急診醫(yī)學(xué)第七版

1、 急診醫(yī)學(xué)：是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其主要任務(wù)：對(duì)不可預(yù)測(cè)的急危病（癥）、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病初步評(píng)估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助。急診醫(yī)學(xué)的范疇：、院前急救、院內(nèi)急救、急危重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)療體系管理學(xué)、急性毒物學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)。急診病人的特點(diǎn)：（1）病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性緊急性，分秒必爭(zhēng)（3）收集病史受限（4）了解法律問題，記錄詳細(xì)完整（5）轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？撇》炕騃CU（6）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握各種常見急癥癥狀的診斷和鑒別診斷。急診診斷原則：1）要把握病人全身各系統(tǒng)的功能狀態(tài)2）快速判斷患者是否存在危及生命的癥

2、狀體征3）發(fā)病機(jī)制分析4）及時(shí)把握病情變化。急診診斷步驟：（1）簡(jiǎn)明扼要的問診及快速的體檢（序貫式、并進(jìn)式、追記式）（2）緊急檢查（3）進(jìn)一步的病史詢問及體格檢查。急診醫(yī)師注意事項(xiàng)：（1）良好醫(yī)患關(guān)系（2）尊重患者（3）社會(huì)性（4）自我防護(hù)（5）法律知識(shí)（6）服務(wù)意識(shí)（7）協(xié)調(diào)、協(xié)作（8）業(yè)務(wù)技術(shù)。緊急度與重癥度的判斷：檢傷分類紅：有生命危險(xiǎn)，需立即搶救黃：重傷但穩(wěn)定，需盡快處理綠：需要治療，可以稍遲處理黑：已經(jīng)死亡，可以稍遲處理白：非傷害撤退，最后處理災(zāi)害醫(yī)學(xué)：應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)。呼吸停止的判定：自主呼吸消失；胸廓運(yùn)動(dòng)消失

3、；用耳朵貼近患者口鼻，無呼吸、聲音，無呼出氣流沖擊感。急救：表示搶救生命，改善病況和預(yù)防并發(fā)病時(shí)采取的緊急醫(yī)療救護(hù)措施。急診：是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查、察看和診斷他的病與傷及應(yīng)急的處理。急診醫(yī)療體系：包括院前急救、醫(yī)院急診科急救和各監(jiān)護(hù)或強(qiáng)化醫(yī)療病室。（1）院前搶救（2）醫(yī)院急診：生命垂?；颊呖滩蝗菥彽亓⒓磽尵龋姆螐?fù)蘇；有致命危險(xiǎn)危重者510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施；暫無生命危險(xiǎn)急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理；普通急診患者30分鐘至1小時(shí)予急診處理；非急診患者可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治（3）危重病監(jiān)護(hù)使用止血帶注意事項(xiàng)1）扎止血帶一般不超1小時(shí)，如必須延長(zhǎng)應(yīng)

4、每隔1小時(shí)左右放松1-2分鐘，且總時(shí)間不能超過3小時(shí)。2）必須注明上止血帶時(shí)間、原因等。3）扎止血帶時(shí)應(yīng)在肢體上放襯墊，避免勒傷皮膚。4）縛扎部位原則是盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1/3，不能縛在中下1/3處以免損傷橈神經(jīng)。下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3處。5）縛扎止血帶松緊度要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)。猝死（Suddendeath:指平時(shí)看來健康者或病情穩(wěn)定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各種人為因素如創(chuàng)傷、自殺、他殺、手術(shù)及麻醉等意外所致。心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。臨床死亡:自

5、主呼吸和循環(huán)停止，大腦活動(dòng)暫時(shí)停止，處于死亡的早期，但尚未到不可逆的階段（一般情況心跳停止46分鐘內(nèi)），及時(shí)正確地進(jìn)行CPR，腦及其它臟器功能可望恢復(fù)到心跳呼吸停止前的水平生物學(xué)死亡：臨床死亡期未行CPR或CPR失敗，機(jī)體所有組織相繼死亡，并發(fā)生組織自溶腦死亡：為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死。臨床表現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識(shí)及反射活動(dòng)，全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動(dòng)。社會(huì)死亡：指CPR成功而腦復(fù)蘇不完全，處于昏迷狀態(tài)，腦的某些低級(jí)功能和反射活動(dòng)存在，成為植物人心肺復(fù)蘇/心肺腦復(fù)蘇（CPR/CPCR:CPR是指對(duì)心臟驟停/猝死的急救過程，是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法。

6、包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，及藥物治療等。又稱心肺腦復(fù)蘇/CPCR心肺腦復(fù)蘇的安全時(shí)限：系指大腦皮層耐受完全性缺血缺氧的最長(zhǎng)時(shí)間，而并非心臟能否復(fù)跳的時(shí)限。一般認(rèn)為，安全時(shí)限為46分鐘，在此時(shí)限內(nèi)搶救成功，則大部分可無任何后遺癥。心肺腦復(fù)蘇過程的三階段九步驟三個(gè)時(shí)期：基礎(chǔ)生命支持，加強(qiáng)生命支持，復(fù)蘇后生命維護(hù)。九步驟：Aairway:開放氣道Bbreathing呼吸支持Ccirculation循環(huán)支持Ddifibrillation+drug除顫+給藥Eelectrocardiograph心電圖Ggauge監(jiān)測(cè)Hhumanmentation保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng)Iin

7、tensivecare強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。心跳驟停/心臟驟停（Cardiacarrest:各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停，其中心臟自身病變以冠心病最為多見。心臟驟停的時(shí)間：發(fā)生心臟驟停的即刻至搶救開始之前的時(shí)間為心臟驟停的時(shí)間。心跳停止（心臟驟停）的判定意識(shí)突然喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；呼吸停止；瞳孔散大、光反射消失；聽不到心音；心電圖呈直線、室顫或室撲、電-機(jī)械分離，出現(xiàn)紫紺。臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失（常伴抽搐）；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）；呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止；瞳孔散大；蒼白或紫紺明顯，二便失禁；心電圖表現(xiàn):心室顫動(dòng)、無脈性室性心動(dòng)過速、無脈電活動(dòng)、心電靜止。急性心力衰竭的治療

8、以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮為主一般治療：患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢吸氧藥物治療：鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取？焖倮颍簡(jiǎn)D塞米。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。增強(qiáng)心肌收縮能力：強(qiáng)心苷類，腎上腺素能受體興奮劑。氨茶堿糖皮質(zhì)激素機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng)消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病一般監(jiān)測(cè)內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)、體溫、心律與心率脈搏、呼吸頻率與節(jié)律、無創(chuàng)血壓重癥監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥心搏，呼吸驟停需CPR或者復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥休克急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療急性心血管事件各種原因引起的大出血嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)

