腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中臨床應(yīng)用

1、腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中臨床應(yīng)用腹腔鏡下結(jié)、直腸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。右半結(jié)腸、左半結(jié)腸以及全結(jié)腸的病變，包括直腸懸吊、直腸癌切除、游離盲腸固定、結(jié)腸憩室切除、腸粘連松解等手術(shù)均可以應(yīng)用此術(shù)式。適應(yīng)證良性的結(jié)、直腸腫瘤，包括巨大腺瘤、黏膜下腫瘤、多發(fā)性絨毛狀腺瘤、家族性多發(fā)息肉、炎性息肉、增生性息肉、類癌等。炎癥性腸疾患：憩室及其所致的并發(fā)癥如出血、狹窄、局限性炎癥等，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎，缺血性腸炎等。適應(yīng)證惡性結(jié)、直腸腫瘤：早期大腸癌、進(jìn)展期大腸癌以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。其他疾患：結(jié)腸的腸腔狹窄、盲腸或乙狀結(jié)腸的慢性扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸無力癥等。術(shù)前準(zhǔn)備腹腔鏡下結(jié)、直腸手術(shù)的術(shù)

2、前準(zhǔn)備與常規(guī)開腹手術(shù)一樣。腸道準(zhǔn)備是必須的，而且更為重要，因?yàn)槟c道不清潔，術(shù)中很容易污染腹腔。其他如：一般準(zhǔn)備、全身準(zhǔn)備、抗生素的應(yīng)用以及術(shù)前經(jīng)B超、CT、結(jié)腸鏡檢查了解和確定病變部位及性質(zhì)也是不可缺少的，大致與開腹手術(shù)相同。直腸癌根治術(shù)腹壁穿刺部位直腸系膜和相關(guān)解剖直腸系膜：直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管淋巴脂肪組織 全直腸系膜切除，簡稱TME手術(shù)。系直腸系膜的切除，并對保留自主神經(jīng)提供了可能，對術(shù)后膀胱功能與性功能障礙的發(fā)生明顯減少。1982年由英國學(xué)者Heald在對6例直腸癌術(shù)后的標(biāo)本進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)離腫瘤的直腸系膜內(nèi)找到癌細(xì)胞巢，最遠(yuǎn)可達(dá)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)45cm處直腸系膜內(nèi)，證實(shí)

3、了直腸系膜是直腸癌區(qū)域性病變的倉庫。TME即是沿盆筋膜之間的間隙分離，行TME可明顯減少出血并節(jié)約手術(shù)時間，因此理解盆筋膜的解剖非常重要。 盆筋膜分為壁層和臟層，臟層筋膜被覆盆腔臟器，壁層筋膜覆蓋骨盆盆壁。緊貼在骶骨骨膜表面的壁層筋膜稱骶前筋膜，與盆膈（提肛?。┥辖钅は噙B（附圖3）。腹膜返折以下包覆直腸及其系膜前后的二層臟層筋膜，在直腸前外側(cè)向二側(cè)移行，與壁層筋膜相連續(xù)，此連續(xù)段稱直腸側(cè)韌帶，其中有直腸下動靜脈通過（附圖4）。包裹直腸系膜后方的臟層筋膜與骶前筋膜間亦存在一個潛在的間隙，謂之骶前間隙或直腸后間隙，其上與腹膜后間隙相連。覆蓋男性膀胱、前列腺、精囊、輸精管壺腹的臟層筋膜或覆蓋女性子宮

4、、陰道后壁的臟層筋膜與覆蓋直腸前壁的臟層筋膜統(tǒng)稱Denovillier筋膜，此前后二層Denovillier筋膜之間的潛在性間隙稱為直腸前間隙。 行TME分離的技巧是（1）保持分離的間隙有一定的張力，在無張力情況下，直腸前間隙或直腸后間隙很小，手術(shù)時設(shè)法將直腸前間隙或直腸后間隙變大。分離直腸骶曲部位的直腸后間隙時，術(shù)者可左手掌心向前將直腸向前推開，可使直腸骶曲部位的直腸后間隙變大；分離直腸會陰曲部位的直腸后間隙時，左手將乙狀結(jié)腸向上向前拉緊，此時直腸會陰曲部位的直腸后間隙變大。分量直腸直腸前間隙時，讓助手用拉鉤將膀胱或子宮拉向前方。（2）銳性分離，可用電刀或剪刀。分離的層次應(yīng)在直腸前間隙或直腸

5、后間隙的中間，靠前或靠后都易出血。（3）分段進(jìn)行。因直腸有骶曲和會陰曲兩個彎曲，希望分離直腸后間隙一直到盆底是很難的，分離直腸前間隙一直到盆底亦很難。作者體會，先分離直腸骶曲部位的直腸后間隙；再分離直腸骶曲部位的直腸前間隙，使兩側(cè)側(cè)韌帶上1/2部位呈現(xiàn)后用電刀離斷 。兩側(cè)側(cè)韌帶上1/2部位離斷后，方可繼續(xù)分離直腸會陰曲部位的直腸后、前間隙至提肛肌平面的最低處，并用電刀離斷側(cè)韌帶的其余部分。腸系膜下動靜脈 TME要求于根部離斷腸系膜下動靜脈。腸系膜下動脈在十二指腸水平部的下緣、腹主動脈分叉上方約4cm處，從腹主動脈略偏左側(cè)發(fā)出約3cm后分出左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈。左結(jié)腸動脈發(fā)出升降

