多， 其具體機(jī)制仍尚未完全清楚， 但譫妄所表現(xiàn)的意識(shí)與認(rèn)知功能損傷， 一定有腦組織損傷作為物質(zhì)基礎(chǔ)。 因此， 預(yù)防和及時(shí)糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險(xiǎn)因素，包括膿毒癥、疾病嚴(yán)重程度、低灌注、機(jī)械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、 盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。推薦意見(jiàn) 21 ：推薦通過(guò)改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少ICU 患

58、者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)： 睡眠剝奪是ICU 患者發(fā)生譫妄的因素之一， 因此改善睡眠的時(shí)間及質(zhì)量有助于降低澹妄的發(fā)生率。目前有3篇RCTW究耳塞對(duì)澹妄發(fā)生率的影響，薈萃后發(fā)現(xiàn)耳塞可降低澹妄的發(fā)生率，進(jìn)彳T GRAD分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)。另外，集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)等措 施亦可以減少澹妄的發(fā)生，但證據(jù)強(qiáng)度較低。Schweickert等及Needham等的RCT還發(fā)現(xiàn),對(duì) ICU 患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉能降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。推薦意見(jiàn)22 ：右美托咪定可以減少ICU 譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：對(duì)于非心臟術(shù)后的ICU重癥患者，共有9篇RCT評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)澹妄發(fā)生率的 影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低澹妄的發(fā)生率。進(jìn)彳T GRAD6級(jí)后證據(jù)級(jí)別為低級(jí)。另外，對(duì)于心臟術(shù)后患者的影響，筆者共納入了3篇RCT薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定同樣能明顯降低澹妄的發(fā)生率。進(jìn)彳T GRAD分級(jí)后證據(jù)級(jí)別為中級(jí)。關(guān)于右美托咪定對(duì)澹妄的治療效果，目前的研究較少，2016年Reade等的RCTW究發(fā)現(xiàn)對(duì)于躁動(dòng)型澹妄患者，右美托咪定能降低譫妄的持續(xù)時(shí)間。還有文獻(xiàn)顯示褪黑素也具有降低ICU 譫妄