9、傷MODS.ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥：由于肺外或者肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)以急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧為臨床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常見類型，也是急性肺損傷（ALI）的病情發(fā)展結(jié)局。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣-血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。病因：休克嚴(yán)重創(chuàng)傷（大面積燒傷）嚴(yán)重感染（敗血癥）誤吸（誤吸胃內(nèi)容物，淹溺）吸收有害氣體（氯氣，光氣）急性中毒（急性藥物中毒）代謝紊亂（尿毒癥）過量補(bǔ)液（輸庫存血）其他（婦產(chǎn)科疾病，其他急性疾病）診斷：歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議：a急性起病b氧合指數(shù)（Pa02/Fi02

10、）W200mmhg（不管PEEP水平為多少）c胸部X線片顯示雙肺浸潤(rùn)陰影d肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）W18mmhg或者沒有左房壓升高的臨床證據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥：a有發(fā)病的高危因素b急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫c低氧血癥，ALI時(shí)氧合指數(shù)（Pa02/Fi02）W300mmhg,ARDS時(shí)氧合指數(shù)（Pa02/Fi02）W200mmhgd胸部X線片表現(xiàn)為兩肺浸潤(rùn)陰影e毛細(xì)血管楔壓（PCWP）W18mmhg或者臨床上能除外心源性肺水腫治療：原則：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護(hù)器官功能，防止并發(fā)癥，積極治療原發(fā)病祛除誘因，積極治療原發(fā)?。杭皶r(shí)有效的控制感染，是

11、關(guān)鍵氧療：糾正缺氧為搶救患者的關(guān)鍵措施，高濃度給氧3機(jī)械通氣：PEEP或者CPAP維持液體平衡：限制液體攝入藥物治療：a非皮質(zhì)類固醇藥物b肺表面活性物質(zhì)cNOd糖皮質(zhì)激素監(jiān)測(cè)臟器功能，防止MODS加強(qiáng)支持治療，足夠的熱卡【休克】休克是由于各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征分類：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克病因：低血容量：大出血，嚴(yán)重?zé)齻?，大手術(shù)等心泵功能障礙：急性心肌梗死大量心包積液等心血管功能失常：重癥肺炎，藥物創(chuàng)傷氫化物等診斷要點(diǎn)：1）有休克的誘因；2）意識(shí)障礙；3

12、）脈搏100次/分或不能觸及；4）四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s;皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量V0.5ml/（kgh）或無尿；5）收縮壓V90mmHg、脈壓V30mmHg6）原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30。符合1及234中的兩項(xiàng)，和567中一項(xiàng)，即可診斷。休克的治療原則首先是穩(wěn)定生命指征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝，并在此前提下進(jìn)行病因治療。1.一般措施（鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、少動(dòng)、仰臥頭低位）2.原發(fā)病治療3.補(bǔ)充血容量（除心源性休克）4.糾正酸中毒（靜注碳酸氫鈉100250ml）5.改善低氧血癥（氣管插管、機(jī)械通氣）6.應(yīng)用血管活性藥物（多巴酚丁胺-心源性休克，去甲腎上腺素-感染性

13、休克、腎上腺素-過敏性休克）。感染性休克的急救處理：1.液體復(fù)蘇2.控制感染（強(qiáng)效抗生素）3.血管活性藥應(yīng)用（去甲腎上腺素）4糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200300mg/d,35日）5糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡6.改善細(xì)胞代謝（糾正低氧血癥、補(bǔ)充能量）7.防止并發(fā)癥（預(yù)防MODS）。感染性休克在搶救休克的同時(shí)積極抗感染治療?？股氐氖褂茫罕M早、足量、聯(lián)合。心源性休克在積極抗休克治療的同時(shí)，注意針對(duì)心臟病變鎮(zhèn)靜止痛、溶栓抗凝、擴(kuò)冠糾酸、抗心律失常等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多；嚴(yán)重者可引起

14、肺水腫。煙堿樣癥狀：病情進(jìn)一步發(fā)展或大劑量致中毒時(shí)，除上述癥狀加重外，出現(xiàn)全身緊束感、動(dòng)作不靈活、發(fā)音含糊、胸部壓迫感、肌束震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般表現(xiàn)為頭昏、頭痛、乏力、嗜睡或失眠，言語不清，重癥病例可出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。診斷依據(jù)：根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)，如呼出氣有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙，一般可作出診斷，如發(fā)現(xiàn)全血膽堿酯酶活力活力降低，則可確診。急救處理：（1）將病人移離有毒環(huán)境；（2）除去有毒味衣物，并用塑料袋密封好；（3）開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予阿托品及抗膽堿，膽堿酯酶復(fù)活劑等藥物；（4

15、）嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征，并作詳細(xì)記錄；（5）口服中毒者，應(yīng)盡快徹底洗胃，以排除未吸收等毒物。特效解毒藥物：抗膽堿藥物阿托品膽堿酯酶復(fù)活劑雙復(fù)磷。阿托品化atropinization是指（有機(jī)磷中毒）應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音消失等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)逐步減少阿托品的用量阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔散大、面部潮紅、口干、皮膚干燥、無汗、心率加快、肺部羅音減少或消失。阿托品中毒的表現(xiàn)：煩躁、幻覺、雙手抓空、高熱（41C）判斷要點(diǎn)阿托品化意識(shí)好轉(zhuǎn)，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音小時(shí)，瞳孔較前擴(kuò)大，心律較前增快等阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大，煩躁不安，神志不清，抽搐，

16、尿潴留甚至昏迷急性酒精中毒的治療措施興奮期及共濟(jì)失調(diào)期：多無需特殊處理，可給予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理避免發(fā)生意外傷害昏迷期：保持呼吸道通暢，及時(shí)請(qǐng)吃咽喉部分泌物，加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生窒息，吸氧靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡促進(jìn)乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰島素20u靜注，同事肌肉內(nèi)注射維生素B1，B6以及煙酸各100mg，大劑量維生素C肝臟解毒應(yīng)用納洛酮對(duì)癥處理防止休克中暑的治療措施熱痙攣和熱衰竭陰涼通風(fēng)處休息或者靜臥，口服涼鹽水，清涼含鹽飲料，周圍循環(huán)衰竭一一開通靜脈通路熱射病：物理降溫：4C,按摩藥物治療：氯丙嗪觀察血壓對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧；補(bǔ)液

17、速度不宜過快，用量適宜；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒；休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內(nèi)凝血-肝素，必要時(shí)加抗纖維蛋白溶解藥物；糖皮質(zhì)激素用量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)；加強(qiáng)護(hù)理NSTEACS的治療目的與原則：即可緩解心肌缺血，預(yù)防不良后果抗血小板治療:a阿司匹林-抑制血小板聚集b氯吡格雷-拮抗血小板ADP受體c血小板糖蛋白IIb,IIIa受體拮抗劑抗凝血治療：肝素溶栓治療：強(qiáng)調(diào)使用阿司匹林，低分子肝素等藥物抗心肌缺血治療：a硝酸之類藥物bB受體阻滯劑c鈣通道阻滯劑dACEI調(diào)制治療PCI,CABG治療再次危險(xiǎn)度分層急診：突然發(fā)生的急性疾病以及意

