兒童支氣管哮喘防治指引版

1、關(guān)于兒童支氣管哮喘防治指南版第一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慨 述 支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童支氣管哮喘的定義第三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘的定義可變的呼氣氣流受限氣道慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥

2、和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。第四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對(duì)于哮喘的定義指南對(duì)于支氣管哮喘的定義略有差異，但均定義為慢性炎癥2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對(duì)于哮喘的定義 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來(lái)確診，這些癥狀可隨時(shí)間變化，且強(qiáng)度也有所不同，可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限.支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)

3、胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病.第五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童支氣管哮喘的診斷第六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。第七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一 、兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常

4、有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。第八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一 、兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 3哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可

5、明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(沉默肺)，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。第九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、 6歲兒童喘息的特點(diǎn) 喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法。 1按癥狀表現(xiàn)形式分為： (1)發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸

6、道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。(2)多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí))。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。 第十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、 6歲兒童喘息的特點(diǎn) 2按病程演變趨勢(shì)分為： (1)早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息

7、癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。早期一過(guò)性喘息 第十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀

8、的其他疾病。 1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。 符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。 第十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 5臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ?/p>

9、量氣霧劑200400 g)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13%。 符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。 第十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、哮喘診斷注意點(diǎn) 1我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30%。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢

10、查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度。第十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、哮喘診斷注意點(diǎn) 24周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13%；6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上第14項(xiàng)為診斷基本條件。第十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 (一)肺通氣功能檢測(cè) 肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手

11、段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV1(正常80%預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC(正常80%)等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率13%均有助于確診。第十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估

12、的相關(guān)檢查 (二)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏(3歲)是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。第二十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)

13、評(píng)估的相關(guān)檢查 (三)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)： 學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。2FeNO檢測(cè)： FeNO水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過(guò)敏性疾病人群(如過(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升

14、高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO50 ppb提示吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和FeNO等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。第二十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 (四)胸部影像

15、學(xué)檢查 哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結(jié)核)以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。(五)支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺)等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。第二十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、哮喘診斷和病情監(jiān)

16、測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 (六)哮喘臨床評(píng)估工具 此類評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試(Asthma Control Test，ACT)、兒童哮喘控制測(cè)試(Childhood Asthma Control Test，CACT，適用于411歲兒童)、哮喘控制問(wèn)卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估。第二十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)

17、作于2022年6月兒童支氣管哮喘的分期與分級(jí)第二十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、哮喘分期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重。急性發(fā)作期 是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。慢性持續(xù)期 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。臨床緩解期第二十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、哮喘分級(jí) 哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。 (一)哮喘控制水平的分級(jí) 哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀

18、控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1、表2)。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí))、治療后36個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因

19、素。另外，頻繁使用短效2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑200吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第二十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、哮喘分級(jí) (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘

20、：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。 (三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，6歲見(jiàn)表3，6歲見(jiàn)表4。第二十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

21、22年6月難治性哮喘第三十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性哮喘 難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。 難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)

22、于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估。第三十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童支氣管哮喘的治療第三十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡第三十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括： (1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀

23、加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。第三十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、防治原則 強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè)的管理循環(huán)，直至停藥觀察(圖1)。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。第三十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、長(zhǎng)期治療方案 根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。 長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第

24、2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每13個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。第三十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 圖1 兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受

25、體拮抗劑第三十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、長(zhǎng)期治療方案 根據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(6歲參考表1，6歲參考表2)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每13個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)(越級(jí))治療，直至達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用

26、藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。第四十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、長(zhǎng)期治療方案 在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)

27、用。第四十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (一)6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2) ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑；LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于6歲兒童 兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為 控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的 優(yōu)選升級(jí)方案。第四十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

28、1 、 5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2008版 必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只 能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。第四十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (二)6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖3) ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑第四十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2008版第四十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、長(zhǎng)期治療方案 對(duì)于6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，

29、最有效的治療藥物是ICS，對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于6歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療，除了長(zhǎng)期使用ICS和(或)LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABA。第四十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量

30、，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。第四十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床緩解期的處理 4控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用L

31、ABA。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的0.94。2吸入速效2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)(氧氣流量68 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重20 kg，每次2.5 mg；體重20 kg，每次5 mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每14小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴(20kg，異丙托溴銨每次500 g，

32、加入2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入2受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。第六十張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、急性發(fā)作期治療 5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540 mg/(kgd)(2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用13 d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。第六十一張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、急性發(fā)作期治療 6茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性

33、和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量46 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注2030 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 mg/(kgh)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每68小時(shí)緩慢靜脈滴注46 mg/kg。第六十二張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、急性發(fā)作期治療 7經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治

34、療前禁用鎮(zhèn)靜劑。第六十三張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘管理與防治教育第六十四張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、哮喘管理 目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)， 減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。(一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系 以醫(yī)院?？崎T(mén)診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通。第六十五張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、哮喘管理 (二)確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸 許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為觸

35、發(fā)因素，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。第六十六張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、哮喘管理 (三)建立哮喘?？撇v 建立哮喘患兒檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期(13個(gè)月)隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。第六十七張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、哮喘管理 (四)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘 哮喘管理中通過(guò)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來(lái)達(dá)到

36、并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過(guò)醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到此目標(biāo)。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案，治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制及藥物的副作用這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，直至停藥觀察。第六十八張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、哮喘管理 哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺通氣功能測(cè)定，盡可能在哮喘診斷、長(zhǎng)期控制治療前、治療后13個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定。每天進(jìn)行簡(jiǎn)易PEF測(cè)定，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評(píng)估，但是PEF測(cè)定的臨床價(jià)值并不完全等同于肺通氣功能。一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如兒童哮喘CACT和ACQ等具有臨床實(shí)用價(jià)值，可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自我評(píng)估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問(wèn)卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀指標(biāo)，有利于哮喘長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，盡可能采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。第六十九張，PPT共七十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、哮喘防治教育