6、兩支供應(yīng)左半結(jié)腸。乙狀結(jié)腸動脈一般為1-4支，行于乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)，供應(yīng)乙狀結(jié)腸。直腸上動脈為腸系膜下動脈的延續(xù)，行于乙狀結(jié)腸系膜的根部、骶前神經(jīng)的上方，穿入直腸系膜。直腸上靜脈、乙狀結(jié)腸靜脈各支及左結(jié)腸靜脈與其相應(yīng)的動脈伴行，匯入腸系膜下靜脈。腸系膜下靜脈在腸系膜下動脈的左外側(cè)向上行，在十二指腸空腸凹的外側(cè)行至胰腺后方匯入脾靜脈。 若要分離腸系膜下動靜脈，可先游離乙狀結(jié)腸系膜至根部，在直腸上動脈與骶前神經(jīng)之間貫通，并向上分離起乙狀結(jié)腸系膜根部至腹主動脈分叉上方約3cm。然后在十二指腸水平部的下方用組織剪橫行剪開腹后壁表面的腹膜，并轉(zhuǎn)向下方與乙狀結(jié)腸系膜根部的游離緣匯合，大拇指與其余四指分別置于

7、乙狀結(jié)腸系膜的上下方并將其握住向下作適當(dāng)?shù)臓坷?。用組織剪撕拉法分離可清晰地顯露由腹主動脈左側(cè)發(fā)出的腸系膜下動脈，繼續(xù)用撕拉法向左側(cè)分離可清晰地顯露腸系膜下靜脈，分別予以鉗夾、切斷、結(jié)扎。4 TME手術(shù)相關(guān)的植物神經(jīng)6 腹主動脈前面（在腸系膜上、下動脈之間，腹膜下筋膜前面）的植物神經(jīng)叢稱腹主動脈叢。腹主動脈叢發(fā)出分支伴隨腸系膜下動脈的神經(jīng)叢稱腸系膜下叢，腸系膜下叢分布至左半結(jié)腸。 腹主動脈叢越過腸系膜下動脈至腹主動脈分叉下方約5cm（骶胛下約2.5cm）稱上腹下叢，因上腹下叢呈索狀，又稱骶前神經(jīng)。上腹下叢于腹主動脈分叉下方5cm（骶胛下2.5cm）分為左、右腹下神經(jīng)，左右腹下神經(jīng)緊貼直腸固有鞘膜

8、之外側(cè)（行程途中有細(xì)小分支進(jìn)入直腸，若保留腹下神經(jīng)應(yīng)切斷這些細(xì)小分支）分別進(jìn)入左右下腹下叢（附圖5）， 左右下腹下叢因位于盆腔又稱盆叢，手術(shù)時不易看到，可以將下腹下叢看作是一個靠近盆壁、中心位于直腸側(cè)韌帶處的邊長為2.0cm的四邊形板狀組織。 手術(shù)時若上腹下叢或兩側(cè)腹下神經(jīng)均受損，不能射精，若一側(cè)腹下神經(jīng)受損，尚能射精。離斷側(cè)韌帶時不應(yīng)過于靠近盆壁，否則會損傷下腹下叢而致勃起及排尿障礙。 保留植物神經(jīng)的直腸癌 切除術(shù)即是保留部分或全部支配排尿功能或性功能的上述神經(jīng)。輸尿管5 輸尿管自腎門后方發(fā)出后，沿腰大肌前面下降。在小骨盆入口處，右側(cè)輸尿管越過髂外動脈起始部的前方，左側(cè)輸尿管越過左髂總動脈末

9、端的前方。輸尿管入盆腔后先沿盆壁向下略向后，繼而向下并轉(zhuǎn)向前內(nèi)（女性輸尿管在子宮頸外側(cè)、于子宮動靜脈的下方穿過，男性越過精囊腺的外上角。）至膀胱底外上角（膀胱尖朝向前方，膀胱底朝向后方，膀胱底外上角距腹膜返折約1.5cm，兩膀胱底外上角的距離大約6cm）。在膀胱底外上角處，輸尿管向內(nèi)下斜穿入膀胱壁（附圖6）。 可設(shè)想腸系膜下動靜脈及其分支、生殖血管（卵巢動靜脈或精索動靜脈）、輸尿管處于三個層次，生殖血管居中，前后者分別居于其上下層次。直腸癌手術(shù)時游離乙狀結(jié)腸，應(yīng)讓助手提起乙狀結(jié)腸并拉向右側(cè)，應(yīng)于乙狀結(jié)腸系膜左外側(cè)與左髂凹后腹膜粘連的先天融合處開始分離，在此處用稍用電刀銳性分離即可見到生殖血管，然后于生殖血管的淺面分離用電刀乙狀結(jié)腸系膜至根部，并沿此間隙向下分離至骶前間隙，一般不會損傷輸尿管。結(jié)論我們認(rèn)為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與其它微創(chuàng)手術(shù)一樣，同樣具有創(chuàng)傷小、干擾少、手術(shù)視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，隨著手術(shù)技