18、外傷害。急診醫(yī)學(xué)：在急救醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，危重病醫(yī)學(xué)，復(fù)蘇醫(yī)學(xué)，災(zāi)害學(xué)，急性中毒學(xué)，創(chuàng)傷學(xué)，急診醫(yī)學(xué)管理學(xué)等逐步發(fā)展，共同組成了現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)。院前急救：事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者實(shí)行的初步急救，實(shí)施急救的地點(diǎn)可以是家庭，公共場(chǎng)所，社區(qū)，野外等，施救者可以使院前急救專業(yè)人員，院前急救輔助人員，全科醫(yī)生，公民或者公民本人。反應(yīng)時(shí)間：接到患者呼救信息至急救力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)所需要的時(shí)間，為國際上用以衡量急救系統(tǒng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，按照國際化慣例，失去的反應(yīng)時(shí)間不超過8分鐘，郊區(qū)的反應(yīng)時(shí)間不超過1530分鐘。急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）:急診醫(yī)學(xué)將院前急救，醫(yī)院急診室，重癥監(jiān)護(hù)病房三部分組成一個(gè)完整的體系。?？菩虸CU:

19、?？平ㄔO(shè)的衍生和發(fā)展，是英語?？平ㄔO(shè)醫(yī)院或者專業(yè)特色十分明顯的學(xué)科。收治某一專業(yè)分為內(nèi)的危重患者。綜合性ICU:跨學(xué)科，面向全院的監(jiān)護(hù)病房，其任務(wù)是收治多科為重患者，適應(yīng)絕大多數(shù)醫(yī)院。院內(nèi)獲得性感染：入院前無感染，入院后4872小時(shí)后發(fā)生的感染，常見獲得性肺炎，血源性感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科感染等等。生存鏈：早期由目擊者進(jìn)行CPR，早期進(jìn)行電擊除顫，早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持。黃金時(shí)間：發(fā)生傷病后的前四分鐘。心源性休克：狹義上是指心臟泵血功能衰竭引起的休克綜合癥，見于大面積急性心肌梗死等，廣義上是指各種原因所致的心臟泵功能極度衰減退，心室充盈或者射血障礙，導(dǎo)致心排血量銳減，多重要

20、臟器和周圍組織灌注不足而發(fā)生的一系列代謝與功能障礙綜合癥。精神源性休克：即神經(jīng)原性休克或者中樞循環(huán)衰竭，是指由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷，劇烈疼痛等，引起某些血管活性物質(zhì)如緩激肽，5羥色胺等釋放增加，或者腦損傷缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓損傷交感神經(jīng)傳出通路被阻斷，最終導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，大量血瘀滯于擴(kuò)張的血管中，有效循環(huán)血量突然減少而引起的休克。MODS（多器官功能障礙綜合征：是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害如嚴(yán)重疾病，外傷，手術(shù)，感染等之后，同時(shí)或者序貫性發(fā)生兩個(gè)或者以上急性器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。SIRS（全身性炎性反應(yīng)綜合征：當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過程。PE

21、EP（呼吸末正壓通氣：為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓氣體進(jìn)入肺部，在呼吸末起到開放時(shí)，祈禱壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。急性心力衰竭：是指由于急性心臟病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合癥，為常見循環(huán)系統(tǒng)急癥。高血壓急癥：是指原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓在其病變過程中，由于某些誘導(dǎo)因素導(dǎo)致血壓突然或者短時(shí)間內(nèi)升高，造成的心腦腎眼底等主要靶器官功能嚴(yán)重障礙的臨床急癥。高血壓腦病：急進(jìn)行或者嚴(yán)重的緩進(jìn)行高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動(dòng)脈硬化者，在其病程過程中因各種誘因?qū)е碌难獕和蝗换蛘叨虝r(shí)間內(nèi)明顯升高，突破腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，腦部小動(dòng)脈發(fā)生持久的痙攣，繼之?dāng)U張，導(dǎo)

22、致急性腦循環(huán)障礙，腦水腫和顱內(nèi)壓增高，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。惡性高血壓：為高血壓并的嚴(yán)重臨床類型，月1%5%的中重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時(shí)治療或者治療不當(dāng)有關(guān)，常伴有心腦腎等靶器官損害，而以腎臟損害更加突出，病情進(jìn)行性加重，故又稱為急進(jìn)型高血壓病。高血壓危象：高血壓病程中，由于各種誘因?qū)е卵h(huán)血液中兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)興奮性增加，外周血管阻力突然增加，血壓迅速升高，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，靶器官功能障礙及交感神經(jīng)興奮性增加表現(xiàn)。ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合癥：是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致冠脈血流量急劇減少而形成的臨床急性綜合癥。慢快綜合征：（心動(dòng)

23、過緩過速綜合癥）：多出現(xiàn)于疾病晚期，在原有竇性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上，發(fā)作快速性心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心煩顫動(dòng)等等。出現(xiàn)突發(fā)心悸，氣急，頭暈，暈厥等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致猝死。上消化道大出血：是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出10000ml或者循環(huán)血容量的20%，臨床主要變現(xiàn)為嘔血，和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍性循環(huán)衰竭。低血糖癥：是指多種病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合癥。糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，在應(yīng)激情況下誘發(fā)的酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，糖尿病治療不當(dāng)或者胰島素分泌異常而引起的低血

24、糖也屬于此類。甲狀腺危象（甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象：是指甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，不常見，但是病情嚴(yán)重，死亡率高。腎上腺危象：凡有原發(fā)性和繼發(fā)性，急性或者慢性的腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，在應(yīng)激狀態(tài)下不能相應(yīng)的增加皮質(zhì)醇的分泌引發(fā)的危急癥。主要表現(xiàn)為高熱，胃腸紊亂，休克和腦功能障礙。癲癇持續(xù)狀態(tài)（癲癇狀態(tài)：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)或者神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。氧合指數(shù)：即PaO2/FiO2，動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比，正常值為400500mmHg.。急性中毒：一定量的毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體，產(chǎn)生相應(yīng)的毒性損害，起病急病情重，甚至危及生命。慢性中毒：長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)接觸

25、小劑量毒物而引起的中毒，起病隱匿病程長(zhǎng)，已漏診與誤診。濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無水吸入，喉痙攣導(dǎo)致窒息。中暑：人體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫或者強(qiáng)烈輻射環(huán)境中，引起以機(jī)體溫度調(diào)節(jié)中暑功能障礙，汗腺功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂等對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)不全的表現(xiàn)為特點(diǎn)的一組疾病。糖尿病酮癥酸中毒（DKA:是糖尿病的常見急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科急診之一，是以高血糖高酮血癥，代謝性酸中毒為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥。由胰島素絕對(duì)和相對(duì)不足及胰島素拮抗激素增多，引起組織細(xì)胞利用葡萄糖障礙，導(dǎo)致代謝紊亂，脂肪分解加重，血清酮體積聚。腹痛的分類炎癥性腹痛、臟器穿孔性腹痛、梗

