《中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南(2020年版)》推薦骨關(guān)節(jié)炎疼痛優(yōu)選止痛藥物

1、要機制為局部炎癥介質(zhì)的釋放，中樞性疼痛主要機制為中樞敏化即脊 髓背角傷害性突觸信息傳遞增強可直接致痛覺敏感。OA疼痛治療藥 物主要包括外用非苗體類抗炎藥物（NSAIDs ）、口服NSAIDs、抗抑 郁藥物、糖皮質(zhì)激素、軟骨保護劑、阿片類藥物等。外用非苗體抗炎藥如明|D朵美辛栓、雙氧芬酸鈉凝膠、氟比洛芬凝膠貼膏、洛索洛芬鈉凝 膠膏、雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑等，NSAIDs有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、 抗風濕作用。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版） 中指出，外用NSAIDs可作為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤適 于合并胃腸道疾病、心血管疾病或身體虛弱者。與口服NSAIDs相比， 外用NSAI

2、Ds治療OA疼痛的有效性相近，而胃腸道不良事件顯著降 低，且長期使用可降低心血管事件的風險，同時外用NSAIDs直接作 用于病變部位皮膚，經(jīng)皮膚滲透到達病痛組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有起 效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少及全身性不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。在外 用NSAIDs劑型選擇方面，外用軟膏只有10%-20%的藥物能透過皮 膚進入體內(nèi)，而經(jīng)皮貼劑可通過添加促滲劑的方式提高生物利用度， 同時還有更好的依從性。此外，對口服NSAIDs療效不佳的部位可加 用外用NSAIDs以增強局部鎮(zhèn)痛效果，達到最佳的治療效果；外用 NSAIDs療效不佳時，中重度疼痛可外用NSAIDs聯(lián)合口服NSAIDs。注意事項：外用NSA

3、IDs一般耐受性良好，較少發(fā)生口服NSAIDs 常見的全身不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)主要為用藥部位輕度或一過性紅 斑、瘙癢、干燥和光敏性等。口服非笛體抗炎藥口服NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性 COX-2抑制劑，如布洛芬、洛索洛芬、呻D朵美辛、蔡昔生、雙氯芬酸、 氟比洛芬酯、酮咯酸、塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）中指出，OA 疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs ,胃腸道反應(yīng)風險 高者如需口服NSAIDs z建議使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性 NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，而心血管風險較高者及身體虛弱者，不

4、建議將口服NSAIDs作為首選藥物。注意事項：口服NSAIDs的胃腸道和心血管不良事件發(fā)生率較高，胃 腸道潰瘍病史、凝血障礙、腎衰竭、腦卒中或腦缺血發(fā)作史者慎用， 冠狀動脈搭橋國術(shù)期禁用。NSAIDs有天花板效應(yīng)，避免過量及同類 重復(fù)或疊加使用兩個NSAIDse阿片類藥物如嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多等，通過作用于中樞或 外周的阿片類受體而鎮(zhèn)痛。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）中指出，不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解 OA者疼痛的一線藥物。注意事項：口服阿片類藥物（速效或緩釋劑 型）可能會增加胃腸道不良事件及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的風險， 且有一定的成癮性。抗抑郁藥物5-

5、羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI ）如度洛西 汀，通過抑制5-HT和NE的再攝取，提高兩者在突觸間隙的濃度， 在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用，度洛西汀在改善睡眠方面有 顯著效果。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）中 指出，長期、慢性、頑固性全身廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者 可使用度洛西汀。此外，度洛西汀可用于神經(jīng)病理性疼痛，能改善中 樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛。注意事項：度洛西汀不 良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟失調(diào)、口干等。慎用于胃腸道排空 慢、有直立性低血壓或暈厥病史、躁狂或有躁狂病史（特別是雙相情 感障礙者人痛癇或癲癇病史者，或從事注意力高度集

6、中的機械操作、 高空作業(yè)、駕駛者。禁用于閉角型青光眼者；禁止與單胺氧化酶抑制 劑或和5羥色胺強化劑聯(lián)用，因會出現(xiàn)中樞五羥色胺綜合征。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可抗炎、緩解疼痛，并減少滲出，也能改善局 部血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，減輕滑膜、關(guān)節(jié)囊的充血水腫， 松弛痙攣或攣縮的肌肉，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效迅速，短期緩解疼痛效果 顯著。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）中指出， 重度疼痛或經(jīng)治療后疼痛無緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關(guān)節(jié)腔內(nèi) 注射糖皮質(zhì)激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射。注意事項：關(guān)節(jié) 腔反復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可加速膝關(guān)節(jié)OA者膝軟骨量的丟失，建議同 一關(guān)節(jié)不宜反復(fù)注射，注射間隔時間

7、不應(yīng)短于4-6個月，每年應(yīng)用最多不超過2-3次。軟骨保護劑透明質(zhì)酸（玻璃酸）可保護軟骨細胞、半月板及軟骨下骨， 并抗炎、鎮(zhèn)痛、增加關(guān)節(jié)活動度，且促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、 機械潤滑、減少組織間的磨損與促進內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌，同時改善 關(guān)節(jié)功能，促進關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生，還可減少鎮(zhèn)痛藥物用量。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）中指出，輕中 度疼痛或經(jīng)治療無緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明 質(zhì)酸。注意事項：不良反應(yīng)有頭痛、過敏反應(yīng)、注射局部和關(guān)節(jié)出現(xiàn) 輕微或中度疼痛和腫脹積液、注射后關(guān)節(jié)化膿性感染等。禁用于關(guān)節(jié) 內(nèi)感染、凝血功能異常者，禽類和蛋類過敏者慎用。最好不與糖皮質(zhì)

8、 激素及局部麻醉藥物在體外混合后一起注射，但可分管先后注射，聯(lián) 用。雙醋瑞因是白細胞介素-1抑制劑，通過抑制其產(chǎn)生和活性及后續(xù) 的作用，而抑制軟骨降解、促進軟骨合成，并抑制滑膜炎癥，可有效 減輕OA疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，還可能延緩OA病程進展。具有心血 管保護作用，無心血管事件風險，并抑制白細胞介素-1的促動脈粥樣 硬化作用。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）中 指出，需長期給藥的OA慢性疼痛者可口服雙醋瑞因鎮(zhèn)痛。注意事項：不良反應(yīng)有嚴重腹瀉、肝損害等。禁用于有肝臟疾病或既 往有肝臟疾病、炎性腸病、腸梗阻或假性腸梗阻、腹痛原因不明者。 不推薦用于蹶關(guān)節(jié)炎快速進展期的治療。避免與瀉劑同用；與利尿劑 聯(lián)用，可能引起脫水與低鉀血癥；與強心甘類藥物聯(lián)用，警惕低血鉀 的發(fā)生，可能增加心律失常的發(fā)生風險。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨 床實踐指南（2020年版）中指出，不推薦氨基葡萄糖或硫酸軟骨素 用于OA者鎮(zhèn)痛。中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）推薦藥物推薦外用NSAIDs外用NSAIDs可作為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤適于合并胃腸道疾病、心血管疾病或身體虛弱者?？诜?NSAIDsOA疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs.阿片類藥物不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA者疼痛的一線藥物.抗抑郁藥物長