26、阻性腹痛、出血性腹痛、缺血性腹痛、損傷性腹痛、功能紊亂性或其他疾病所致腹痛。腦死亡的指標(biāo)對(duì)外界刺激無任何反應(yīng)；無反射活動(dòng)；無自主性活動(dòng)無自主呼吸；腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作；持續(xù)短暫；不被喚醒；意識(shí)改變；無目的性活動(dòng)；抽搐發(fā)作后狀態(tài)消化性潰瘍穿孔和闌尾炎穿孔的鑒別。前者起病急劇，開始即有腹膜炎的體征，甚至出現(xiàn)休克，多有潰瘍病史，如X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體即可確診；后者病情逐漸加重，即使闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎，上腹部肌緊張和壓痛仍較輕，絕大多數(shù)無氣腹征腹腔外臟器或全身性疾病引起的急性腹痛中，常見病因胸部疾?。喝鏏MI、大葉性肺炎、急性心包炎等；中毒及代謝性疾?。喝缏糟U中毒，糖尿病酮癥

27、酸中毒，低鈣血癥等；變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝绺剐瓦^敏性紫癜；膠原性疾病：如腹部臟器梗塞，血栓性脈管炎；其他：如急性溶血，腹型癲癇，帶狀皰疹，神經(jīng)官能癥等。呼吸困難病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難。分類吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難和潮式呼吸。治療原則是保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留、糾正酸堿失調(diào)、為基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間。腦震蕩是指頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能障礙，病理解剖無確定腦器質(zhì)性改變的一種輕型腦損傷。臨床表現(xiàn)：輕度意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，多在半小時(shí)內(nèi)，能迅速自行恢復(fù)，清醒后常嗜睡

28、；逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷經(jīng)過或傷前的情況；植物神經(jīng)功能紊亂：如頭痛頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、心悸等;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；腰穿腦脊液壓力及化驗(yàn)正常。腦出血和腦血栓的鑒別診斷疾病表現(xiàn)腦出血腦血栓形成常見病因高血壓腦病動(dòng)脈粥樣硬化年齡4060歲以上65歲以上起病急較慢誘因情緒激動(dòng)、用力時(shí)休息、睡眠時(shí)頭痛嘔吐多見無偏癱有有腦膜刺激征有無腦脊液壓力增咼正常CT即可出現(xiàn)高密度影2448小時(shí)出現(xiàn)低密度影血性腦脊液可有無高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在各種誘因作用下，血壓突然升高，SBP200mmHg和/或DBP140mmHg,或者血壓僅中度升高，但出現(xiàn)了一種或多種嚴(yán)重并發(fā)癥，若不迅速處理，會(huì)危及患者

29、生命。表現(xiàn)形式有：急性冠脈綜合征；急性左心衰竭；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性腦血管?。患毙阅I功能衰竭；子癇等。骨折的現(xiàn)場(chǎng)急救原則首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)及生命體征評(píng)估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥；包扎、止血；臨時(shí)妥善固定；迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。急性一氧化碳中毒的急救措施把病人置于空氣新鮮處，立即吸氧，危重病人給予高壓氧倉治療；靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機(jī)體代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；深昏迷者給予蘇醒藥，如納絡(luò)酮；防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；危重病例可予以換血或輸入新鮮血。急性中毒的治療原則立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物繼續(xù)接觸、迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物、如有可能，盡早使用特效解毒藥

30、、對(duì)癥支持治療現(xiàn)場(chǎng)急救方法維持呼吸系統(tǒng)功能：開放氣道、有效給氧；維持循環(huán)系統(tǒng)功能：合理補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物；維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：及早識(shí)別顱高壓與處理；急性中毒的毒物清除生命支持：呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為重；對(duì)癥處理；多發(fā)創(chuàng)傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn)；急救中的對(duì)癥處理如：止痙、止痛、止吐、止喘、止血等急性心梗與心絞痛胸痛心絞痛急性心梗誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食不明顯（疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀）部位胸骨中上段之后相冋，但部分患者疼痛可位于上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性程度較重時(shí)限短（2-15分，一般不超過30min）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)發(fā)作頻率頻繁不頻繁硝酸甘油穩(wěn)定型顯著緩解休息和含用硝

31、酸甘油片多不能緩解氣喘或肺水腫極少可有血壓升咼或無變化降低甚至發(fā)生休克聽診暫時(shí)性心尖部收縮期雜音三、四心音奔馬律第二心音逆分裂或交替脈心尖區(qū)第一心音減弱；三、四心音奔馬律心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致心律失常發(fā)生較心梗少可有各種心律失常，以室早最多見是導(dǎo)致早期（24h以內(nèi)急性心梗主要死因）心包摩擦音無有發(fā)熱無可有外周血白細(xì)胞正常升高血沉（ESR）正常升高血清心肌壞死標(biāo)志物正常升高心電圖變化無變化，或暫時(shí)性ST段改變特征性和動(dòng)態(tài)性改變不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的鑒別穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊冠脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，纖維

32、帽破裂，引起血小板聚集，血栓形成極易導(dǎo)致心肌梗死勞力負(fù)荷勞力負(fù)荷增加時(shí)可誘發(fā)心絞痛，一般停止活動(dòng)后癥狀即可消除勞力負(fù)何可誘發(fā)心絞痛勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解硝酸甘油92%患者有效往往不能緩解預(yù)后大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。有室性心律失常、合并有糖尿病者或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差，左冠狀動(dòng)脈主干病變最為嚴(yán)重預(yù)后差異大在臨床分為低危組、中危組和高危組閉合性氣胸與張力性氣胸與交通性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開放性氣胸胸膜裂口小呈單向活瓣作用大，持續(xù)開放空氣進(jìn)出不能自由進(jìn)出空氣只能進(jìn)不能出可自由進(jìn)出胸膜腔胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓持續(xù)升高、高壓接近0

33、抽氣表現(xiàn)抽氣后壓力降低壓力先下降后迅速增高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升治療肺壓縮量20%:觀察肺壓縮量20%:穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流立即穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流將開放性變?yōu)殚]合性自覺癥狀重：閉式引流室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速鑒別室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因通常無器質(zhì)性心臟?。?）各種器質(zhì)性心臟病者，冠心病最多見（2）偶見無器質(zhì)病變ECG癥狀（1）心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則（2）QRS正常（3）逆行P波（1）心室率100250次（2）可規(guī)則也可不規(guī)則（3）房室分離（4）心室奪獲波或室性融合波臨床表現(xiàn)（1）可突然發(fā)生、突然中止、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一（2）心悸、緊張、之力等氣促、低血壓、心絞

34、痛、暈厥甚至心衰治療刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作、腺苷、維拉帕米洋地、B受體阻滯劑、電復(fù)律、射頻（1）去除病因和誘因（2）無動(dòng)力學(xué)障礙患者首選利多卡因；有則首選電復(fù)律發(fā)熱的類型執(zhí)型八、特點(diǎn)臨床意義稽留熱體溫維持在3940C，達(dá)數(shù)天數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1C大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱也稱敗血癥熱型，體溫常39C，波動(dòng)幅度大24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2C,但都在正常水平之上敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性肺炎間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平無熱期可持續(xù)1數(shù)天，高熱期和無熱期反復(fù)交替瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱體溫逐漸上升至39C，數(shù)天后逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升

35、高，如此反復(fù)多次布氏桿菌熱回歸熱體溫驟升至39C，持續(xù)數(shù)天后降至正常，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎心肺腦復(fù)蘇：心肺腦復(fù)蘇術(shù)是搶救心跳驟停、呼吸驟停以及保護(hù)和恢復(fù)大腦功能的技術(shù)。徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）:1）判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)（Danger）2）判斷患者反應(yīng)（Response）3）呼救/報(bào)警（EMS系統(tǒng)）4）開放氣道（Airway）5）人工呼吸（Breath）6）人工循環(huán)（Circulation）A開放氣道和檢查呼吸：應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣

36、樣”呼吸。壓額抬頦法、托頜法1）看胸部起伏；2）聽出氣時(shí)呼吸音；3）感覺面頰氣體拂面感B人工呼吸：口對(duì)口/鼻呼吸連續(xù)吹2口氣緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒有效指征：胸廓有起伏即可通氣頻率：1220次/min有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)：810次/min,通氣時(shí)不中止按壓。C人工循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈有無搏動(dòng)（限醫(yī)務(wù)人員）心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用。按壓部位:兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。姿勢(shì)：中指食指沿肋弓向中間滑移，中指觸到劍突，另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。按壓與放松間隔相等。幅度及頻率：用力壓：幅度至少5cm，雙人按壓時(shí)，每2min或5個(gè)循環(huán)（3

37、0:2）換人一次，以避免勞累?？焖賶海褐辽?00次/分鐘（所有患者）,盡量不間斷。按壓/通氣比率：（不包括新生兒）非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）。醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2（無論單雙）；患者8歲，單人時(shí)：30：2、雙人時(shí)：15：2按壓有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸等。電除顫D電極板的安放：一個(gè)置于右鎖骨與胸骨夾角，一個(gè)置于左腋前線與第五前肋間隙水平線交叉處。兩個(gè)電極相距10cm以上。電量選擇：成人（三8歲）：?jiǎn)蜗虿ǎ阂恢笔褂?60J；直線雙向波：120J（首次）；方形雙向波：150200J（首次）兒童（18歲）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg。停止

38、心肺復(fù)蘇的指征：復(fù)蘇成功；較長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇而出現(xiàn)下列情形是終止CPR的指征：心肺復(fù)蘇已歷時(shí)30分鐘，而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者：（1）瞳孔放大或固定；（2）對(duì)光反射消失；（3）呼吸仍沒有恢復(fù)；（4）深反射活動(dòng)消失；（5）心電圖呈直線（確知循環(huán)及呼吸停止已超過15分鐘者，不進(jìn)行心肺復(fù)蘇。）多臟器功能障礙綜合征（MODS:是指一個(gè)正常人遭受某種或多種疾病發(fā)病后逐漸出現(xiàn)的兩個(gè)或者兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。急診處理：針對(duì)病因治療：祛除病因。針對(duì)內(nèi)毒素治療：清除或拮抗內(nèi)毒素。如：中藥、內(nèi)毒素單克隆抗體針對(duì)炎性介質(zhì)的治療：細(xì)菌-內(nèi)毒素-炎性介質(zhì)并治。如：?jiǎn)慰寺】贵w、受體拮抗劑、前列腺素

39、、其他炎性介質(zhì)抑制劑、凝血調(diào)節(jié)劑、中藥。糖皮質(zhì)激素：抑制免疫，減輕MODS過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，但應(yīng)注意并發(fā)癥的觀察處理。5）鈣離子拮抗劑：代表藥物：維拉帕米（異搏定）怡爾心、尼莫地平、654-2等。清除活性氧：別嘌吟醇、維生素E、C、阿拓莫蘭等。防治DIC:關(guān)鍵是抗凝治療。支持對(duì)癥治療：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。免疫治療：應(yīng)用免疫制劑阻斷或抑制炎性介質(zhì)的侵害?；蛑委煟?1）中醫(yī)中藥：中西醫(yī)結(jié)合治療。早期：清熱解毒，中期：活血化淤，恢復(fù)期：補(bǔ)中益氣。正常體溫36-37，低熱：37.1-38C,中等熱：38.1-39C,高熱39.1-41C,超高熱41C。發(fā)熱的處理原則：恢復(fù)體溫，保護(hù)腦細(xì)胞，明確病因，病因治療，預(yù)

40、防并發(fā)癥。臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持。物理降溫：溫水、酒精、冰袋、帽、床。藥物降溫：阿司匹林、柴胡、冬非合劑。病因治療：全身、局部。預(yù)防并發(fā)癥，做好各項(xiàng)護(hù)理。呼吸困難處理原則開放氣道，針對(duì)原發(fā)病治療。意識(shí)障礙：輕度：譫妄、朦朧、嗜睡中度：介于輕度和重度之間，即昏睡狀態(tài)重度：深昏迷，對(duì)外界刺激無任何反應(yīng)。處理原則：先保命，同時(shí)盡快明確病因，積極對(duì)癥支持治療，有效防治并發(fā)癥。咯血與嘔血咯血：喉以下的呼吸道出血，多伴咳嗽嘔血：上消化道的出血，多有嘔吐。嘔血和咯血都可以引起失血性休克或窒息，成為急性就診的重要原因。鑒別：鑒別項(xiàng)目區(qū)血咯血既往病史消化性潰瘍、肝硬化肺TB、支擴(kuò)、肺Ca前驅(qū)癥狀上腹不適、疼痛、惡心

41、喉癢、胸悶、咳嗽出血方式嘔出，可為噴射狀咯出血液性狀咖啡色、暗紅、棕黑鮮紅伴隨癥狀伴胃內(nèi)容物有痰液、泡沫狀酸堿反應(yīng)酸性堿性病情演變便血、解黑便數(shù)天痰中帶血數(shù)天咯血的急診處理：體位：側(cè)臥于患側(cè)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳迅速有效止血，防止窒息常用止血藥物：垂體后葉素（注意副作用和禁忌），止血敏，阿托品治療原發(fā)?。褐夤軘U(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，心血管病，血液病等。區(qū)血的急診處理：靜臥，禁食，吸氧，監(jiān)測(cè)病情補(bǔ)充血容量：代血漿，NS,輸血止血抑酸藥物：垂體后葉素，止血敏，奧美拉唑手術(shù)：雙氣囊三腔管留置術(shù)，胃鏡下止血術(shù)，開腹修補(bǔ)急性腹痛：常見病因：胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、腸梗阻、腸套疊、胃腸穿孔、尿結(jié)

42、石、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、宮外孕破裂、腹壁疾病、胸腔疾病、全身性疾病等。體格檢查：體格檢查時(shí)注意病人的一般情況（體位、神志、皮膚顏色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等）重點(diǎn)是腹部檢查：視診腹式呼吸、膨隆與否、對(duì)稱性、有無明顯包塊、手術(shù)瘢痕、損傷痕跡等。急診處理：詳細(xì)采集病史，必要的輔助檢查，盡快明確診斷，穩(wěn)定生命體征，病情明確以前不用解痙止痛藥物。婦產(chǎn)科出血：是指除月經(jīng)以外，各種原因引起的女性生殖系統(tǒng)各器官的出血。急診處理：A迅速查找病因，針對(duì)原發(fā)病積極治療。B請(qǐng)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生協(xié)助處理各種顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理（1）頭皮損傷;1）頭皮血腫的急診處理：在24hr內(nèi)冷敷，24hr后

43、熱敷；較大的血腫，需穿刺抽血，局部加壓包扎?；蛘咔虚_止血；預(yù)防感染，抗炎治療；糾正貧血；骨膜下血腫禁忌強(qiáng)力加壓包扎。2）頭皮裂傷的急診處理：傷口局部清創(chuàng)、縫合、包扎；抗破傷風(fēng)治療；抗炎治療。3）頭皮撕脫傷的急診處理：院前對(duì)創(chuàng)面清創(chuàng)，止血包扎；院內(nèi)（傷后6小時(shí)內(nèi)）頭皮瓣復(fù)位；傷后8小時(shí)以上，清創(chuàng)植皮；晚期植皮。（2）顱骨骨折：1）顱蓋骨折：院前處理：主要是創(chuàng)面止血包扎；一般治療：?jiǎn)渭兙€性骨折無需特別治療，其余骨折應(yīng)該嚴(yán)密觀察，警惕顱內(nèi)血腫；手術(shù)治療：嚴(yán)重的顱骨骨折，可以在有條件的急診科或神經(jīng)外科進(jìn)行。2）顱底骨折：特點(diǎn)：顱底與眼眶、鼻腔、中耳相連，所以典型表現(xiàn)為：“熊貓眼”、鼻衄、顱內(nèi)積氣、常伴

44、外耳道流血，“七竅流血”。急救處理：院前急救時(shí)重點(diǎn)做好呼吸道管理，嚴(yán)防誤吸。院內(nèi)急救做好抗炎、止血、頭頸部的固定。必要時(shí)緊急手術(shù)。（3）顱內(nèi)腦組織、血管損傷：1）閉合性顱腦損傷:A腦震蕩:a診斷依據(jù)：外傷史、傷后短暫昏迷、近事遺忘，但是神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性;b.急救處理：無需特殊處理，臥床休息，對(duì)癥治療。B腦挫裂傷:a臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙（昏迷時(shí)間長(zhǎng)短不等），生命體征異常，頭痛、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（偏癱、失語、感覺障礙），腦膜刺激征（頸項(xiàng)抵抗）。輔助檢查：主要依據(jù)頭部CT、MRI、X線、腰穿;b急救處理：重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，脫水、利尿、降顱壓，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦疝形成需要及時(shí)開顱手

45、術(shù)。C顱內(nèi)血腫:a院前急救處理：與腦挫裂傷相同;b.院內(nèi)處理：多種手術(shù)方法急救效果好。2）開放性顱腦損傷:A非火器性開放性顱腦損傷的急診處理：保持呼吸道通暢，積極抗休克同時(shí)注意止血，不輕易去除刺入顱內(nèi)的致傷物，注意保護(hù)膨出的腦組織（無壓力包扎）。盡早手術(shù)，術(shù)中注意清除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜，縫合頭皮創(chuàng)傷，變開放性污染傷為閉合傷。B火器性開放性顱腦損傷急診處理:首先將傷員救離現(xiàn)場(chǎng)，包扎傷口，保護(hù)膨出的腦組織，保持呼吸道通暢，迅速后送，抗生素使用應(yīng)盡早大量，切記抗破傷風(fēng)治療，剃頭發(fā)，清潔創(chuàng)口準(zhǔn)備手術(shù)。如果出現(xiàn)大批傷員，應(yīng)驗(yàn)傷分類、填寫傷票、記錄傷情。多發(fā)性肋骨骨折:有兩根或兩根以上的肋骨

46、骨折。連枷胸：序列性多根多處肋骨或肋軟骨骨折、骨骺分離形成局部活動(dòng)性肋骨瓣和胸壁軟化。胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理：1）多發(fā)性肋骨骨折和連枷胸:A診斷：明確的外傷史，胸痛和反常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷的胸壁與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)不一致），局部變形、腫脹、觸扣痛、骨擦音，結(jié)合X線、CT檢查，可以明確。B急救處理：包括止痛、穩(wěn)定胸壁等；給氧、保持呼吸道通暢；氣管插管、機(jī)械通氣；抗休克：疼痛性、失血性、縱隔擺動(dòng)心源性休克；止痛，處理合并癥2）氣胸（胸膜腔內(nèi)積氣）:（1）張力性氣胸（活瓣性氣胸：A主要表現(xiàn)：胸痛、胸緊閉感（氣緊）、嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、煩躁不安甚至休克;查體見患側(cè)叩診為高度鼓音，聽診呼吸

47、音消失。B急診處理:a緊急胸膜腔解壓：大孔徑穿刺針，穿刺點(diǎn)在鎖骨中線上第2、3肋間隙。進(jìn)一步采取胸腔閉式引流術(shù);b保持呼吸道通暢、給氧;c使用廣譜抗生素抗感染，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，定期復(fù)查X線胸片。（2）開放性氣胸（空氣自由進(jìn)出胸膜腔）：A診斷：受傷史，嚴(yán)重呼吸困難、恐慌、煩躁、紫紺、休克，查體見胸壁上創(chuàng)口有空氣進(jìn)出，不急于X線胸片檢查。B急救處理:a盡快封閉創(chuàng)口（在傷者深呼氣末時(shí)）;b胸膜腔解壓：胸腔閉式引流術(shù);c保持呼吸道通暢、給氧;d抗炎抗休克治療同時(shí)密切觀察病情和閉式引流情況，必要時(shí)X線檢查、開胸手術(shù)。3）創(chuàng)傷性血胸（胸膜腔積血）急救處理：（1）補(bǔ)充血容量、抗休克；（2）胸腔積血較多

48、時(shí)：胸穿，開胸手術(shù);（3）保持呼吸道通暢給氧，必要時(shí)插管;（4）密切觀察病情變化，適時(shí)開胸手術(shù)。4）胸腹聯(lián)合傷急救處理（1）積極抗休克：主要針對(duì)失血性休克（2）胸腔閉式引流（3）胃腸減壓（4）手術(shù)治療：在積極抗休克的同時(shí)，胸外科+普外科手術(shù)。5）心臟和大血管創(chuàng)傷急救要點(diǎn)：建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢給氧，盡快明確診斷，適時(shí)手術(shù)。腹部創(chuàng)傷：1）臨床表現(xiàn)：腹痛、休克（出血性休克和后期的感染性休克）、惡心、嘔吐、腹脹、便血尿血、左右肩部放射痛、右側(cè)大腿放射痛、睪丸痛。2）診斷：依據(jù)明確的外傷史，體檢，以及X線、CT掃描、B超、腹腔鏡檢查，結(jié)合各臟器損傷的特點(diǎn)。3）急救處理原則：如果合并開

49、放性氣胸、顱內(nèi)血腫或其它部位明顯大出血危及生命時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先處理；如果呼吸道受壓、異物阻塞或喉、氣管骨折的，應(yīng)該優(yōu)先處理，以保持呼吸道通暢，維持生命體征。脊髓損傷：1）急救處理（1）重點(diǎn)是正確、及時(shí)、有效的現(xiàn)場(chǎng)急救，包括迅速準(zhǔn)確的查體（重點(diǎn)是呼吸、循環(huán)、損傷部位），正確的搬運(yùn)方法，避免受傷脊柱的彎曲、扭轉(zhuǎn)和受傷的脊髓受到擠壓、牽拉而加重?fù)p傷，頸部的頸托固定或?qū)Ｈ穗p臂固定頭頸部，確保呼吸道和靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征（2）院內(nèi)急救處理：a檢查和建立呼吸通道、靜脈通道；b脊柱制動(dòng)盡量避免不必要的搬動(dòng)；c記錄運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分和全面查體結(jié)果；d留置尿管、胃管；e早期使用激素；f脊柱X線、CT、MRI,進(jìn)一步

50、明確；g?？浦委煛?chuàng)傷：（各種物理、化學(xué)、生物等因素）機(jī)械性致傷因素直接或間接作用于機(jī)體，導(dǎo)致組織器官局部損傷或破壞甚至發(fā)生機(jī)體的生理病理變化、功能障礙。復(fù)合傷（combinedinjury:是由2種或2種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害，如熱壓傷、燒沖傷等。多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。臨床特點(diǎn)a損傷機(jī)制復(fù)雜；b變化快（加重效應(yīng)）；c生理紊亂嚴(yán)重；d診斷困難，易漏診、誤診；e處理順序與原則的矛盾；f容易發(fā)生并發(fā)癥。多發(fā)傷和復(fù)合傷急救處理：1）現(xiàn)場(chǎng)急救：先搶救，

51、后治療，關(guān)鍵是生命支持（呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、抗休克）、止血包扎、骨折固定、安全轉(zhuǎn)運(yùn);2）進(jìn)一步處理：針對(duì)具體傷情緊急手術(shù)或擇期手術(shù);3）抗感染、對(duì)癥、支持治療。開放性創(chuàng)傷：皮膚破損及下層組織也受到損傷（割傷、撕裂傷或挫裂傷、刺傷、貫通傷、擦傷）。閉合性創(chuàng)傷：皮膚外表完整，而內(nèi)部組織受到傷害（挫傷、腦震蕩、氣胸）。創(chuàng)傷的一般救治程序：1）強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救，注意生命安全（心跳驟停、窒息、大出血、氣胸等）2）初步檢查順序是ABCDE【A氣道，B呼吸，C循環(huán)，D神經(jīng)功能障礙（與心肺復(fù)蘇不同），E顯露】。常見創(chuàng)傷的處理措施：1）輕微出血的處理：A傷口局部的清創(chuàng)、包扎；B條件容許時(shí)，抗炎、抗破傷風(fēng)治療。2

52、）嚴(yán)重出血的處理：立刻設(shè)法止血，抬高傷肢，保護(hù)斷肢（干凈紗布，膠袋，冰塊4C）。3）止血方法：直接加壓抬高傷肢止血點(diǎn)間接加壓強(qiáng)曲傷肢冷敷止血帶止血。創(chuàng)傷基本操作技術(shù)：1）創(chuàng)傷急救的原則：先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠(yuǎn)；先止血后包扎，再固定后搬運(yùn)2）止血的方法:A加壓包扎止血法,B指壓止血法：壓住出血處的動(dòng)脈血管近心臟端。C止血帶止血法：注意松緊適度，1小時(shí)松開一次，觀察遠(yuǎn)端出血情況，避免組織缺血壞死。3）包扎的方法：使用三角巾或繃帶.4）骨折的固定：A目的：是使傷處不活動(dòng)，防止在運(yùn)送過程中斷骨刺傷血管、神經(jīng)，以免額外損傷，減輕病人痛苦。B材料：夾板、敷料、三角巾、繃帶.C方法：a前臂骨

53、折：兩夾板放在掌側(cè)和背側(cè),b上臂骨折：一夾板放在傷臂外側(cè),c小腿骨折：夾板置于小腿外側(cè)，夾板長(zhǎng)度過膝、踝關(guān)節(jié),d大腿骨折：夾板置于傷肢外側(cè)，夾板長(zhǎng)度從腋下至足跟,e鎖骨骨折：“8字形固定,f脊柱骨折：重點(diǎn)是防止脊柱彎曲和扭轉(zhuǎn)，不得用軟擔(dān)架和徒手搬運(yùn)。木板、床板、鏟式擔(dān)架。5）搬運(yùn)：無論徒手搬運(yùn)還是擔(dān)架搬運(yùn)，注意動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、迅速，避免病人二次受傷，邊搬運(yùn)邊觀察病情。中毒（poisoning）:指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。分類：急性中毒、慢性中毒兩大類，由接觸毒物的量和時(shí)間決定急性中毒：是指毒物的毒性較劇或大量地、在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙，迅速引

54、起癥狀甚至危及生命。慢性中毒：指小量毒物逐漸進(jìn)入人體在人體內(nèi)蓄積到一定程度方出現(xiàn)中毒癥狀。毒物的急性毒性可按LD50（半數(shù)致死量）或LC50（半數(shù)致死濃度）來分級(jí)。一般可按LD50將毒物分為劇毒、高毒、中毒、低毒、微毒等五級(jí)。毒物的吸收途徑：呼吸道：毒物的主要形態(tài)是粉塵、煙霧、蒸氣、氣體。毒物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。消化道：主要是生活中中毒吸收，吸收部位在胃與腸道，以小腸為主。胃內(nèi)PH值，胃腸蠕動(dòng)及胃腸道內(nèi)容物對(duì)吸收有影響。皮膚粘膜或傷口:主要是脂溶性毒物如苯胺、汞、有機(jī)磷農(nóng)藥，部位有頭皮、腋窩、腹股溝、四肢內(nèi)側(cè)。急救處理：搶救原則和具體措施（1）阻止毒物繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，立即中止接觸毒

55、物：吸入中毒：迅速將患者搬離中毒場(chǎng)所至空氣新鮮處，維持呼吸道暢通；經(jīng)皮膚中毒：立即將患者移離中毒場(chǎng)所，脫去污染衣服，清洗皮膚；經(jīng)口中毒：洗胃（4-6小時(shí)內(nèi)洗胃最有效）、催吐、導(dǎo)瀉或活性碳吸附。腐蝕性毒物中毒時(shí)為保護(hù)胃粘膜，可服牛奶、生蛋白、氫氧化鋁液等，一般不宜洗胃；局部灼傷：腐蝕性毒物如酸、堿等沾染皮膚及眼內(nèi)，應(yīng)立即用大量清水沖洗，至少5分鐘（2）已進(jìn)入體內(nèi)的毒物，應(yīng)盡快促進(jìn)其排出：、絡(luò)合劑如毒物為金屬或類金屬，一般應(yīng)及早使用相應(yīng)有效的絡(luò)合劑；、腹膜透析和血液透析（3）消除或減低毒物的毒性作用、防止再吸收用藥使之成為不溶解物質(zhì)、中和毒物或其分解產(chǎn)物、采用特效的解毒劑：a阿托品：有機(jī)磷中毒、藥

56、物中毒。B膽堿酯酶復(fù)能劑：有機(jī)磷中毒。c二巰丙醇、二巰丙磺鈉：金屬中毒。d硫代硫酸鈉：氰化物中毒。e鈉洛酮：阿片類藥物中毒、酒精中毒、其他對(duì)癥、支持療法（4）針對(duì)毒物的作用，采取相應(yīng)措施。中毒的治療一般處理：邊實(shí)施救治，邊采集病史，留取含有毒物或者采血送檢查給患者取恰當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口咽鼻腔內(nèi)分泌物，給氧及時(shí)向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化消除未吸收的毒物：口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），導(dǎo)瀉，灌腸皮膚黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度無的容積徹底洗滌接觸毒物部位，持續(xù)沖洗至少15分鐘以上吸入中毒：立即移離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧注射中毒：止血帶護(hù)著布條扎緊注射部位上端，注

57、射部位放射狀注射1%腎上腺素排出吸收的毒物：利尿吸氧改變尿液酸堿度血透，血漿置換等應(yīng)用特效解毒劑：a氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷；阿托品一有機(jī)磷農(nóng)藥b氟馬西尼一苯二氮卓類c納洛酮一阿片類腐蝕性毒物的中毒處理：強(qiáng)酸中毒時(shí)服MgO乳劑300ml強(qiáng)堿中毒時(shí)服橘汁300ml嚴(yán)禁洗胃、導(dǎo)瀉、催吐、灌腸口服牛奶或豆?jié){100200ml，方面稀釋一方面保護(hù)胃粘膜。一氧化碳（CO）中毒急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)：1、輕度中毒表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、顳部壓迫和搏動(dòng)感，并可有惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。2、中度中毒除上述癥狀外，初期尚有多汗、煩躁、步態(tài)不穩(wěn)和皮膚粘膜櫻桃紅色，出現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)。3、重

58、度中毒除具有輕、中度中毒全部或部分癥狀外，患者可迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，昏迷可持續(xù)十幾個(gè)小時(shí)，甚至幾天，可出現(xiàn)陣發(fā)性和強(qiáng)直性痙攣，一般伴有心肌損害（脈搏細(xì)弱）、肺炎、肺水腫（血氧飽和度降低）及水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，有時(shí)可迅速引起死亡。急救處理立即移至新鮮空氣處，保持呼吸道通暢，保暖，積極糾正腦缺氧，立即給予氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止，立即CPR，盡快護(hù)送到醫(yī)院，高壓氧治療，輸血換血。高壓氧治療；防治腦水腫：20甘露醇或50%葡萄糖靜注，同時(shí)使用利尿劑、激素；其他治療：恢復(fù)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)、解除腦血管痙攣。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)早期呈興奮狀態(tài)，嚴(yán)重者進(jìn)入嗜睡甚至淺昏迷，并發(fā)癥有：窒息、中毒性肺水腫

59、、腦血管意外、急性胰腺炎、急性腎衰。急救處理1.輕癥的處理：飲濃茶、咖啡、綠豆湯等；2.洗胃：不容易得到患者配合；3.促醒：納洛酮（阿片受體拮抗劑）；4.加速乙醇排出：高滲糖、胰島素、利尿劑、血透、激素以及對(duì)癥支持。急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒急救處理：1.洗胃、催吐：用1：5000高錳酸鉀溶液或清水，直至洗出液清亮。2.利尿：速尿；3.特效解毒劑：氟馬西尼（安易醒）4.昏迷病人：保持呼吸道通暢、給氧；維持靜脈通道：補(bǔ)液脫水、糾酸補(bǔ)鉀；心電監(jiān)護(hù)，糾正心律失常、肺、腦水腫；保腦措施：納洛酮、胞二磷膽堿、能量；深昏迷：美解眠可以興奮中樞，催醒；及早用活性炭血液灌流、血透；治療并發(fā)癥，積極對(duì)癥支持治療；加強(qiáng)

60、護(hù)理。狂犬?。翰豢p合不包扎傷口急救技術(shù)搶救異物窒息的海姆立克（Heimlich）手法主要適用于：咽喉部異物引起呼吸阻塞。病因：飲食不慎或吞咽失誤，飲酒，意識(shí)障礙，自殺或精神失常臨床表現(xiàn)：?jiǎn)芸取I吐、呼吸急促、紫紺，心跳驟停。診斷：結(jié)合病史、體格檢查不難作出診斷鑒別診斷：咯血窒息、阿斯綜合癥、肺水腫、肺梗死。操作方法：通過手拳沖擊腹部，迫使肺內(nèi)空氣排出，異物上移（包括站立腹部沖擊法、臥位腹部沖擊法、嬰幼兒）氣管切開術(shù)：切開頸段氣管，放入金屬氣管導(dǎo)管，解除呼吸困難，保持氣道通暢。適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物潴留、預(yù)防性氣管切開、清除氣管異物、頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷、人工輔助